Y6.

1
RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA Nama :
Jl. Raya Praya Mantang Km.7 Bodak Montong Terep – Praya – No. RM :
Lombok Tengah, Nusa Tenggara Barat Tgl Lahir :
Email : rsiyatofa@gmail.com
Alamat :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN / KELUARGA

I. PENGKAJIAN AWAL
Persiapan :
Bahasa  Indonesia  Inggris  Daerah:________  Lain-lain:____________
Kebutuhan penerjemah  Tidak  Ya
Pendidikan  SD  SLTP  SLTA  S1  Lain-lain:____________
Baca tulis  Baik  Kurang  Tidak bisa
Pilihan tipe  Verbal  Tulisan  Demonstrasi  Video  Lain-lain:
pembelajaran: ___________
Hambatan Edukasi :  Tidak ada
 Ada : Bahasa
  Keterbatasan fisik (lemah)
Kognitif terbatas
  Gangguan bicara
Tidak bisa membaca
  Penglihatan terganggu
Hambatan emosi/emosional
  Pendengaran terbatas
Motivasi kurang
  Lain-lain: ______________
Pertimbangan budaya/agama/spiritual dalam perawatan :
 Tidak  Ya, jelaskan: _________________________________________
Kesediaan Menerima  Tidak  Ya
Edukasi
Penerima Edukasi  Pasien  Orang Tua  Saudara Kandung
 Suami/istri  Anak  Lain-lain: ___________
Kode pengisian table:
Pemahaman awal : Metode Edukasi Material edukasi Evaluasi :
(1) Paham (1) Diskusi (1) Leaflet (1) Paham/mengerti
(2) Edukasi ulang (2) Ceramah (2) Booklet (2) Edukasi ulang
(3) Hal baru (3) Tertulis, Makalah (3) Lembar balik (3) Demonstrasi ulang
(4) Demonstrasi (4) Audiovisual
(5) Video (5) Lain-lain:___________
(6) Lain-lain : __________

II. EDUKASI
Tanda
Tanda
Tingkat Tangan & Evaluasi
N Tgl Metode Material Tangan & Tgl Re-
Topik Edukasi pemahaman Nama pasien/
o. Jam
awal
Edukasi Edukasi Nama
Penerima keluarga
Edukasi
Edukator
Edukasi
1 Penjelasan Penyakit

 Diagnosa,

 Tanda dan gejala

 Prognosa

 Hasil Pemeriksaan

 Tindakan Medis

 Perkiraan Hari Rawat

 Komplikasi

 Hasil yang tidak

diharapkan

Y6.1 Hal 1 dari 2

 Tanda
Tanda
Tingkat Tangan & Evaluasi
N Tgl Metode Material Tangan & Tgl Re-
Topik Edukasi pemahaman Nama pasien/
o. Jam
awal
Edukasi Edukasi Nama
Penerima keluarga
Edukasi
Edukator
Edukasi
 Alternatif

Tanda
Tanda
Tingkat Tangan & Evaluasi
N Tgl Metode Material Tangan & Tgl Re-
Topik Edukasi pemahaman Nama pasien/
o. Jam
awal
Edukasi Edukasi Nama
Penerima keluarga
Edukasi
Edukator
Edukasi
2 Perawatan

 Pendidikan kesehatan
tentang
- Hand Hygiene

- Penggunaan APD
(alat pelindung diri)
- Etika batuk

 Penggunaan alat
kedokteran/kesehatan:

 Penanganan dan cara

perawatan di rumah
 Perawatan luka

 Alat-alat yang perlu

disisipkan di rumah
 Keamanan penggunaan
alat-alat kesehatan
 Keamanan lingkungan
perawatan di rumah


3 Manajemen nyeri

 Farmakologi

 Non farmakologi

4 Farmasi

 Nama obat dan

kegunaannya
 Aturan pakai dan dosis

 Jumlah obat yang

diberikan
 Cara penyimpanan

 Efek samping obat

 Interaksi obat dengan

makanan
 Kontraindikasi obat

5 Nutrisi

 Program diet dan

nutrisi:

Y6.1 Hal 2 dari 2

 Tanda
Tanda
Tingkat Tangan & Evaluasi
N Tgl Metode Material Tangan & Tgl Re-
Topik Edukasi pemahaman Nama pasien/
o. Jam
awal
Edukasi Edukasi Nama
Penerima keluarga
Edukasi
Edukator
Edukasi
 Penyuluhan nutrisi

6 Rehabilitasi medis

 Fisioterapi

7 Perkiraan biaya

8 Lain-lain

Y6.1 Hal 3 dari 2