RSU ST YUSUP BORO

Jl. Dr. Setiabudi No. 106

Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

KATA PENGANTAR

TAHUN 2012
Pedoman Rujukan RSBM – 2015 1
 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

DAFTAR ISI

PEDOMAN RUJUKAN
Pedoman Rujukan RSBM – 2015 2
 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

I. Definisi
Menurut Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo dalam Prinsip-Prinsip Dasar Ilmu Kesehatan
Masyarakat, sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau
masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara
horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).
Dari batasan tersebut dapat dilihat bahwa hal yang dirujuk bukan hanya pasien saja tapi juga
masalah-masalah kesehatan lain, teknologi, sarana, bahan-bahan laboratorium, dan
sebagainya. Disamping itu rujukan tidak berarti berasal dari fasilitas yang lebih rendah ke
fasilitas yang lebih tinggi tetapi juga dapat dilakukan diantara fasilitas-fasilitas kesehatan
yang setingkat.
Secara garis besar rujukan dibedakan menjadi 2, yakni :
a. Rujukan medik
Rujukan ini berkaitan dengan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihankesehatan
pasien. Disamping itu juga mencakup rujukan pengetahuan (konsultasi medis) dan bahan-
bahan pemeriksaan.
b. Rujukan kesehatan masyarakat
Rujukan ini berkaitan dengan upaya pencegahan penyakit (preventif) dan peningkatan
kesehatan (promosi). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi, sarana dan operasional.
Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan di RSU St Yusup Boro mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 001 tahun 2012 tentang Sstem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan dan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
032/Birhup/72 tentang pelaksanaan

Referal System, adapun batasan dan pengertian pada Bab I Ketentuan Umum, Pasal 1
sebagai berikut:

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 3

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

“Referal System adalah suatu usaha pelayanan kesehatan antara pelbagai tingkat unit-unit
pelayanan medis dalam suatu daerah tertentu ataupun untuk seluruh wilayah Republik
Indonesia”.

II. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya prosedur rujukan pasien RSU St. Yusup Boro ke rumah sakit atau
pelayanan kesehatan lain yang sesuai standar demi keselamatan pasien dan kontinuitas
pelayanan .
b. Tujuan Khusus
1. Memastikan pasien mendapatkan tujuan rujukan sesuai dengan kasus dan kondisi
klinisnya.
2. Memastikan pasien mendapatkan pelayanan kesehatan secara kontinue melalui
sistem rujukan antar pelayanan kesehatan.
3. Memastikan rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang dituju bisa menyediakan
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien.

III. Ruang Lingkup

a. Panduan rujukan ini berlaku untuk semua staf yang bekerja di RSU St Yusup Boro
Surakarta.
b. Panduan rujukan ini berlaku untuk rujukan vertikal ke pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi atau pelayanan kesehatan yang lebih rendah dari Rumah Sakit Umum St Yusup
Boro, dan pelayanan kesehatan yang setara dengan RSU St Yusup Boro.
c. Pengiriman pasien rujukan/merujuk balik
Pengiriman pasien rujukan/rujuk balik dilaksanakan secara integrasi satu pintu di bagian
yang diberi wewenang untuk proses rujukan, sumber utama dimulai dari informasi
dokter yang merawat pasien untuk pengobatan lebih lanjut

kesarana pelayanan kesehatan di luar RSU St Yusup Boro, dan pelayanan kesehatan yang
menerima rujukan harus merujuk kembali pasien tersebut kesarana kesehatan yang

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 4

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

mengirim, untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk

rehabilitasi selanjutnya.
d. Pengiriman rujukan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
1. Pemeriksaan
Bahan Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk/merujuk,
dikirimkan ke-laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik rujukan guna
mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik yang tepat.
2. Pemeriksaan Konfirmasi.
Sebagian Spesimen yang telah diperiksa oleh laboratorium Puskesmas, laboratorium
Rumah Sakit atau laboratorium lainnya boleh dikonfirmasi ke-laboratorium yang
lebih mampu untuk divalidasi hasil pemeriksaan pertama.

