ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

EKA OKTAVIANI BUDIARSIH

P1337420919076

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN – POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2019
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian/Jam : 21 Oktober 2019/ 14.00 WIB
Ruang/RS : Mawar/RSUD Ungaran
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 48 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Buruh
e. Tanggal Masuk : 18 Oktober 2019
f. Diagnosa Medis : DM type 2
g. Nomor Register : 1863xx
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 43 Tahun
c. Alamat : Bergas
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada luka dipergelangan tangan kanan
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan bahwa 2 minggu sebelum masuk RS pergelangan tangan kanan
luka terkena pecahan kaca saat sedang bekerja. Lalu diperiksakan ke dokter di
kampung namun luka tidak kunjung membaik. Semakin lama luka semakin parah,
kemerahan, terasa nyeri dan mengeluarkan nanah. Klien juga mengeluh mual dan
pusing. Lalu oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Ungaran pukul 19.09 setelah
sampai di IGD klien segera dilakukan tindakan perawatan luka dan dari hasil
 pemeriksaan gula darah diperoleh hasil GDS 520 gr/dL. Kemudian klien dipindah
ke ruang Mawar untuk perawatan lebih lanjut.
2. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Ungaran tahun 2016 karena penyakit
DM dan luka pada kaki kanan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama
dengan pasien. klien mengatakan Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM,
Jantung, Asma, HT.
A. Pengkajian Pola fungsional
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit apabila merasa tidak nyaman dan tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari. Dan jika merasa sakit pasien maka langsung akan memeriksakan
kesehatan ke RS atau Puskesmas.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa sarapan
dengan teh. Klien tidak alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih 5-8 gelas
perhari .
Selama sakit :
Di RS pasien makan 3X sehari dengan diit DM 1700 kkal, pasien sering
menghabiskan diit yang disediakan RS.
A. BB: 55 kg
TB: 163 cm
IMT : 20,7 g/m2
B. Hemoglobin : 10,7 g/dL
Hematokrit : 31,1 %
Lekosit : 17,07 /uL
Trombosit : 515 /uL
C. Mukosa bibir lembab, kulit lembab, turgor kulit baik , konjungtiva anemis, tugor
kulit kembali 3 detik.
D. Diit DM 1700 kkal
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 5-
7 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
BAB 1kali /1-2 hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 6 kali, warna
jernih dengan bau khas.
4. Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien meengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah..

b. Pada waktu sakit

Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu
melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Yang dilakukan pasien
pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur, pasien mampu ke kamar mandi
dengan mandiri.

5. Tidur dan Istirahat

a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada
keluhan, bangun tidur terasa segar.
b. Selama sakit :
Pasien mengatakan pada malam hari tidur tidak nyenyak dan sering terbangun
karena nyeri di pergelangan tangan namun siang hari dapat tidur. Klien
mengatakan tidur kurang lebih 6 jam dengan tidur siang.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik, dengan menggunakan bahasa
jawa dan bahasa indonesia. Pasien tidak mempunyai gangguan pendengaran,
pengecapan dan penglihatan serta penciuman.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri : pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang laki-
laki.
b. Gambaran Diri : pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa dapat
sembuh dan sekarang sedang menjalankan pengobatan.
 c. Ideal Diri : pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
sebelum sakit
d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga
selalu memberikan perhatian dan motivasi
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai ayah dari anak-anak

