LAPORAN PELAYANAN

KUNJUNGAN SEHAT
BULAN ........................ TAHUN ........

NAMA FASKES :
ALAMAT :
Kegiatan Pemeriks
Imunisasi

Home-Visit
Konseling
Umur

Telp/Sms
No Tanggal Nomor Kartu Peserta Nama Peserta L/P Keluhan
(Thn)

Campak
Hep. B
TB

Polio
BCG
DPT

TT
1

10

11

12
13

14

15

Total Pasien yang Berkunjung :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009
 Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah
Tanda
Respirato/ Heart Diagnosa Therapy
BB Tangan
Systole Diastole Rate Rate
 ...................., ..................................
Dokter/Bidan/Perawat

.............................................
Nip/Nrptt . .
 LAPORAN PELAYANAN
KUNJUNGAN SEHAT
BULAN ........................ TAHUN ........

NAMA FASKES :
ALAMAT :
Kegiatan
Imunisasi

Home-Visit

Konseling
Umur

Telp/Sms
No Tanggal Nomor Kartu Peserta Nama Peserta L/P Keluhan
(Thn)

Campak

Hep. B
Polio
BCG

DPT

TT
1

10

11

12
13

14

15

Total Pasien yang Berkunjung :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009
 Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah
Tanda
Respirato/ Heart Tangan
TB BB
Systole Diastole Rate Rate
 ...................., ..................................
Dokter/Bidan/Perawat

.............................................
Nip/Nrptt . .
 LAPORAN PELAYANAN
KUNJUNGAN SEHAT
BULAN ........................ TAHUN ........

NAMA FASKES :
ALAMAT :

Kegiatan
Imunisasi

Home-Visit
Konseling
Umur

Telp/Sms
No Tanggal Nomor Kartu Peserta Nama Peserta L/P

Campak
(Thn)

Hep. B
BCG

Polio
DPT

TT
1

10

11
12

13

14

15

Total Pasien yang Berkunjung :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mepanga

Hartini,STr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
ELAYANAN
AN SEHAT
....... TAHUN ........

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah
Keluhan Respirato/ Heart Lingkar Perut Tanda Tangan
TB BB
Systole Diastole Rate Rate
 ...................., ..................................

.............................................
Nip/Nrptt . .