Asosiasi antara Oral Gizi Suplemen dan Hasil Klinis antara

Pasien dengan ESRD

Ringkasan Latar belakang dan tujuan suplementasi gizi Oral (ONS) diberikan kepada pasien ESRD dengan hipoalbuminemia
sebagai bagian dari Rencana Kesehatan Fresenius Medis Care (FMCHP) manajemen penyakit. Studi ini mengevaluasi hubungan
antara Program ONS FMCHP dan hasil klinis.
Desain, pengaturan, peserta, & pengukuran Analisis yang termasuk pasien FMCHP dengan indikasi ONS (n = 470) didefinisikan
sebagai 2 bulan berarti albumin, 3,8 g / dl sampai mencapai 3 bulan berarti $ 3,8 g / dl dari tanggal 1 Februari, 2006 sampai
Desember 31, 2008. Pasien tidak menerima ONS jika dianggap tidak pantas atau menolak. Pasien pada ONS dibandingkan
dengan pasien yang tidak, meskipun memenuhi indikasi ONS. Pasien dengan ONS indikasi terlepas dari penggunaan
dibandingkan dengan pasien Medicare dengan kadar serum albumin yang sama dari Pusat 2007 untuk Medicare dan Medicaid
Services Proyek Pengukuran Kinerja Klinis (CPM). Model Cox dihitung disesuaikan rawat inap dan kematian risiko pada 1
tahun.
Hasil Di antara pasien dengan indikasi untuk ONS, 276 menerima suplemen dan 194 tidak. ONS penggunaan dikaitkan dengan
serum albumin 0,058 g / dl lebih tinggi secara keseluruhan (P = 0,02); Perbedaan ini mengalami penurunan sebesar 0,001 g / dl
setiap bulan (P = 0,05) sehingga perbedaan itu 0,052 g / dl (P = 0,04) di bulan 6 dan perbedaan itu tidak lagi signifikan dalam
bulan 12. Dalam analisis berdasarkan penggunaan ONS, pasien ONS memiliki rawat inap lebih rendah pada 1 tahun (68,4%; P,
0,01) dibandingkan pasien tanpa ONS (88,7%), tetapi tidak ada penurunan yang signifikan dalam risiko kematian (P = 0,29).
Dalam analisis berdasarkan indikasi ONS, pasien dengan indikasi memiliki angka kematian lebih rendah pada 1 tahun (16,2%)
dibandingkan dengan pasien CPM (23,4%; P, 0,01).
Kesimpulan Temuan ini menunjukkan bahwa ONS penggunaan dikaitkan dengan tingkat rawat inap secara signifikan lebih
rendah tetapi tidak berpengaruh signifikan pada kematian dalam pengaturan manajemen penyakit.
Clin J Am Soc Nephrol 8: ccc-ccc, 2013. doi: 10,2215 / CJN.13091211
Pendahuluan Beberapa laporan telah menekankan status gizi sebagai prediktor morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan
ESRD (1-4). Pasien hemodialisis berada pada peningkatan risiko pemborosan energi protein penyakit ginjal karena beberapa
alasan (3), termasuk energi yang buruk dan asupan protein, adanya peradangan yang sedang berlangsung terkait dengan beberapa
penyakit penyerta dan jenis akses vaskular, derangements abolic bertemu-, dan hemodialisis spesifik fac - tor seperti
bioincompatibility dan asam amino kerugian yang dapat menyebabkan keadaan katabolik persisten (1). Seperti ditunjukkan
dalam Dialisis Hasil dan Praktek Pola Studi (DOPPS) dan lain-lain, tingkat serum albumin, 3,5 g / dl dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas (5). Risiko meskipun hasil buruk yang terkait dengan kekurangan energi protein penyakit ginjal, telah ada
rel- atively perubahan terbatas dalam pengelolaan gizi pasien ESRD selama dekade terakhir. Memang, seperti yang di- dicated di
Ginjal Ginjal Yayasan Nasional Hasil Penyakit Kualitas Initiative (KDOQI) pedoman klinis, ada kebutuhan mendesak untuk
studi yang evaluate jika intervensi gizi dapat meningkatkan penilaian status gizi dan jika ini meningkatkan hasil (3). Kami evalu-
efek suplementasi gizi oral (ONS) dalam Manajemen Penyakit ESRD peragaan dari Centers for Medicare dan Medicaid
keburukan Ser- (CMS), di mana Medicare Rencana Keuntungan dikontrak untuk mengembangkan manajemen penyakit pro gram
yang disampaikan intervensi perawatan terkoordinasi kepada penerima manfaat ESRD. Satu berpartisipasi Rencananya, Frese-
Nius Perawatan Medis Rencana Kesehatan (FMCHP), diprakarsai ONS sekali serum albumin adalah, 3,8 g / dl. Kami hypoth-
esized bahwa penggunaan ONS untuk hemodialisis popula- tion dalam pengaturan manajemen penyakit berhubungan dengan
rawat inap yang lebih rendah dan semua penyebab kematian.
