LAPORAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TN.H DENGAN PPOK

Disusun oleh :
Risnadhia (20160320009)
Ashvia Salsabila Prasenda (20160320010)
Nur Rizkiyah (20160320012)
Tenia Rija Maisyarani (20160320013)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2019
A. LAPORAN PENDAHULUAN (PATHWAY)
B. FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Bangsal : Wardah Nama pasien : Tn. H

Ruang/Kamar : 331.2 Dx Medis : PPOK
Tgl. Pengkajian : 4 Maret 2019 NRM : 12-49-72
Tgl. Masuk Rawat : 3 Maret 2019 Tindakan medis di RS :
TB/BB : 180 cm / 61 kg a. Nebulisasi
LILA : 18 cm - Combivent 1 Ampul (tiap 6 Jam)
Gol.Darah : AB - Pulmicort 1 Ampul (tiap 6 Jam)
TTL : Amsterdam, 18-10-1935 b. Injeksi
- Ceftriaxon 1 gram (tiap 12 Jam)
- Ranitidin 1 Ampul (tiap 12 Jam)
- Methylprednisolon 1 Ampul
(tiap 12 Jam)
c. Oral
- Digoxin ½ tablet
- Ambroxol 1 tablet
- Sucralfate 1 occ
I. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1.Keluhan Utama :Pasien mengeluhkan sesak nafas serta batuk berdahak yang menganggu,
dan merasa tidak nafsu makan.
2. Lama Keluhan : Pasien mengatakan keluhannya berlangsung selama ± 3 hari.
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Pasien hanya dapat mengurangi rasa sakitnya dengan cara beristirahat di tempat tidur.
II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan beliau mengalami PPOK dari tahun 2015 karena perokok aktif ± 60
tahun dan belum pernah di rawat di Rumah Sakit. Hanya mengkonsultasikannya dengan
dokter spesialis perrnafasan.
□Tidak dirawat
□ Di Rawat, - tgl/ bln/ tahun -
□ Operasi, - tgl/ bln/ tahun–
B. Alergi
□Tidak
□ Ya: □ Makanan □Debu□Dingin□ Panas□Obat,
□ lain- lain -
Reaksi :-
Tindakan :-
C. Kebiasaan:
□Merokok : □ Tidak □ Ya, 10 batang / hr, lamanya ± 60 tahunan
□ Minum Alkohol : □ Tidak □Ya, berapagelas - / hr, lamanya -
 □ Obat- Obatan : □ Tidak □ Ya, nama obat -
□ Jamu/herbal : □ Tidak □Ya, nama jamu/herbal: Jahe atau Madu
Lama mengkonsumsi jamu/herbal : ± 4 tahun
□ Lain- lain
III. GENOGRAM

*Jantung

83 4
*PPOK 4

KETERANGAN :

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Tinggal Serumah

= Klien

IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital :TD 110/80 mmHg, N 90 X/mnt, S 36,8 ◦C, RR 25 X/ mnt, SpO2 88%
Tingkat Kesadaran : □CM □Apatis □Delirium □Somnolen □Soporocoma □Coma

A. NUTRISI
BMI = 18, 82 (Normal)
1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi
□Tidak nafsu makan
□Mual
□Muntah
□Lain-lain
2. Kebiasaan
 a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) □Tidak Teratur 2 porsi/ hari
Catatan : Pasien hanya mengkonsumsi 1-2 lapis roti per harinya. Pasien hanya
mendapatkan 400 kkal/hari nya. Dan sulit menghabiskan makanan karena sesak.
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : Makanan yang Asin dan Asam.
- Tidak disukai: Makanan yang manis.
c. Diet saat ini : Tidak ada

3. Pengkajian nutrisi
a.Mulut : □Benjolan □ Stomatitis □ Bau □Normal
Catatan : Pasien terlihat membrane mukosanya tampak pucat.
b.Gigi : □Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □Benjolan □ Kotor □ Nyeri □Normal
d.Esoephagus : Reflek Menelan □Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : □Merah □Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna : □ Nyeri □ Mual □Muntah □ Distensi □Asites □ Tumor
□luka □Tidak Ada
h.Intake Nutrisi : □Oral □NGT □Parenteral □Gastrostomi □ Yeyunustomi
4. Berat badan : Penurunan BB (5 kg dalam 2 minggu terakhir)
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet Tidak Ada
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Ditemukan Hb pasien dalam test darah yaitu 13,5. Pasien terkena Anoreksia Geriatric, karna
penurunan BB setelah 2 minggu.

