RAHASIA FORM:

HANYA UNTUK PENELITIAN IBU HAMIL (I)

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI S1 GIZI

I. IBU HAMIL
1. NOIDRT 1.0
2. NOID BUMIL 2.0
3. NAMA IBU 3.0

4. Desa
Alamat 4.0
5. Dusun 5.0

6. Tanggal kunjungan 6.0

7. Petugas 7.0

II. IDENTITAS
8 Usia ibu 8.0
.

9 Pendidikan ibu 1.tidak sekolah 9.0

. 2. tidak tamat SD
3. tamat SD/sederajat
4.tamat SLTP/sederajat
5.tamat SLTA/sederajat
1. 6.tamat PT
Pekerjaan ibu 1.tidak bekerja/ibu RT 10.0
2. PNS 3. ABRI/POLRI
4. swasta 5. Wiraswasta
6. lainnya
1 Nama suami ................................ 11.0
1
.
1 Usia suami 12.0
2
.
1 Pendidikan suami 1.tidak sekolah 13.0
3 2. tidak tamat SD
. 3. tamat SD/sederajat
4.tamat SLTP/sederajat
5.tamat SLTA/sederajat
6.tamat PT
1 Pekerjaan suami 1.tidak bekerja 14.0
4 2. PNS 3. ABRI/POLRI
. 4. swasta 5. Wiraswasta
6. lainnya
III. ANTROPOMETRI
1 15.0
Berat Badan sebelum hamil (kg) ......................
5
.
1 16.0
Berat Badan Sekarang (kg) ......................
6
.
1 17.0
Tinggi Badan (cm) ......................
7
.
1 18.0
Panjang LILA (cm) ......................
8
.
1 Status gizi (PB or TB/U) 1. KEK 19.0
9 2. Tidak KEK
.
2 Umur kehamilan (bln) 20.0
0
.
2 Kehamilan ke... 21.0
1
.