Bahan dan Metode
FMCHP ditempatkan pasien dengan rata-rata serum albu- min, 3,8 g / dl pada ONS. Sebuah rata 3 bulan digunakan untuk
menentukan ONS kelayakan. Kelayakan diperluas pada bulan Agustus 2006 ketika FMCHP mulai menempatkan pasien dengan 2
bulan berarti serum albumin, 3,8 g / dl pada ONS. Pada bulan Januari 2007, FMCHP diperoleh serum nilai albumin untuk pasien
sebelum pendaftaran dalam manajemen penyakit FMCHP. Bila tersedia, pra-enroll- nilai laboratorium ment ditentukan ONS
kelayakan. Pelengkap yang dukungan- dihentikan setelah tiga bulan rata-rata serum albumin adalah $ 3,8 g / dl. Pada tahun 2006,
pasien pro vided 24 kaleng per bulan ONS Pastikan Plus (Abbott Lab- oratorium), dan disarankan untuk mengkonsumsi satu
kaleng per hari. Jumlah kaleng yang diberikan kepada pasien diperbolehkan untuk hari libur per minggu, secara spesifik yang
diserahkan kepada kebijaksanaan pasien. Pada tahun 2007, Glucerna (Abbott Laboratories) ditambahkan untuk pasien dengan
diabetes.
Pasien yang terdaftar dalam FMCHP dari tanggal 1 Februari 2006 sampai dengan 31 Desember 2008 termasuk dalam analisis.
Program FMCHP ini dilaksanakan di Texas, setts Massachu-, dan Pennsylvania pada tahun 2006, dan diperluas untuk Connect-
icut, Alabama, Tennessee, dan California pada tahun 2007. Untuk pasien yang terdaftar beberapa kali (n = 20), hanya pendaftaran
pertama dipelajari . Karena Penyakit CMS Man-agement Demonstrasi dievaluasi hanya pasien hemodialisis, pasien dialisis
peritoneal dikeluarkan dari hasil pasien analisis.
Data meliputi: (1) Data FMCHP dikumpulkan untuk evaluasi CMS Penyakit Manajemen, termasuk penggunaan ONS, kondisi
komorbiditas diukur dengan skor risiko Fresenius Perawatan Medis (dijelaskan di bawah), dan rawat inap; (2) Data FMCHP
untuk CMS ESRD Qual- ity Insentif Project Payment Demonstrasi, yang menguji hubungan antara pembayaran insentif dan
pencapaian yang penanda menengah, termasuk informasi tentang pendaftaran pasien dan disenrollment di FMCHP, demografi
pasien, dan nilai-nilai serum albumin; (3) CMS ESRD Pengukuran Kinerja Klinis Project (CPM) data (6), yang menyediakan
data untuk analisis kadar albumin serum bagi penduduk perbandingan; (4) data dari klaim biaya-untuk-layanan, Formulir Death
Pemberitahuan CMS-2746, dan Jaminan Sosial Kematian Master File yang digunakan untuk mengidentifikasi hasil pasien untuk
penduduk perbandingan; dan (5) CMS-2728 bentuk digunakan untuk memperoleh data klinis dan demografis untuk penduduk
perbandingan.
Beberapa penyesuaian dihitung dari data mentah yang tersedia. Usia pasien dan waktu pada dialisis dihitung pada saat
pendaftaran menggunakan tanggal lahir dan tanggal perawatan dialisis pertama. Akses vaskular didefinisikan sebagai akses
pertama yang tercatat setelah pendaftaran di FMCHP. Dasar serum albumin didefinisikan sebagai albumin serum rata-rata dalam
2 bulan pertama pendaftaran dan digunakan untuk menentukan indikasi untuk menerima ONS.
Kami menggunakan skala stratifikasi risiko FMCHP ini (skor risiko FMCHP) untuk penyesuaian komorbiditas, yang
dikembangkan untuk pasien yang terdaftar dalam program manajemen penyakit terpisah (Renaissance Kesehatan) (7). Skala
adalah adap- ted dari Indeks hidup bersama instrumen Penyakit yang digunakan dalam penelitian Hemo (8) dan terdiri dari dua
sub: Bagian 1, yang keberadaan dan tingkat keparahan dari 19 kondisi penyakit (penyakit jantung iskemik, jantung kongestif
gagal- ure hipertensi, penyakit pernapasan, penyakit pembuluh darah otak, dll), dan bagian 2, yang meneliti karakteristik
demografi, faktor psikososial, kepatuhan pasien, dan pemanfaatan jasa. Setiap daerah tertimbang berdasarkan kepentingan
sebagai prediktor hasil masa depan. Skor risiko aditif yang dihasilkan dan kemudian dipisahkan menjadi tiga kategori. Skor risiko
1-10, 11-29, dan 0,29 ditempatkan di rendah, menengah, dan kategori tinggi, masing-masing, dan digunakan untuk menilai beban
komorbiditas dalam analisis kami.
Variabel klinis dan demografi dibandingkan antara pasien yang memenuhi syarat untuk menerima ONS dan yang menerima
suplemen dengan orang-orang yang memenuhi syarat tetapi tidak menerima ONS. Analisis chi-squared dibandingkan variabel
diskrit, dan uji t atau Wilcoxon rank-sum test digunakan untuk variabel kontinyu. Perubahan distribusi serum albu- menit pada
mereka yang menerima ONS dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima ONS meskipun kelayakan. Perbedaan tingkat
albumin serum antara kedua kelompok diuji dengan menggunakan model campuran linear memungkinkan beberapa tindakan per
pasien, dan termasuk ONS dasar, bulan pendaftaran, dan interaksi antara ONS dan bulan. Kami tidak dapat melakukan analisis
memisahkan efek crossover be- penggunaan tween ONS dan nonuse karena alasan ukuran sampel.
