LP Tbi
LP Tbi
1. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Traumatic Brain Injury atau trauma kepala merupakan kejadian cedera akibat trauma
pada otak yang menimbulkan perubahan fisik, intelektual, emosi, sosial, ataupun
vokasional (pekerjaan).
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) :
1. Minor
a. GCS 13-15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur
d. cerebral, hematoma.
2. Sedang
a. GCS 9-12
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
Klasifikasi tipe trauma kepala menurut (Kowalak, Welsh, & Mayer, 2013) terdiri dari
:
B. Etiologi
Penyebab trauma kepala dapat meliputi :
1. Kecelakaan kendaraan atau transportasi
2. Kecelakaan terjatuh
3. Kecelakaan yang berkaitan dengan olahraga
4. Kejahatan atau tindak kekerasan
C. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis dari Gambaran klinis secara umum :
1. Pada kokusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
2. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.
3. Respon pupil mungkin lenyap.
4. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan
tekanan intracranial.
5. Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan TIK.
6. Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik
dapat timbul segera atau secara lambat.
E. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir atau bayi. Karena
kelainan dapat menyertai hipospadia, dianjurkan pemeriksaan yang menyeluruh
termasuk pemeriksaan kromosom.
1. Rontgen
2. USG sistem kemih kelamin
3. BNO-IVP karena biasanya pada hipospadia juga disertai dengan kelainan
kongenital ginjal.
4. Kultur urin
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
a. Tujuan utama dari penatalaksanaan bedah hipospadia adalah
merekomendasikan penis menjadi lurus dengan meatus uretra ditempat
yang normal atau dekat normal sehingga aliran kencing arahnya ke depan
dan dapat melakukan coitus dengan normal.
b. Operasi harus dilakukan sejak dini, dan sebelum operasi dilakukan bayi
atau anak tidak boleh disirkumsisi karena kulit depan penis digunakan
untuk pembedahan nanti.
c. Dikenal banyak teknik operasi hipospadia yang umumnya terdiri dari
beberapa tahap yaitu: Ada banyak variasi teknik, yang populer adalah
tunneling Sidiq-Chaula, Teknik Horton dan Devine.
1) Teknik tunneling Sidiq-Chaula dilakukan operasi 2 tahap:
Tahap pertama eksisi dari chordee dan bisa sekaligus dibuatkan
terowongan yang berepitel pada glans penis. Dilakukan pada usia
1 ½ - 2 tahun. Penis diharapkan lurus, tapi meatus masih pada
tempat yang abnormal. Penutupan luka operasi menggunakan
preputium bagian dorsal dan kulit penis.
Tahap kedua dilakukan uretroplasti, 6 bulan pasca operasi, saat
parut sudah lunak. Dibuat insisi paralel pada tiap sisi uretra
(saluran kemih) sampai ke glans, lalu dibuat pipa dari kulit
dibagian tengah. Setelah uretra terbentuk, luka ditutup dengan flap
dari kulit preputium dibagian sisi yang ditarik ke bawah dan
dipertemukan pada garis tengah. Dikerjakan 6 bulan setelah tahap
pertama dengan harapan bekas luka operasi pertama telah matang.
2. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
Pengumpulan Data
Biodata identitas klien dan penanggung jawab
1. Identitas Klien
Dikaji nama, jenis kelamin, agama, alamat, suku bangsa, pekerjaan dan lain-lain.
2. Identitas penanggung jawab
Dikaji nama, alamat, pekerjaan dan hubungan dengan klien.
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
(Menjelaskan keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat ini)
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
(Menjelaskan uraian kronologis sakit klien sekarang sampai klien dibawa ke RS,
ditambah dengan keluhan klien saat ini yang diuraikan dalam konsep PQRST)
1) P : Palitatif /Provokatif
(Apakah yang menyebabkan gejala, apa yang dapat memperberat dan
menguranginya)
2) Q : Qualitatif /Quantitatif
(Bagaimana gejala dirasakan, nampak atau terdengar, sejauhmana
merasakannya sekarang)
3) R : Region
(Dimana gejala terasa, apakah menyebar)
4) S : Skala
(Seberapakah keparahan dirasakan dengan skala 1 s/d 10)
5) T : Time
(Kapan gejala mulai timbul, berapa sering gejala terasa, apakah tiba-tiba atau
bertahap)
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
(Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan dengan atau
memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita klien saat ini. Termasuk
faktor predisposisi penyakit dan ada waktu proses sembuh)
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
(Mengidentifikasi apakah di keluarga klien ada riwayat penyakit turunan atau
riwayat penyakit menular)
e. Pola Aktivitas Sehari-hari
(Membandingkan pola aktifitas keseharian klien antara sebelum sakit dan saat
sakit, untuk mengidentifikasi apakah ada perubahan pola pemenuhan atau tidak)
4. Pemeriksaan Fisik
(Fokus pada struktur dan perubahan fungsi yang terjadi dengan tehnik pemeriksaan
yang digunakan Head to Toe yang diawali dengan observasi keadaan umum klien.