IV. Tanggung Jawab

a. Kepala Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Keperawatan, Penanggung jawab
Instalasi bertanggung jawab memastikan bahwa semua staf memahami panduan dan
mampu melaksanakan paduan dengan baik.
b. Staf medis penanggung jawab pasien bertanggung jawab atas:
1. Membuat dokumentasi rujukan, memastikan dan menentukan criteria petugas yang
bertindak sebagai pendamping saat melakukan rujukan pasien.
2. Untuk rujukan pasien staf medis menentukan dukungan yang medis diperlukan untuk
memastikan keamanan transfer pasien e.g. pasien yang secara medis tidak stabil,
dengan ventilator. Memberikan dukungan untuk keselamatan transfer pasien atau
menjadi pendamping transfer pasien apabila diperlukan. Memahami prosedur secara
tepat dan mampu menerapkan dengan baik panduan ini.
3. Membuat dokumen rujukan pemeriksaan spesimen atau pemeriksaan penunjang
lainnya.
4. Membuat jawaban rujukan untuk pasien yang dirujuk ke RSU St Yusup Boro.
c. Kepala Ruang / Ketua Tim Jaga Perawat :
1. Memastikan kebutuhan pelayanan dan perawat penanggung jawab rujukan,
menghubungi dokter jaga bila diperlukan untuk mendampingi rujukan pasien.

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 5

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

2. Memastikan rujukan dan kelengkapannya sudah sesuai prosedur rujukan, baik rujukan
spesimen/penunjang maupun rujukan pasien.
d. Dokter Jaga :
1. Untuk rujukan pasien dokter jaga bertanggung jawab melakukan evaluasi status
mental dan psikis pasien, untuk menentukan pendamping rujukan pasien, level
pendamping transfer dan penanggungjawab transfer, serta apakah perlu pendamping
medis. Pasien yang berdasarkan keputusan dokter yang merawat dinyatakan stabil
secara medis untuk dilakukan transfer bisa dilakukan transfer oleh tenaga non
kesehatan (diputuskan oleh dokter yang merawat).
2. Memastikan bahwa sebelum melakukan rujukan, tenaga non kesehatan sudah
diberikan briefing tentang batas tanggungjawab selama rujukan. Contoh tenaga non
kesehatan meliputi :
a. Asisten perawat
b. Tenaga non kesehatan yang bertugas
c. Mahasiswa keperawatan
3. Untuk rujukan pemeriksaan spesimen atau rujukan penunjang lainnya, staf medis jaga
bertanggung jawab membuat dokumentasi rujukan.
4. Mematuhi panduan dan prosedur rujukan, melengkapi dokumentasi dan menentukan
peralatan medis pendukung untuk rujukan pasien.
e. Tenaga kesehatan yang bertugas :
1. Untuk rujukan pasien, petugas kesehatan bertanggung jawab menjadi pendamping
transfer pasien, ikut melakukan monitoring kondisi klinis pasien selama transfer,
melaporkan kepada staf medis bila timbul masalah selama transfer, dan melakukan
serah terima transfer pasien sesuai prosedur transfer.
2. Untuk rujukan pemeriksaan penunjang petugas kesehatan bertanggung jawab yang
terkait bertanggung jawab saat pengiriman spesimen atau pemeriksaan penunjang
lainnya, memastikan penerimaan hasil tepat waktu, melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pelayanan bila timbul permasalahan melaui kepala ruang atau
kepala instalsi.
f. Tenaga Non Kesehatan yang Bertugas

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 6

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

1. Hanya boleh menerima tanggung jawab sebagai petugas rujukan apabila sudah
menguasai prinsip-prinsip rujukan pasien (transfer pasien) dan atas seijin dokter
penanggung jawab pelayanan.
2. Untuk rujukan spesimen atau penunjang lainnya, petugas non kesehatan bertanggung
jawab menjaga kondisi dan keamanan spesimen dan berkas penunjang lainnya selama
pengiriman.

