PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Informed Consent

Setelah dijelaskan maksud dan tujuan kehadiran dan kegiatannya, saya

bersedia menjadi pasien binaan selama 4 minggu yang dilakukan oleh saudari

Firma Nelis Emi, S.Kep Mahasiwi Fakultas Keperawatan Universitas Andalas

Padang .

Demikianlah persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa

paksaan dari siapapun.

Padang, Februari 2020

Pasien