Dan menggunakan pedoman 4 langkah yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Sistem Kardiovakuler
Tanda dan gejala : Hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum). Edema
periorbital, friction rub pericardial, dan pembesaran vena jugularis, gagal jantung,
perikardtis, takikardia dan disritmia.
b. Sistem Integument
Tanda dan gejala : Warna kulit abu – abu mengkilat, kulit kering bersisik, pruritus,
echimosis, kulit tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar, turgor kulit buruk, dan
gatal – gatal pada kulit.
c. Sistem Pulmoner
Tanda dan gejala : Sputum kental , nafas dangkal, pernafasan kusmaul, udem paru,
gangguan pernafasan, asidosis metabolic, pneumonia, nafas berbau amoniak, sesak
nafas.
d. Sistem Gastrointestinal
Tanda dan gejala : Nafas berbau amoniak, ulserasi dan perdarahan pada mulut,
anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran
gastrointestinal, sto,atitis dan pankreatitis.
e. Sistem Neurologi
Tanda dan gejala : Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang,
penurunan konsentrasi, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, dan
perubahan perilaku, malaise serta penurunan kesadaran.
f. Sistem Muskuloskletal
Tanda dan gejala : Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop,
osteosklerosis, dan osteomalasia.
g. Sisem Urinaria
Tanda dan gejala : Oliguria, hiperkalemia, distropi renl, hematuria, proteinuria,
anuria, abdomen kembung, hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan asidosis metabolik.
h. Sistem Reproduktif
Tanda dan gejala : Amenore, atropi testikuler, penurunan libido, infertilitas.
5. Data Psikologis
(Berisi tentang status emosi klien, kecemasan, pola koping, gaya komunikasi, dan
konsep diri)
6. Data Sosial
(Berisi hubungan dan pola interaksi klien dalam keluarga dan masyarakat)
7. Data Spiritual
(Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap kesembuhan
penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah)
8. Data Penunjang
(Berisi tentang semua prosedur diagnostik dan laporan laboratorium yang dijalani
klien, dituliskan hasil pemeriksaan dan nilai normal, dituliskan hanya 3 kali
pemeriksaan terakhir secara berturut-turut. Bila hasilnya fluktuatif, buat keterangan
secara naratif)
9. Program dan Rencana Pengobatan
(Berisi tentang program pengobatan yang sedang dijalani dan yang akan dijalani oleh
klien)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fisik tidak bugar, gangguan kognitif, gangguan
neuromuscular
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala
4. Risiko infeksi
5. Risiko kekurangan volume cairan
A. Intervensi Keperawatan
No. Diagnose NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan NOC NIC
dengan agen cedera fisik Pain Control Pain Management
(trauma) Pain level 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor prespitasi
2) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9) Kurangi faktor prespitasi nyeri
10) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi, dan inter personal)
11) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
12) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
13) Evaluasi keektifkan kontrol nyeri
14) Tingkatkan istirahat
Analgesic
1) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
2) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
4) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
5) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
6) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
7) Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejaa (efek
samping)
2 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
berhubungan dengan fisik tidak Ambulation Body Mechanics Promotion
bugar, gangguan kognitif, Mobility 1) menentukan komitmen pasien untuk belajar postur yang
gangguan neuromuscular. Body mechanics performance baik
2) menentukan pemahaman mengenai body mekanik dan
cara meingkatkan
3) kolaborasi dengan fisioterapis bila perlu
Environmental management
1) buat lingkungan aman untuk klien
2) idetifikasi keamanan yang dibutuhkan klien, tigkat dasar
fisik, fungsi kognitif, dan riwayat tingkah laku
3) jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan klien
4) gunakan pengaman tempat tidur bila perlu
positioning: neurologic
1) Tempatkan pada posisi terapi
2) Gunakan body mekanik yang tepat saat memposisikan
klien
3) Sediakan penyangga yang tepat untuk leher klien
3. Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC
jaringan otak berhubungan Perfusi jaringan : serebral Monitor neurologi
dengan trauma kepala Status neurologi 1) Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan
reaktivitas
2) Monitor tingkat kesadaran
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, ingatan
masa lalu, suasana perasaan, afek dan perilaku
Infection protection
1) Monitor sistemik, lokasi, tanda dan gejala infeksi
2) Monitor kebiasaan tekena infeksi
3) Monitor nilai granulosit, WBC, dan hasil yang
berbeda
4) Menengakkan teknik asepsis untuk pasien yang
berisiko
5) Sediakan perawatan kulityang mengalami edema
6) Inspeksi kulit, dan membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas, dan drainase
7) Inspeksi kondisi semua tindakan insisi atau luka