Analisis utama kami didasarkan pada penggunaan ONS dan membandingkan pasien FMCHP yang menerima ONS dengan
mereka yang tidak menerima ONS meskipun kelayakan (rata-rata serum albumin, 3,8 g / dl dalam 2 bulan pertama pendaftaran).
ONS penggunaan ditentukan berdasarkan apakah pasien menerima pengiriman suplemen gizi selama 3 bulan pertama
pendaftaran.
Dalam analisis berdasarkan penggunaan ONS, kelompok yang tidak menerima ONS termasuk pasien yang menolak ment
suplementasi dan pasien untuk siapa suplemen dianggap tidak pantas untuk alasan yang tidak ditentukan. Untuk mengatasi
potensi sisa pembaur, kami melakukan analisis berdasarkan indikasi ONS. Analisis ini membandingkan semua pasien FMCHP
dengan indikasi untuk digunakan ONS, terlepas dari benar-benar menerima ONS, dengan kelompok pembanding di luar dengan
indikasi yang sama untuk menerima ONS. Untuk perbandingan populasi eksternal, kami menggunakan 2007 CMS CPM Project
(6), yang mengumpulkan data kinerja dari sampel acak nasional hemodialisis dewasa dan pasien peritoneal dialisis pada
serangkaian langkah-langkah klinis sebagaimana ditentukan oleh para ahli di masyarakat , dan juga didasarkan pada KDOQI
pedoman praktek klinik.
Analisis berdasarkan indikasi ONS menerapkan pendekatan yang sama dengan metodologi statistik yang digunakan dalam uji
klinis secara acak, yang menganalisis pasien menurut pengacakan pengobatan terlepas dari apakah pengobatan diterima. Dalam
analisis tersebut, kita konservatif menganggap bahwa semua pasien dengan indikasi yang tepat menerima ONS, sehingga
termasuk pasien nonadherent pada kelompok perlakuan kami. Pendekatan ini juga menghindari sensor informatif untuk mencapai
target albumin dan meminimalkan bias. Analisis berdasarkan indikasi ONS dibatasi FMCHP pasien dengan serum rata-rata min
albumin, 3,8 g / dl dalam 2 bulan pertama pendaftaran (n = 470). Meskipun indikasi pengobatan pada awalnya didasarkan pada 3
bulan berarti, analisis didasarkan pada penggunaan ONS dan analisis berdasarkan indikasi ONS baik digunakan jendela 2 bulan
karena FMCHP ini 2 bulan berarti untuk menentukan ONS kelayakan operasional sebagian besar periode demonstrasi.
Untuk populasi CPM perbandingan, tahun 2006 awal dan 2007 periode follow-up dipilih bertepatan dengan periode terbesar
FMCHP ini pendaftaran. Dalam semua data analisis, serum albumin dari Proyek CPM dan FMCHP terbatas pada pasien dengan
pengukuran memanfaatkan Brom- kresol metode laboratorium Green.
Penyesuaian rawat inap dan persentase kematian dihitung untuk analisis didasarkan pada penggunaan ONS dan analisis
berdasarkan indikasi ONS, dan berasal dari kurva survival yang diprediksi untuk pasien FMCHP rata-rata dengan indikasi untuk
menerima ONS. Hazard ratio (HR) illus- melakukan bentuk hubungan antara penggunaan ONS dan waktu untuk rawat inap
pertama dan kematian dihitung untuk analisis berdasarkan penggunaan ONS tetapi tidak untuk analisis berdasarkan ONS indikasi
(diberikan akses data keterbatasan untuk CPM penduduk perbandingan). HR dan kematian dan rawat inap persentase
diperkirakan dengan menggunakan model Cox menyensor pasien di disenrollment, akhir masa studi, atau 4 hari sebelum
transplantasi. Dalam analisis berdasarkan penggunaan ONS, pasien dalam kelompok no-ONS juga disensor jika ONS diterima
kemudian di pendaftaran.
 Penyesuaian statistik dalam setiap rangkaian analisis bervariasi berdasarkan ketersediaan data untuk kedua perlakuan dan
kelompok kontrol. Dalam analisis berdasarkan penggunaan ONS, menyesuaikan nilai statistik termasuk usia saat pendaftaran,
ras, etnis Hispanik, tahun sejak ESRD onset pada saat pendaftaran, kateter akses vaskular, skor risiko FMCHP, dan diabetes
sebagai komorbiditas .Hilangnya indikator yang digunakan dalam beberapa pasien dengan akses vaskular yang hilang (n = 15)
dan data skor risiko FMCHP (n = 41). Indikasi untuk menerima ONS didefinisikan selama 2 bulan pertama pendaftaran dan ONS
penggunaan didefinisikan sebagai apakah pasien menerima pengiriman ONS selama 3 bulan pertama pendaftaran. Akibatnya,
waktu yang berisiko dimulai pada bulan keempat pasien pendaftaran.