B.ELIMINASI
1. Keluhan : Pasien mengatakan bahwa beliau sulit untuk berkemih dan terasa nyeri.
Ketika berkemih, hanya keluar sedikit dan menetes. Beliau mengatakan jarang
mengkonsumsi air putih dikarekanan rasanya yang hambar, beliau hanya
menyukai minum yang mempunyai rasa seperti kopi dan teh.
2. Kebiasaan
a.Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 2 hari, 1 kali. (tergantung makan)
b.Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 8 X/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a.BAB : - Warna : □Kuning Kecoklatan □Hitam □Dempul □Merah
- Konsistensi : □Encer □Lunak □Keras □ Berbusa □ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy □Tidak Ada
b.BAK : □Normal
□Abnormal : □Retensi □Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam) □ Dysuria
□ Anuria □ Inkontinen □Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
- Warna : □ Kuning □Seperti Teh □ Merah □ Keruh
- Alat Bantu : □ Kondomcateter □Chateter urine □ Nefrostomy
□ Urostomy □ Cystostomi
- Input : ± Teh 600 mL, susu 300 mL, air putih 300 mL setiap hari.
 - Output : ± 650 mL setiap hari.
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Hasil test urin terdapat adanya BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) atau pembesaran prostat
jinak oleh dokter yang menangani pasien.

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1.Keluhan : Pasien mengatakan bahwa beliau tidak bisa tidur semalam
karena tetangga kamarnya berisik. Beliau hanya tidur ± 5 jam selama di Rumah Sakit,
tapi beliau mengatakan tidak adanya rasa mengantuk di siang hari.
2. Kebiasaan:
a.Mandi : □ 1x/ hari □2 x/hari□ 3 X/ hari
b.Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □3 x/mg□ 4x/ mg
c.Sikat gigi : □ 1 x/hari □2 x/hari □ 3 x/hari □ 4x/ hari
d.Tidur : lama ± 5 jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a.Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
Penurunan kekuatan fisiologis.
b. Lokasi : Ekstremitas : □Atas□Bawah□Kiri□Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □Bantu sebagian □Bantu total
d.Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka □Tidak Ada
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda Tidak Ada
f. Kekuatan otot :
5 5

5 5

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Tidak Ada

D.SIRKULASI
1. Keluhan : Pasien terlihat sesak napas dan peningkatan frekuensi napas menjadi
25x/menit dan saat bernapas seperti berat dan terengah-engah. Pasien
tidak dapat mengeluarkan dahak ketika batuk.
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : ˂ 2 detik Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □Luka □Normal

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka □Normal
□VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
 - Inspeksi : Terlihat tidak adanya lesi, tidak ada pembengkakan.
- Perkusi : Terdapat suara redup.
- Palpasi : Tidak teraba masa, tidak terdapat nyeri tekan.
- Auskultasi : Terdengar bunyi lubdup.
- HR : □Reguler □ Irregular
d. Paru
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, kemerahan, ataupun lesi.
- Perkusi : Terdengar suara sonor.
- Palpasi : Tidak terdapat massa atau benjolan.
- Auskultasi : Terdapat suara tambahan Wheezing.
- Saturasi Oksigen : 88%
e. Gangguan Paru : □Batuk □Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□Tachypneu/ Bradypneu □Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □Krepitasi Sub Kutis
f.Perdarahan : Lokasi perdarahan - Volume : - cc/24 jam
g. Turgor : □Normal □ Tidak normal
h.Ascites : □ Ya □Tidak
i.Oedema Ekstremitas :
□Atas, □Tidak □ Ya. Didaerah - pitting/non pitting - grade= -
□Bawah , □Tidak □Ya, didaerah - pitting/non pitting - grade= -
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Ditemukan adanya Bronkopneumonia pada hasil foto thorax. Ada EKG, namun tidak ada
interpretasi dari hasil EKG.

E. KENYAMANAN
1. Keluhan : Pasien mengatakan bahwa beliau mengalami nyeri perut di bagian
bawah.
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Hal-hal yang
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola menyebabkan nyeri
(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan hilang
Nyeri hilang kalau
Perut bagian Senut- Hilang
4 Sebentar Ketika batuk. dibawa istirahat &
bawah. senut. Timbul.
tidur.
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Ativitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODEPENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-
Y Tertekan, Berat, Intermiten lain
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis □Baik
□ Hipersalivasi□ perdarahan gusi □ Caries□ Nyeri
 4. Integritas Kulit : □Petechie □ Hematom □ Oedema □Normal
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka : □Tidak
□ Ya, - Lokasi : -
- Eksudat : □Banyak □ Sedikit
- Warna : □ Merah □ Kuning □Hitam
□ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
6. Dekubitus : □Tidak
□ Ya, - Lokasi : -
- Warna : □ Merah □ Kuning □Hitam
- Grade : □I □II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi : □Tidak
□Ya, : □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor
□Fungsiolesa □Lokasi -
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Tidak Ada.

