RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ______

Tgl_Lahir : ______
SECTIO CAESARIA No. RM : ______

Diagnosa Masuk RS : ___________________________ Tgl. Masuk RS : _______________

* Penyakit utama : Tgl. Keluar RS : _______________
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi : ___________________________
Tindakan : ___________________________ Kode ICD Lama Hari Rawa
___________________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWA
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Berat Badan : Kg Kode ICD : ______ Rujukan
Tinggi Badan : Cm Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis `
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin) `
3. RADIOLOGI / IMAGING
EKG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Obsgin
Dokter Anestesi
Dokter Internis
5. ASSESSMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan
Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr atau
Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid atau
Ketoprofen supp
Anti muntah
 RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

Ondancetron bid
Obat Anestesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
LIRIN " JEPARA
291) 591507, Fax. (0291) 4295554
@yahoo.co.id

______________________________
______________________________
______________________________ `

________________ Jam : _____ : _____

________________ Jam : _____ : _____

Lama Hari Rawat : 3 (Tiga) Hari

RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas : ________ /____
: Ya / Tidak

HARI KE
KETERANGAN
6 7

Usia > 40 th

Usia > 40 th
Visite
Atas indikasi

Di tanda tangani
keluarga, pasien,
dokter
LIRIN " JEPARA
291) 591507, Fax. (0291) 4295554
@yahoo.co.id

Tergantung pilihan
General Anestesi
atau Regional
Anestesi
 RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
Obat Oral Cefadroksil 500 mg 2X1 tab = 10
Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
As Mefenamat 500 mg 3x1 tab=10
Methyl Ergometrin
Herbalacta 3x1 = 10

10. DIET / NUTRISI Makan biasa

11. PERSIAPAN OPERASI STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
Makan terakhir jam .........
Minum terakhir jam .........
2. Pemasangan DC
3. Cukur rambut perut dan pubis
4. Pemberian obat pre operasi/ profilaksi
12. TINDAKAN Sectio Caesaria
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
13. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka operasi

14. MOBILISASI 1. Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Penjelasan mengenai perkembangan
16. RENCANA PULANG /
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
EDUKASI
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Jepara, .............................

Dokter Penanggung Jawab Pelay

( ___________________________________

Keterangan :
Yang harus dilakukan & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan
LTAN HADLIRIN " JEPARA
m. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
ail : rsi_jepara@yahoo.co.id

HARI KE
KETERANGAN
5 6 7

Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien

Jepara, ...................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

( ___________________________________ )