Dalam analisis berdasarkan indikasi ONS, penyesuaian statistik termasuk usia saat pendaftaran, ras, etnis Hispanik, tahun sejak
ESRD onset pada saat pendaftaran, dan bêtes dia- sebagai komorbiditas a. Indikasi untuk menerima ONS didefinisikan selama 2
bulan pertama pendaftaran dan waktu pada risiko dimulai pada bulan ketiga pasien pendaftaran. Sur- kurva Vival bagi penduduk
CPM perbandingan yang cal- culated menggunakan karakteristik pasien FMCHP rata-rata dengan indikasi untuk menerima ONS.
Semua uji statistik dua sisi dan tingkat apriori, 0,05 dianggap signifikan. Analisis dilakukan dengan menggunakan software
SAS (versi 9.2; SAS Institute, Cary, NC).
Hasil
Sebanyak 1377 pasien dialisis terdaftar di FMCHP antara 1 Februari 2006 dan 31 Desember 2008, dan 51,7% menerima ONS
(n = 711) untuk jatah du- kumulatif rata-rata 5.0 bulan (kisaran interkuartil [IQR], 2- 12) per pasien. Pasien pada penggunaan
ONS terus menerus selama rata-rata 2,0 bulan (IQR, 1,0-4,0), dan ditempatkan pada ONS selama rata-rata 2,0 episode (IQR, 1,0-
3,0) (424 pasien menerima 0,1 jalannya ONS) . Setelah membatasi untuk pasien dengan indikasi untuk menerima ONS, ada 470
pasien dalam penelitian kami dalam 2 bulan pertama pendaftaran, 59% (n = 276) di antaranya menerima ONS dalam 3 bulan
pertama pendaftaran.
Tabel 1 membandingkan tics characteris- klinis dan demografis pasien FMCHP yang menerima ONS dan mereka yang tidak
terlepas kelayakan. Ada lebih banyak pasien di "media" Kategori skor risiko pada ONS (50,4% dari ONS dibandingkan 41,2%
tidak pada ONS), dan persentase yang lebih tinggi dari pasien tanpa ONS memiliki nilai resiko yang hilang (5,4% untuk pasien
ONS dan 13,4% untuk ada-ONS pasien). ONS
pasien memiliki waktu pendaftaran median lebih tinggi dari 13,5 bulan (IQR, 6,0-23,0) untuk ONS vs 9,0 bulan (IQR, 5,0-20,0)
tanpa-ONS pasien. Umur pada saat pendaftaran, ras, etnis Hispanik, durasi ESRD, status diabetes, jenis akses cular vas-, dan
tingkat serum albumin dasar, tidak berbeda secara signifikan antara pasien yang menerima ONS dibandingkan dengan mereka
yang tidak.
Karena kadar albumin serum yang rendah berkaitan dengan gizi buruk dan peningkatan mortalitas (5), kami mengevaluasi
perubahan kadar albumin serum antara pasien yang menerima ONS dibandingkan dengan mereka yang tidak. Gambar 1
menunjukkan perubahan dalam distribusi nilai serum albumin sejak pendaftaran pasien. Ketika ONS indikasi ditentukan (bulan 1
dan 2) serum memungkinkan terjadinya distribusi albumin adalah serupa di antara pasien yang menerima ONS dan mereka yang
tidak. Dalam bulan 3 dan 4, kedua kelompok mengalami sedikit peningkatan dalam median serum albumin. Berdasarkan bulan 5,
pasien yang menerima ONS memiliki tingkat albumin yang lebih tinggi. Pasien yang tidak menerima ONS tidak peningkatan
lebih lanjut dalam tingkat serum albumin. Dalam bulan 7 dan 8, tidak ada peningkatan lebih lanjut dalam median albumin serum
pada kelompok ONS.
Hasil yang konsisten ditemukan dalam model pengujian hubungan antara ONS dan albumin serum. Pasien yang menerima
suplemen mengalami albumin serum yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa ONS. ONS penggunaan dikaitkan
dengan rerata serum albumin keseluruhan 0,058 g / dl lebih tinggi (P = 0,02); Namun, perbedaan ini menurun 0,001 g / dl setiap
bulan dari pendaftaran (P = 0,05). Sebagai sult ulang, ONS penggunaan dikaitkan dengan serum albumin 0,055 g / dl lebih tinggi
pada bulan 3 (P = 0,03) dan 0,052 g / dl pada bulan 6 (P = 0,04), tetapi tidak ada perbedaan signifikan yang diamati oleh bulan 12
(perbedaan, 0,045; P = 0,07; kepercayaan 95% antar val [95% CI], 20,004, 0,095 g / dl).