8. Sexual dan Reproduksi

Pasien mengatakan Pasien berumur 48 tahun dengan memiliki 1 istri dan 2 anak.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa.
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga,sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit : bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa,
menjalankan pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah.
Selama sakit : pasien pasrah pada Tuhan dan berdoa.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU sedang, Kesadaran : CM GCS E:4 M:6 V:5
2. TTV : S : 36,5 °C N : 88 x/mnt TD : 130/60 mmHg RR : 20 x/mnt
3. Antropometri : TB : 163 cm; BB : 55 kg; IMT: 10.7 g/m.
4. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, bersih, tidak ada nyeri tekan
5. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : simetris, konjungtiva tidak (anemis), sklera tidak (ikterik), tak ada gangguan
penglihatan.
Hidung : bersih, napas spontan, lubang hidung simetris.tidak ada pembesaran polip
Telinga : simetris kanan dan kiri, tak ada serumen, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
6. Mulut : Membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan, lidah bersih, gigi
masih utuh.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dada
 Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara tambahan ronchi
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5
Palpasi : : ictus cordis teraba di ic ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada
Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit
Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan pada abdomen kanan atas dan bawah
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
10. Genetalia :
Bersih, tidak berbau, tidak terpasang kateter, tak ada tanda-tanda peradangan.
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus RL 20 tpm pada pada tangan kiri.
Terdapat luka pada pergelangan tangan kanan, luka tampak kemerahan, edema, nyeri,
dan mengeluarkan pus.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

12. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan laboratorium
tanggal 19-10-2019
Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.7 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 31.1 % 40 – 52
Trombosit 515 /uL 150 – 400
Leukosit 17.7 /uL 3.8 - 10.6
 Kimia klinik
Glukosa darah 497 mg/dL 70-110
sewaktu
Asam urat 6.3 mg/dL 2-7.5
Kolesterol total H 151 mg/dL <200
Ureum 55 mg/dL 17-42
Kreatinin 1.16 mg/dL 0.6-1.1
Elektrolit
Natrium 127.9 mmol/L 135-147
Kalium 4.39 mmol/L 3.5-5
Chlorida 89.4 mmol/L 98-107

2. Pemeriksaan radiologi

Tanggal 21-10-2019
X Foto Thorax PA

Kesan :
- Cor tak membesar
- Cenderung gambaran bronkopneumonia DD/Proses

D. Therapi
Hari
NO Terapi Indikasi
Tanggal
1. 21/10/2019 Infus :
- RL (30 tpm) - Untuk resusitasi cairan dan
terapi cairan rumatan,
misalnya pada pasien syok,
luka bakar atau gangguan
keseimbangan elektrolit.

Injeksi :
- Ceftriaxone (1 amp/12 jam) - Obat antibiotik dengan
fungsi untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri
- Metronidazole (1 amp/12 jam) - Antibiotik untuk mengobati
 berbagai infeksi akibat
bakteri. Obat ini tergolong
dalam kelas antibiotik yang
dikenal dengan
nitroimidazoles.
- Ondan (1 amp/12 jam) - obat yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati
mual dan muntah yang
disebabkan oleh efek
samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.
- Dexketoprofen (1 amp/12 jam) - Obat yang digunakan untuk
meredakan nyeri, dari
intensitas yang ringan
hingga menengah.
- Novorapid 4.4.4 (sesuai - Untuk membantu
sliding/4jam) memperbaiki produksi
insulin dalam tubuh.
- Lantus 0.0.10.0 - Obat ini merupakan insulin
buatan yang menyerupai
insulin alami manusia.
Penggunaannya pada pasien
diabetes tipe satu dan dua
dapat membantu mereka
terhindar dari risiko
penyakit ginjal, masalah
saraf, kebutaan, amputasi,
dan masalah fungsi seksual
yang kerap kali dialami
diabetesi (orang dengan
diabetes).
Oral :
- ISDN (3 x 1) - Obat untuk mengatasi nyeri
dada (angina) pada orang
dengan kondisi jantung
 tertentu.