V. Prosedur rujukan RSU St Yusup Boro

Kriteria rujukan pasien di RSU St Yusup Boro
Rujukan Horisontal
Rujukan horisontal pasien di RSU St Yusup Boro dilakukan apabila :
1. RSU St Yusup Boro tidak dapat memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau
menetap.
2. Atas permintaan pasien dengan pemberian informed consent yang jelas kepada pasien.

Rujukan Vertikal ke pelayanan kesehatan lebih rendah

Rujukan vertikal pasien dari RSU St Yusup Boro dilakukan apabila :
1. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan yang lebih
rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya.
2. Kompetensi dan kewenangan tingkat pertama dan kedualebih baik dalam menangani
kondisi tersebut.
3. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani pelayanan kesehatan yang
lebih rendah dan untuk alasan kemudahan pasien, efisiensi dan pelayanan jangka panjang.
4. RSU St Yusup Boro tidak dapat memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien karena
keterbatasan sarana dan prasarana, peralatan atau ketenagaan.
Rujukan vertikal ke pelayanan yang lebih tinggi
Rujukan pasien dari RSU St Yusup Boro dilakukan apabila :
1. Pasien membutuhkan pelayanan spesialistik atau sub spesialistik yang tidak ada di RSU
St Yusup Boro.

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 7

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

2. RSU St Yusup Boro tidak dapat memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien karena
keterbatasan sarana dan prasarana, peralatan atau ketenagaan.
3. Atas permintaan pasien dengan pemberian informed consent yang jelas kepada pasien.
Kriteria pasien yang dirujuk dari RSU St Yusup Boro
Pasien yang akan dirujuk ke luar RSU St Yusup Boro harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk. Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Dari hasil pemeriksaan fisik kondisi pasien sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi di
RSU St Yusup Boro Surakarta.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus
disertai pasien yang bersangkutan.
4. Sudah dilakukan pengelolaan dan perawatan ternyata pasien memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
5. Permintaan sendiri pasien yang bersangkutan untuk dirujuk kesarana pelayanan lain.
Informasi rujukan kepada pasien
Setiap rujukan pasien harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya, informasi
yang dimaksud harus memuat sekurang-kurangnya :
1. Diagnosis dan terapi/tindakan medis yang diperlukan.
2. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
3. Resiko yang timbul bila tidak dilakukan rujukan
4. Transportasi rujukan
5. Resiko atau penyulit yang timbul selama dalam perjalanan.
Prosedur sebelum melakukan rujukan
Sebelum melakukan rujukan semua staf medis dan tenaga kesehatan di RSU St Yusup Boro
harus melakukan prosedur sebagai berikut :
1. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai dengan
indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan.

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 8

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

2. Melakukan komunikasi dengan pelayanan kesehatan tujuan rujukan dapat menerima

pasien dengan kondisi klinis yang disamapaika termasuk kondisi pasien dalam keadaan
gawat darurat
3. Membuat surat pengantar rujukan yang berisi sekurang-kurangnya :
a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan
c. Diagnosis kerja
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan.
e. Tujuan rujukan
f. Nama dan tanda tangan dokter pemberi pelayanan pasien.

Dalam prosedur merujukdan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu pihak
yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai
berikut :
1. Prosedur standar merujuk pasien
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien,
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien,
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien.

1. Prosedur Merujuk Pasien

Prosedur Klinis:
a. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
b. Memberikan tindakan dan stabilisai kondisi pasien prarujukan sesuai kasus berdasarkan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
d. Untuk pasien gawat darurat harus didamping petugas medis atau tenaga kesehatan yang
mengetahui kondisi pasien dan mempunyai pengetahuan dalam tentang transfer pasien.