Hubungan antara ONS menggunakan dan rawat inap atau kematian pertama kali dievaluasi dengan menggunakan analisis
berdasarkan penggunaan ONS. Dalam analisis rawat inap, median tindak lanjut waktu (waktu dari pendaftaran sampai suatu
peristiwa atau menyensor) adalah 3,6 bulan (IQR, 1,2-9,9) pada kelompok ONS dan 2,0 bulan (IQR, 0,4-4,0) pada kelompok no-
ONS . Dalam analisis tality mor-, median waktu tindak lanjut adalah 14,0 bulan (IQR, 5,6-21,0) pada kelompok ONS dan 3,1
bulan (IQR, 1,0-6,5) pada kelompok no-ONS. Gambar 2 dan 3 menunjukkan kurva Kaplan-Meier untuk rawat inap dan kematian,
masing-masing, untuk pasien yang menerima ONS dibandingkan dengan mereka yang tidak terlepas kelayakan. Dalam kedua
tokoh, waktu beresiko memanjang dari 0 hari sampai 365 hari. Persentase bertahan hidup setelah 365 hari tidak ditampilkan
karena jumlah kecil pasien berisiko melewati titik ini. Pasien yang menerima ONS memiliki probabilitas yang lebih rendah dari
yang dirawat di rumah sakit, dengan perbedaan yang jelas pada 35 hari setelah enroll- ment ke FMCHP (21% dirawat di rumah
sakit pada kelompok ONS dibandingkan 27% pada kelompok no-ONS; P, 0,01 untuk berbeda - ence di ONS dan tidak ada-ONS
kurva rawat inap). Perbedaan ini muncul untuk memperluas dari waktu ke waktu. Kelangsungan hidup pasien juga berbeda dalam
kelompok ONS dibandingkan dengan kelompok ONS no dengan perbedaan jelas pada 25 hari (mortalitas 0,9% untuk kelompok
ONS dibandingkan 2,3% untuk kelompok no-ONS; P = 0,02 untuk perbedaan ONS dan tidak ada -ONS sur- kurva Vival).
Kami menghitung 1 tahun rawat inap disesuaikan dan persentase tality mor- untuk analisis didasarkan pada penggunaan ONS
(Tabel 2). Minimal pendaftaran 4 bulan digunakan untuk mengevaluasi indikasi untuk ONS dalam 2 bulan pertama dan ONS
menggunakan pada bulan ketiga, yang mengakibatkan 395 pasien dalam analisis akhir. Pasien FMCHP yang menerima ONS
memiliki persentase rawat inap disesuaikan lebih rendah pada 1 tahun dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima ONS
meskipun kelayakan. Perbedaan persentase rawat inap mencapai signifikansi statistik, sedangkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kematian di antara pasien yang ONS dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima ONS. Pitalization Hos-
adalah 68,4% (95% CI, 60,6, 74,7) untuk kelompok ONS vs 88,7% (95% CI, 75,3, 94,8) untuk kelompok no-ONS (P, 0,01).
Kematian adalah 12,7% (95% CI, 0,0, 44,7) untuk kelompok ONS vs 20,5% (95% CI, 0,0, 63,6) untuk kelompok ONS no (P =
0,76).
HR disesuaikan untuk rawat inap dan kematian menunjukkan penurunan 34% risiko rawat inap dengan ONS penggunaan (HR,
0,66; 95% CI, 0,50, 0,86; P, 0,01) tetapi tidak ada penurunan yang signifikan dalam risiko kematian (HR, 0.70; 95% CI, 0,36,
1,35; P = 0,29).
Dalam analisis berdasarkan indikasi ONS, kami membandingkan rawat inap dan kematian persentase untuk pasien FMCHP
memenuhi kelayakan untuk ONS dalam waktu 2 bulan setelah pendaftaran, terlepas dari apakah ONS diberikan Variable ONS
Diterima (n = 276) Tidak ada ONS Diterima (n = 194) P Nilai Sex 0,49
Perempuan 54,0 57,2 Laki-laki 46,0 42,8 Balap 0,83
Hitam 44,2 45,4 Putih 48,9 49,0 Lainnya 6,5 5,7 Etnis 0,71
Hispanik 24,3 25,8 Non-Hispanik 75,7 74,2 diabetes sebagai komorbiditas a 0,83
diabetes 81,2 82,0 Tidak diabetes 18,8 18,0 akses Vascular 0,38
Kateter 18,5 18,6 arteriovenosa graft 39,5 34,5 arteriovenosa fistula 39,9 42,3 Hilang 2,2 4,6 FMCHP skor risiko categorya 0,02
Rendah (1-10) 10,9 10,8 menengah (11-29) 50,4 41,2 Tinggi (0,29) 33,3 34,5 Hilang 5,4 13,4 Umur pada saat pendaftaran (yr) b
60.3613.5 59.8613.6 0,67 Dasar albuminb serum, c 3,5 (0,2) 3,5 ( 0,3) 0,40 Tahun sejak ESRD onset di enrollmenta, d 2,7 (1,0-
5,3) 2,8 (1,1-5,3) 0,49 Bulan terdaftar di demonstrationd 13,5 (6,0-23,0) 9,0 (5,0-20,0), 0,01
Data ditampilkan sebagai persentase, berarti 6 SD, atau median (kisaran interkuartil). FMCHP, Rencana Kesehatan Fresenius
Perawatan Medis; ONS, suplemen gizi oral. Athe sumber data primer untuk tanggal ESRD onset adalah tanggal dialisis pertama
sebagaimana dicatat oleh FMCHP. bdata ditampilkan sebagai rata-rata 6 SD. cBaseline serum albumin adalah rata-rata serum
albumin dalam 2 bulan pertama pendaftaran. dData ditampilkan sebagai median (interquartile).
untuk pasien CPM yang juga bertemu indikasi untuk menerima ONS digunakan oleh FMCHP (Tabel 3). Analisis disesuaikan
untuk usia, ras, etnis Hispanik, durasi ESRD, dan diabetes mellitus menunjukkan bahwa penggunaan ONS awal dikaitkan dengan
persentase kematian nificantly lebih rendah sig-. Pada kelompok FMCHP, 16,2% (95% CI, 11,8, 20,3) dari pasien meninggal
dalam waktu 1 tahun sebagai lawan 23,4% (95% CI, 21,2, 25,4) di antara pasien CPM (P, 0,01). Perbedaan rawat inap centages
per- yang kecil dan tidak signifikan secara statistik (FMCHP: 71,8%; 95% CI, 66,1, 76,6, dan CPM: 72,2%; 95% CI, 70,0, 74,3;
P = 0,88).