- Obat yang digunakan untuk

- Glimepiride (1 x 1)
mengendalikan kadar gula
darah tinggi pada penderita
diabetes tipe 2.
- Obat untuk mengontrol gula
- Metformin (3 x 1)
darah tinggi, biasanya
digunakan oleh penderita
diabetes tipe 2. Metmorfin
bekerja dengan membantu
mengembalikan respon
tubuh yang tepat terhadap
insulin yang diproduksi
secara natural
E. Daftar Masalah
Data Etiologi Masalah
DS : Hiperglikemia Ketidakefektifan
- Klien mengeluh kaki mati rasa/kebas (diabetes perfusi jaringan
- Klien mengeluh mudah lelah mellitus) perifer
- Klien mengatakan sering merasa haus, lapar,
dan sering buang air kecil
- Klien mengatakan sering mengantuk setelah
makan
DO :
- CRT 4 detik
- Edema derajat 1 : Kedalaman 2 mm/waktu
kembali 3 detik
- GDS : 458 mg/dl
- TD : 130/80 mmHg
DS: Agen cidera Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada luka pergelangan fisik
tangan akibat terkena kaca
Klien mengatakan :
P : nyeri muncul/ bertambah saat pasien
menggerakkan tangan
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di pergelangan tangan
S : skala nyeri yang dirasakan 6
T: nyeri terasa setiap saat dan menetap
DO:
- Klien tampak meringis
- Tampak luka dipergelangan tangan
- Luka tampak kemerahan, bengkak, dan
mengeluarkan pus.
- TTV : S : 36,5 °C N : 88 x/mnt TD :
130/60 mmHg RR : 20 x/mnt

F. Diagnosa Perawatan Sesuai Prioritas

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hiperglikemia (diabetes mellitus)
2. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik
 G. INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF

TGL KEPERAWATAN
22/10/2 Ketidakefektifan NOC : NIC :
019 perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi perifer)
08:00 perifer b.d keperawatan 3 x 24 jam secara komprehensif.
hiperglikemia diharapkan perfusi jaringan 2. Diskusikan tanda dan gejala saat gula darah
(diabetes mellitus) perifer membaik dengan kriteria meningkat.
hasil: 3. Ajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku.
1. GDS kurang dari 200 4. Ajarkan rendam kaki air hangat dan senam kaki
mg/dl diabetik
2. Nadi rentang 80-100x per 5. Anjurkan klien menggunakan pelembab pada
menit kulit kaki yang kering.
3. Turgor kulit < 2 detik 6. Lakukan cek gula darah sewaktu.
4. Capilary refill < 2 detik
5. Kulit menjadi lembab
22/10/2 Nyeri akut b.d agen NOC : NIC :
019 cidera fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
08.00 keperawatan selama 3x24 jam termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
diharapkan nyeri hilang/ kualitas dan faktor presipitasi
berkurang dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dan
- Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri, 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mampu menggunakan mengetahui pengalaman nyeri pasien
tehnik nonfarmakologi 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
untuk mengurangi nyeri, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
mencari bantuan) kebisingan
- Melaporkan bahwa nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang dengan 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
menggunakan manajemen 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri 8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Mampu mengenali nyeri 9. Tingkatkan istirahat
(skala, intensitas, frekuensi 10. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tanda nyeri) dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- TTV dalam batas normal
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

H. Implementasi
Tanggal / Diagnosa Tindakan Keperawatan RESPON TTD
jam Keperawatan perawat
22/10/2019 1 - Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi perifer) secara DS : -
08.10 komprehensif. DO : CRT 4 detik
Edema derajat 1

08.30 - Diskusikan tanda dan gejala saat gula darah meningkat. DS : klien mengatakan mulai
paham
DO : telah dijelaskan tentang tanda
gejala gula darah meningkat

09.00 - Ajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku. DS : klien mengatakan baru tahu
cara merawat kaki dan kuku
DO : telah dijelaskan tentang cara
merawat kaki dan kuku

10.00 - Ajarkan rendam kaki air hangat dan senam kaki diabetic DS : klien mengatakan kesemutan
berkurang
DO : klien tampak menikmati dan
 rileks

11.00 - Anjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki DS : klien mengatakan sekarang
yang kering. menjadi tahu
DO : klien tampak mempraktekkan
dengan bantuan

12.00 - Lakukan cek gula darah sewaktu. DS : klien tampak tenang

DO : GDS = 103 mg/dL
22/10/2019 2 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Pasien mengatakan nyeri pada
08.30 termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas pergelangan tangan
dan faktor presipitasi O:
- P : nyeri muncul/bertambah
saat pasien menggerakkan
tangan
- Q : nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
- R : nyeri terasa di pergelangan
tangan
- S : skala nyeri yang dirasakan
5 (nyeri yang mengganggu)
- T : nyeri terasa setiap saat dan
 menetap