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 9

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

e. Apabila pasien diantar dengan kendaraan atau ambulans, agar petugas dan kendaraan
tetap menunggu pasien di IGD tujuan rujukan sampai ada kepastian pasien tersebut
mendapat pelayanan yang dibutuhkan.
Prosedur Administratif:
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan prarujukan.
b. Membuat catatan rekam medis pasien.
c. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan)
d. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
e. Lembar pertama dikirim ketempat rujukan bersama pasien,
f. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
g. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
h. Menyiapkan sarana transportasi sesuai dengan kebutuhan kondisi klinis pasien, lakukan
komunikasi dengan tujuan rujukan untuk memastikan pasien mendapatkan pelayanan
yang dibutuhkan.
i. Pengiriman rujukan pasien sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi
yang bersangkutan.

2. Prosedur Menerima Rujukan Pasien.

Prosedur Klinis:
a. Sebelum menerima rujukan lakukan komunikasi dengan perujuk tentang kondisi klinis
pasien, pastikan RSU St Yusup Boro mampu memenuhi kebutuhan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
b. Lakukan serah terima pasien dengan perujuk dengan baik.
c. Menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar Prosedur
Operasional (SPO).
d. Setelah dilakukan stabilisasi, lakukan transfer internal sesuai prosedur transfer internal
pasien.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
Prosedur Administratif:
a. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan di rekam medis pasien.

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 10

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

b. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai
aturan masing-masing sarana.
c. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada rekam medis dan
diteruskan ke ruang rawat inap sesuai kondisi pasien.
d. Membuatinformed consent (persetujuanbtindakan,bpersetujuan rawat inap atau pulang
paksa).
e. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan
dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
f. Setelah dilakukan asesmen ulang apabila RSU St Yusup Boro tidak mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan, sampaikan informasi ke keluarga dan inform
consent untuk transfer eksternal ke pelayanan kesehatan di luar RSU St Yusup Boro.
g. Mencatat identitas pasien di buku register yang ditentukan.

3. Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis:
a. RSU St Yusup Boro setelah menerima rujukan pasien akan mengembalikan pasien ke
pemberi pelayanan kesehatan pengirim setelah dilakukan proses antara lain :
- Setelah pasien diberikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, dan pasien
memerlukan pelayanan berkelanjutan RSU St Yusup Boro bisa mengembalikan
pasien ke pelayanan kesehatan perujuk setelah memberikan informasi kepada
pasien dan/atau keluarga.
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan RSU St Yusup Boro dalam keadaan:
1. Sehat atau Sembuh.
2. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
3. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ketempat lain.
4. Pulang atas permintaan sendiri
5. Pasien sudah meninggal.

Prosedur Administratif:

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 11

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

a. Rumah Sakit Brayat Minulya Surakarta memberikan surat balasan rujukan untuk setiap
pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada rumah sakit/dokter/praktisi kesehatan
yang merujuk pasien.
b. Surat balasan rujukan boleh di titipkan melalui keluarga pasien yang bersangkutan
dan untuk memastikan informasi balik tersebut diterima rumah sakit/dokter/praktisi
kesehatan yang merujuk pasien

4. Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis:
a. Meneruskan pelayanan yang dibutuhkan pasien bila pasien kembali ke RSU St Yusup
Boro.
b. Melakukan asesmen ulang pasien yang bersangkutan bila pasien membutuhkan pelayanan
kesehatan di RSU St Yusup Boro.
Prosedur Administratif:
a. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut dibuku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah dilakukan tindak lanjut.
b. Apabila diperlukan bisa memberikan informasi kepada rumah sakit/dokter/praktisi
kesehatan yang merujuk bahwa balasan rujukan sudah diterima.

5. Prosedur Pengiriman Rujukan Spesimen Dan Penunjang Diagnostik Lainnya

a. Prosedur Klinis:
1) Menyiapkan pasien/specimen untuk pemeriksaan lanjutan.
2) Untuk spesimen perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim
dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit,
keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan
yang diinginkan.
3) Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan
standar yang ditentukan dan identitas yang jelas.

b. Prosedur Administratif:

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 12

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

1) Mengisi format penunjang diagnostik dan surat rujukan specimen lainnya secara
cermat dan jelas termasuk nomor surat dan status kepesertaan pasien, informasi jenis
spesimen/penunjang diagnostik pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan
diagnosa sementara serta identitas RSU St Yusup Boro dan dokter pengirim.
2) Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing-
masing intalasi/unit kerja.
3) Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke tujuan rujukan dan
lembar kedua disimpan sebagai arsip.
4) Memastikan hasil rujukan spesimen/penunjang diagnostik bisa diterima atau diambil
kapan, dokumentasikan dalam form pengiriman.

6. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen Dan Penunjang Diagnostik Lainnya

a. Prosedur Klinis
1) Menerima dan memeriksa kondisi spesimen/penunjang diagnostik lainnya apakah
sesuai dengan kondisi pasien / bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek :
sterilisasi, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan
kelayakan untuk pemeriksaan.
2) Memastikan bahwa specimen yang diterima tersebut layak untuk dilakukan
pemeriksaan sesuai dengan permintaan yang di inginkan.
3) Mengerjakan pemeriksaan laboratorium atau patologi dan penunjang diagnostik
lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang
diminta oleh pengirim.
4) Memberikan jawaban tertulis kepada pemberi rujukan.
b. Prosedur Administratif
1) Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang diterima
secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan status kepesertaan pasien,
informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara
serta identitas pengirim/ RS pengirim.
2) Mencacat informasi yang diperlukan di buku registrasi yang telah di tentukan di
masing-masing unit.
3) Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 13

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

4) Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar

masing-masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.

7. Prosedur Mengirim Balasan Rujukan Hasil Pemeriksaan Specimen dan Penunjang

Diagnostik Lainnya.
a. Prosedur Klinis:
1) Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera disurat rujukan
spesimen/penunjang diagnostik lainnya yang diterima, telah dilakukan sesuai dengan
prosedur pemeriksaan.
2) Melakukan pengecekan kembali identitas pada spesimen/pemeriksaan penunjang
yang dimaksud tidak tertukar.
b. Prosedur Administratif:
1) Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip.
2) Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masing-masing
instalasi/unit kerja.
3) Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga kerahasiaannya dan sampai
kepada dokter/praktisi kesehatan yang merujuk.
4) Mengirimkan hasil pemeriksaan kepada rumah sakit/dokter/praktisi kesehatan
perujuk, dan memastikan laporan tersebut diterima pihak pengirim dengan
konfirmasi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan.

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 14

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

VI. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan panduan ini dilaksanakan dan dilaporkan ke direksi
RSU St Yusup Boro.
Jenis Cara/metode/frekuensi Penanggung Pelaporan ke
dokumen/kegiatan jawab evaluasi
Kebijakan 3 tahun sekali Kepala Ruang, Direksi
Penangung
jawab Instalasi
Insiden saat rujukan Laporan patient Komite Mutu Direksi
safety
Laporan rujukan Laporan pasien Tim PPI Direksi
spesimen/ pasien infeksius
infeksius

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 15

 RSU ST YUSUP BORO
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Telp. (0271)716646 (hunting)
Fax. (0271) 727309
Email : rsbmslo@indosat.net.id
SURAKARTA 57139

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Departemen Kesehatan RI : Pedoman Pengembangan dan Pembinaan Sistem

Rujukan Pelayanan Kesehatan di Indonesia, Direktorat Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan RI, Jakarta, Tahun 1978.
2. Departemen Kesehatan RI: Sistem Informasi Rumah Sakit Di Indonesia (Sistem
Pelaporan Rumah Sakit Revisi V), Keputusan Menkes RI No.1410/Menkes/SK/X/ 2003,
Tanggal 1 Oktober 2003, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta Tahun 2003.
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 001 tahun 2012 tentang Sstem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
4. NotoatmodjoSoekidjo http://sehatuntuksemua.wordpress.com/2008/07/14/sistem-
rujukan-kesehatan-di-indonesia. Konsultasi tanggal 24 Januari 2011
5. Web Based Interhospital TransfersUser Guide, Northwest London Cardiac and stroke
network, Januari 2010

Pedoman Rujukan RSBM – 2015 16