Diskusi
Kami mengevaluasi asosiasi administrasi awal ONS pada hasil klinis. Temuan kunci dari penelitian kami menunjukkan bahwa
program administrasi ONS awal mungkin berhubungan dengan tingkat rawat inap berkurang. Setelah disesuaikan untuk pembaur
potensial, pasien FMCHP yang menerima ONS memiliki rawat inap secara signifikan lebih rendah centages per- dibandingkan
dengan mereka yang tidak menerima ONS meskipun tingkat serum albumin rendah, meskipun tidak ada penurunan yang
signifikan dalam risiko kematian tercatat. Di sisi lain, dalam analisis berdasarkan indikasi ONS, pasien FMCHP
dengan indikasi untuk penggunaan ONS memiliki angka kematian secara signifikan lebih rendah dari 16,2% dibandingkan
dengan 23,4% pada populasi CPM.
Temuan kami mengungkapkan bahwa ONS penggunaan dikaitkan dengan peningkatan kecil dalam mean albumin serum
segera setelah inisiasi ONS tapi itu peningkatan ini tidak bertahan. Namun, analisis kami meneliti hubungan antara penggunaan
ONS dan tingkat serum albumin terbatas karena ukuran sampel yang kecil dan kekuatan statistik yang tidak memadai.
protokol penelitian yang FMCHP digunakan untuk memulai / menghentikan penggunaan ONS itu sangat sensitif terhadap bulan
ke bulan variasi dalam tingkat albumin, menghasilkan sejumlah besar memulai dan menghentikan penggunaan ONS. Tingkat
serum albumin adalah indikator prognostik yang kuat untuk pasien dengan ESRD. Dalam DOPPS, konsentrasi serum albumin,
3,5 g / dl dikaitkan dengan risiko 38% lebih besar dari kematian (5). Peningkatan risiko mortalitas terutama meningkat pada
serum albumin yang sangat rendah (2,5 g / dl), namun bukti sebelum menunjukkan bahwa pasien dengandekat
yang normal nilai serum albumin(3,5-3,9 g / dl) juga mengalami peningkatan risiko (9) .
Beberapa penelitian telah mengevaluasi efek dari ONS pada morbiditas dan mortalitas (4,10). Sebuah tinjauan sistematis dari
18 uji klinis mengevaluasi manfaat ONS menyimpulkan bahwa studi menunjukkan hasil klinis membaik kurang (11). Selain itu,
sebuah tinjauan terbaru mempertanyakan nilai ONS mengingat kurangnya bukti peningkatan hasil pasien (12).
Baru-baru ini, sebuah studi oleh Cano et al. mengidentifikasi lipatan in- di prealbumin serum (transthyretin) dengan
menggunakan ONS (terlepas dari apakah nutrisi parenteral ditambahkan), sesuai dengan signifikan mengurangi angka kematian
(13). Selain itu, sebuah studi oleh Lacson et al. menunjukkan bahwa ONS penggunaan dikaitkan dengan kelangsungan hidup
yang lebih tinggi ketika mereka mengevaluasi pasien di fasilitas Fresenius Perawatan Medis Amerika Utara dengan serum
albumin # 3,5 g / dl (14).
pasienFMCHP yang menerima ONS dengan rata-rata serum
albumin,3,8 g / dl dalam 2 mo pendaftaran (n = 235)
68,4 (60,6, 74,7) 12,7 (0,0, 44,7)
pasien FMCHP yang tidak menerima ONS dengan rata-rata serum
albumin,3.8g / dl dalam 2 mo pendaftaran (n = 160)
88,7 (75,3, 94,8) 20,5 (0,0, 63,6)
data dinyatakan sebagai persentase (interval kepercayaan 95%). FMCHP, Rencana Kesehatan Fresenius Perawatan Medis; ONS,
suplemen gizi oral. aAdjusted untuk usia saat pendaftaran, ras, etnis Hispanik, tahun sejak ESRD onset pada saat pendaftaran,
diabetes sebagai komorbiditas, kategori skor risiko FMCHP, dan kateter akses vaskular. bP, 0,01. Perbedaan yang signifikan
antara perkiraan kelangsungan hidup untuk pasien dengan ONS dan pasien tanpa ONS diuji menggunakan uji az. cP = 0,76.
Perbedaan yang signifikan antara perkiraan kelangsungan hidup untuk pasien dengan ONS dan pasien tanpa ONS diuji
menggunakan uji az.