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □Tidak terganggu □Terganggu
2.♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
□Tidak
□Ya, kapan -, warna -, banyaknya -
3. ♂ a.Penis : □Benjolan □ Luka □Oedema □ Nyeri □Normal
b.Sekret : □Kuning □Merah □Bau □Normal
c.Skrotum :□Membesar □ Hernia □Oedema □Normal
4. Tanggal haid terakhir : - Masalah Prostat : □ Tidak □Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : -
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya Mammografi terakhir tgl :-
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : -
Lama menggunakan alat kontrasepsi: - tahun
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
Belum ada. Tetapi dicurigai BPH Prostat dikarenakan kesulitan untuk BAK.

G. PSIKOSOSIAL
1.Suasanahati : □Gembira □Sedih
2. Emosi : □Stabil □Labil □ Takut □Cemas
□Depresi □MudahTersingung
3. Kepribadian : □Terbuka □Tertutup
4. Komunikasi : □Jelas □Relevan □TidakRelevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □Sendiri □Dibantu □ Orang Lain
 b. Cara untuk mengatasi kecemasan : □Sendiri □Dibantu □Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □Sendiri □Dibantu □Orang Lain
6. SistemNilaiKepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda?
Beliau mengatakan penting untuk menjalani kehidupan.
b. Ajaran agama yang dilakukan? Sholat.
c. Ketaatan dalam beragama : □Sering dilakukan □Jarang dilakukan
□Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yangdiberikan Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga : □Sering dilakukan □Jarang dilakukan
□Tidak pernah dilakukan

H. KESELAMATAN
1.Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan □Normal
c. Konjunctiva : □ Pucat □Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □Normal

2. Sistem Pendengaran
a.Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau □Normal
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Tidak Ada

I. PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi : -
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi.
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain.

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan : -
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : -
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa Indonesia Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif Tidak Ada
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambarDiskusi
 Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Faith (makna hidup) :
a. Agama : Islam
b. Makna ber-agama : Pasien mengatakan agama penting bagi kehidupan
untuk menjadi pedoman yang sakral.
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Peran agama sebagai petunjuk bagi hidup pasien.
Community
a. Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?
Pasien mengatakan belum pernah menjadi anggota kegiatan keagamaan.
b. Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?
Pasien mengatakan tidak tahu tentang organisasi keagamaan di indonesia.
Address and Application
a. Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Pasien hanya pasrah dan menyerahkan diri kepada Tuhan, agar dia dapat beraktivitas
kembali seperti semula.
b. Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
Pasien mengatakan selama sakit, kegiatan keagamaannya merasa terganggu.
c. Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Jika pasien merasa lemas, beliau memintakan istrinya untuk berdoa buat kesembuhanya.
MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. □Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan 18. □ Penurunan Curah Jantung

2. □Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan 19. □Resiko Aspirasi
3. □ Mual 20. □ Kekurangan Volume Cairan
4. □ Konstipasi 21. □ Kelebihan Volume Cairan
5. □ Resiko Konstipasi 22. □ Resiko Kekurangan Volume Cairan
6. □ Diare 23. □ Resiko Ketidakseimbangan Cairan
7. □ Retensi Urin 24.□ Gangguan perfusi jaringan
8. □Inkontinensia Urin 25. □ Nyeri
9. □ Perubahan Eliminasi Urin 26. □Resti Infeksi
10. □ Resiko Intoleransi Aktivitas 27. □DisfungsiSeksual
24.□ Gangguan perfusi jaringan
11. □ Intoleransi Aktivitas 28. □KetidakefektifanPolaSeksual
26. □ Resti Infeksi
12. □ Kurangnya perawatan diri 29. □ Ansietas
13. □ Resiko kerusakan integritas Kulit 30. □ Ketidakefektifan Koping
14.□ Kerusakan integritas kulit 31. □ Gangguan Identitas Personal
15. □Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 32. □ Konflik Peran Pengasuhan
16. □Gangguan Pertukaran Gas 33. □ Resiko Cedera
17. □Ketidakefektifan pola napas 34. □Intoleransi Aktivitas

Yogyakarta , 4 Maret 2019

 KONERS
Ttd

(..................................................)

C. LAMPIRAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (FOTO)