Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0100U5140220P000001

0100U5140220P000001
FKTP : dr. Diah Anjarini(0100U514)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG SELATAN(0100)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSUD dr. H. Bob Bazar, skm

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : VICKY YUDHA PRATAMA Umur : 11 Tahun : 05-Jul-2008

No. Kartu BPJS : 0001726668742 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Acute tonsillitis, unspecified (J03.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 05 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Feb-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

DIAH ANJARINI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-May-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : VICKY YUDHA PRATAMA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)