Program manajemen penyakit FMCHP ini menunjukkan bahwa ONS mungkin terkait dengan risiko tion hospitaliza-
ditingkatkan. Kekuatan analisis kami adalah bahwa peningkatan out berasal dari penggunaan ONS diamati pada metodologi dari
kedua analisis didasarkan pada penggunaan ONS dan analisis berdasarkan indikasi ONS. Pendekatan analisis berdasarkan
indikasi ONS meminimalkan potensi bias karena FMCHP hanya pemberian ONS untuk pasien dengan rerata serum albumin, 3,8
g / dl, dan kemungkinan bahwa pasien yang tidak menerima ONS mungkin telah meninggal sebelum memulai ONS.
Program FMCHP ini unik menggabungkan Intervensi yang konkret, bukan satu-satunya fokus pada koordinasi perawatan.
Inisiasi dini FMCHP tentang ONS menggunakan ambang albumin rata-rata 3,8 g / dl adalah protokol yang agresif. Pedoman
KDOQI tidak memberikan cut-off serum albumin kapan ONS harus (3) dimulai. Namun,Eropa
Masyarakatuntuk Clinical Nutrition and Metabolism merekomendasikan inisiasi ONS berdasarkan indikator tertentu, termasuk
indeks massa tubuh, 20 kg / m2 dan serum albumin, 3,5 g / dl (15).
Dua metodologi yang berbeda digunakan untuk mengeksplorasi efek ONS pada hasil pasien. Namun demikian, temuan kami
harus ditafsirkan dalam konteks beberapa keterbatasan. Dalam analisis berdasarkan penggunaan ONS, mungkin ada perbedaan
disesuaikan antara pasien yang melakukan dan tidak menerima ONS yang mempengaruhi perbedaan hasil. Kami berusaha untuk
mengurangi potensi ini dengan melakukan analisis berdasarkan indikasi ONS, meskipun ada kemungkinan bahwa bahkan dengan
analisis ini, perbedaan disesuaikan antara usia populasi penelitian dan populasi CPM perbandingan ada. Komponen lain dari
program FMCHP ini mungkin juga memberikan kontribusi untuk kepentingan pasien secara keseluruhan dibandingkan dengan
kelompok CPM perbandingan. Sebagai contoh, awal intervensi ahli diet dan interaksi yang erat dengan manajer perawatan
perawat dan sebagainya mungkin telah menghasilkan manfaat pasien tak berwujud yang ditingkatkan keluar-pasien datang.
Menggunakan kedua metodologi memungkinkan kita untuk mengeksplorasi hubungan antara penggunaan ONS dan hasil pasien
dari dua arah yang berbeda, dan meskipun tingkat signifikansi bervariasi, temuan yang konsisten di kedua set analisis
memberikan bukti menjanjikan bahwa ONS mungkin asso- diasosiasikan dengan hasil pasien membaik.
Singkatnya, pemborosan energi protein dari penyakit ginjal adalah masalah utama dalam pengelolaan jangka panjang pasien
alysis hemodi- (3). Lebih dari separuh dari pendaftar modialysis pemeliharaan dia- kami memenuhi kriteria albumin untuk ONS.
Untuk alasan ini, hasil program ONS FMCHP ini sangat penting karena penggunaan ONS awal dikaitkan dengan tingkat rawat
inap yang lebih rendah tapi tidak dengan kematian yang lebih rendah.
Ucapan Terima Kasih
Bantuan Editorial diberikan oleh Shauna A. Leighton, Editor medis di Arbor Penelitian Kolaborasi untuk Kesehatan.
The DOPPS dikelola oleh Arbor Penelitian Collaborative untuk Kesehatan dan didukung oleh hibah penelitian ilmiah dari
Amgen
Clin J Am Soc Nephrol 8: ccc-ccc, Januari 2013 Suplementasi Gizi Oral di ESRD, Cheu et al. 7
Tabel 3. Adjusteda rawat inap dan kematian persentase pasien FMCHP dan sampleb 2007 CPM ESRD pada 1 tahun, di
antara pasien dengan indikasi untuk ONS menggunakan (analisis berdasarkan indikasi ONS)
Hospitalizationc Mortalityd
pasienFMCHP dengan rata-rata serum albumin, 3,8 g / dl dalam waktu 2 mo
71,8 (66,1, 76,6) 16,2 (11,8, 20,3)
pendaftaran (n = 417) e ESRD pasien CPM dengan rata-rata serum albumin, 3,8 g / dl pada
November / Desember 2006 (n = 2425)
72,2 (70,0, 74,3 ) 23,4 (21,2, 25,4)
data dinyatakan sebagai persentase (95 interval% confidence). FMCHP, Rencana Kesehatan Fresenius Perawatan Medis; ESRD
CPM, CMS ESRD Pengukuran Kinerja Klinis Proyek; ONS, suplemen gizi lisan; CMS, Centers for Medicare dan Medicaid
Services. aAdjusted untuk sampel penelitian FMCHP; disesuaikan dengan usia saat pendaftaran, ras, etnis Hispanik, tahun sejak
ESRD onset pada saat pendaftaran, dan diabetes sebagai komorbiditas a. bdata adalah 2006-2008 untuk FMCHP dan dari 2007
untuk sampel CPM ESRD. cP = 0,88. Perbedaan yang signifikan antara perkiraan kelangsungan hidup bagi pasien FMCHP dan
pasien CPM diuji menggunakan uji az. dP, 0,01. Perbedaan yang signifikan antara perkiraan kelangsungan hidup bagi pasien
FMCHP dan pasien CPM diuji menggunakan uji az. Ein analisis ini, populasi analisis FMCHP (n = 417) lebih kecil dari populasi
analisis yang digunakan pada Tabel 2 (n = 470). In this analysis, the population was determined using data from the CMS
Member Beneficiary Database, whereas the population in the other analysis was determined using FMCHP's enrollment data.
