Nama KK ny A No RT 4

W004 DK. KRAJAN

Alamat2 DS. SUWAWAL NoTIMUR
Banguna
KEC.PAKIS
90 AJI JEPARA
NO URUT KK1
Nama Surveyor :
Pertanyaa
n Rumah Ayah Ibu Anak Anak) Anak Nilai
No Indikator Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga
mengikuti
program
KB

N N
2 Ibu Hamil
Ibu
bersalin
di fasilitas
pelayana
n
kesehata
n

N N
3 bayi
mendapa
tkan
imunisasi
dasar
lengkap

N N
4 Bayi
mendapa
tkan ASI
Eksklusif
selama 6
bulan

N N
5 Balita
mendapa
tkan
pemanta
uan
pertumbu
han

N N
6 Penderita
TB Paru
berobat
sesuai
standar
N N
7 Penderita
Hipertens
i berobat
secara
teratur

N N
8 Penderita
gangguan
jiwa
mendapa
tkan
pengobat
an dan
tidak
ditelantar
kan

N N
9 Anggota
keluarga
tidak ada
yang
merokok
T 0
10 Keluarga
mempuny
ai akses/
sarana air
bersih

Y 1
11 keluarga
mempuny
ai akses/
menggun
akan
jamban
sehat

Y 1
12 keluarga
sudah
menjadi
anggota
JKN
T 0
Jumlah nilai 1 2
jumlah N 8
Indikator KS 0.50
Kategori PRA SEHAT