(since 1996), Kyowa Hakko Kirin (since 1999, in Japan), Sanofi Renal (since 2009), Abbott (since 2009), and Baxter (since
2011), and Vifor Fresenius Renal Pharma (since 2011), without restrictions on pub- lications.
The analyses upon which this publication is based were per- formed under the Centers for Medicare and Medicaid Services
project entitled The Evaluation of the End-Stage Renal Disease (ESRD) Disease Management Demonstration (contract number
500- 00-0028). This contract was entered with Arbor Research Collabo- rative for Health and has been sponsored by the Centers
for Medicare and Medicaid Services of the Department of Health and Human Services. The content of this publication does not
necessarily reflect the views or policies of the Department of Health and Human Services, nor does mention of trade names,
commercial products, or organizations imply endorsement by the US Government. The au- thor assumes full responsibility for
the accuracy and completeness of the ideas presented. Ideas and contributions to the author con- cerning experience in engaging
with issues presented are welcomed.
Disclosures
FKP was the principal investigator of the DOPPS, and SR is an investigator for the DOPPS.
PFS and REF are employees of Fresenius Medical Care.
References
1. Pupim LB, Ikizler TA: Uremic malnutrition: New insights into an
old problem. Semin Dial 16: 224–232, 2003 2. Toigo G, Aparicio M, Attman PO, Cano N, Cianciaruso B, Engel
B, Fouque D, Heidland A, Teplan V, Wanner C: Expert working group report on nutrition in adult patients with renal
insufficiency (part 2 of 2). Clin Nutr 19: 281–291, 2000 3. Kopple JD: National kidney foundation K/DOQI clinical practice
guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 37[Suppl 2]: S66–S70, 2001 4. Cano NJ, Fouque D, Roth H,
Aparicio M, Azar R, Canaud B, Chauveau P, Combe C, Laville M, Leverve XM; French Study Group for Nutrition in Dialysis; :
Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis pa- tients: A 2-year multicenter,
prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol 18: 2583–2591, 2007 5. Combe C, McCullough KP, Asano Y, Ginsberg N,
Maroni BJ, Pifer
TB: Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI) and the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS):
Nutrition guidelines, indicators and practices. Am J Kidney Dis 44[Suppl 2]: S39–S46, 2004 6. Centers for Medicare and
Medicaid Services: Annual Report,
End-Stage Renal Disease Clinical Performance Measures Project. Baltimore, MD, Department of Health and Human Services,
Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of Clinical Standards and Quality, 2008. Available at: http://www.
esrdnetwork.org/assets/pdf/data/2008cpmannualreport.pdf. Accessed July 7, 2010 7. Sands JJ, Etheredge GD, Shankar A, Graff J,
Loeper J, McKendry M, Farrell R: Predicting hospitalization and mortality in end-stage renal disease (ESRD) patients using an
Index of Coexisting Disease (ICED)-based risk stratification model.Dis Manag9: 224–235, 2006 8. Athienites NV, Miskulin DC,
Fernandez G, Bunnapradist S, Simon
G, Landa M, Schmid CH, Greenfield S, Levey AS, Meyer KB: Co- morbidity assessment in hemodialysis and peritoneal dialysis
using the index of coexistent disease. Semin Dial 13: 320–326, 2000 9. Lowrie EG, Lew NL: Death risk in hemodialysis patients:
The
predictive value of commonly measured variables and an eval- uation of death rate differences between facilities. Am J Kidney
Dis 15: 458–482, 1990 10. Sharma M, Rao M, Jacob S, Jacob CK: A controlled trial of intermittent enteral nutrient
supplementation in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 12: 229–237, 2002
8 Clinical Journal of the American Society of Nephrology
11. Stratton RJ, Bircher G, Fouque D, Stenvinkel P, de Mutsert R,
Engfer M, Elia M: Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: A systematic review and meta-
analysis. Am J Kidney Dis 46: 387–405, 2005 12. Friedman AN, Fadem SZ: Reassessment of albumin as a nutritional
 marker in kidney disease. J Am Soc Nephrol 21: 223–230, 2010 13. Cano N, Fouque D, Roth H, Berrerd L, Maurizi K, Azar
R, Aparicio M, Canaud B, Chauveau P, Combe C, Laville M, Leverve X: The French intradialytic nutrition evaluation study
(FineS) [Abstract F-FC046]. J Am Soc Nephrol 16: 48A, 2005 14. Lacson E Jr, Wang W, Zebrowski B, Wingard R, Hakim RM:
Outcomes associated with intradialytic oral nutritional supplements in patients undergoing maintenance hemodialysis: A quality
improvement report. Am J Kidney Dis 60: 591–600, 2012 15. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, Kuhlmann
M, Mann H, Ho r̈ l WH; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral
Nutrition); : ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 25: 295–310, 2006
Received: December 21, 2011 Accepted: September 20, 2012
Published online ahead of print. Publication date available at www. cjasn.org.