09.30 - Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan S : Pasien mengatakan nyeri pada
pergelangan tangan
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak meringis

10.30 - Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
S : Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena tidak nyaman dengan
nyeri yang dideritanya
O:
- Pasien tampak meringis saat
menceritakan kronologis
kejadian sakit dipinggangnya

10.30 - Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan S : Pasien mengatakan dengan
menemukan dukungan kehadiran keluarganya disini dia
merasa lebih baik
O:
- Pasien tampak senyum
- Pasien tampak mengobrol
 dengan keluarganya

11.00 - Mengurangi faktor presipitasi nyeri S : Pasien mengatakan nyeri

bertambah ketika bergerak
O:
- Pasien tampak kesakitan ketika
menggerakkan tangan
- Pasien tampak bergerak dengan
berhati-hati

12.00 - Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri. S : Pasien mengatakan lebih baik
setelah diberikan obat pengurang
rasa nyeri
O : Pasien tampak lebih nyaman

12.10 - Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
tindakan nyeri tidak berhasil berkurang
O : Skala nyeri 4

23/09/2019 1 - Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi perifer) secara DS : -

20.10 komprehensif. DO : CRT 3 detik
 Turgor kulit baik

20.30 - Diskusikan tanda dan gejala saat gula darah meningkat. DS : klien mengatakan mulai
paham
DO : telah dijelaskan tentang tanda
gejala gula darah meningkat

20.35 - Ajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku. DS : klien mengatakan baru tahu
cara merawat kaki dan kuku
DO : telah dijelaskan tentang cara
merawat kaki dan kuku

20.40 - Ajarkan rendam kaki air hangat dan senam kaki diabetic DS : klien mengatakan kesemutan
berkurang
DO : klien tampak menikmati dan
rileks

21.00 - Anjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki DS : klien mengatakan sekarang
yang kering. menjadi tahu
DO : klien tampak mempraktekkan
dengan bantuan
 06.00 - Lakukan cek gula darah sewaktu. DS : klien tampak tenang
DO : GDS = 129 mg/dL
23/10/2019 2 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
20.00 termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas berkurang
O : Pasien tampak lebih relaks
- P : nyeri ketika bergerak
- Q : nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk
- R : pergelangan tangan
- S : skala nyeri 3
- T : menetap

20.30 - Mengajarkan tentang teknik non farmakologi relaksasi S : Pasien mengatakan mengerti
nafas dalam dengan terknik yang diajarkan
O:
- Pasien tampak mencoba
melakukan teknik yang diajarkan
- Skala nyeri 3

20.35 - Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri S : Pasien mengatakan sudah paham
apa yang harus dilakukan kalau
nyeri muncul
 O : Pasien tampak mempraktekkan
teknik relaksasi

20.40 - Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan S : Pasien mengatakan nyeri sudah
tindakan nyeri tidak berhasil tidak seperti hari kemarin
O : Pasien tampak nyaman

23.00 - Kolaborasi dengan dokter pemberikan analgetik untuk S : Pasien mengatakan lebih baik
mengurangi nyeri setelah diberikan obat pengurang
rasa nyeri
O : Pasien tampak lebih nyaman
24/10/2019 1 - Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi perifer) secara DS : -
20.10 komprehensif. DO : CRT 2 detik
Turgor kulit 2 detik

20.20 - Diskusikan tanda dan gejala saat gula darah meningkat. DS : klien mengatakan mulai
paham
DO : telah dijelaskan tentang tanda
gejala gula darah meningkat

20.30 - Ajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku. DS : klien mengatakan baru tahu
cara merawat kaki dan kuku
 DO : telah dijelaskan tentang cara
merawat kaki dan kuku

20.40 - Ajarkan rendam kaki air hangat dan senam kaki diabetic DS : klien mengatakan kesemutan
berkurang
DO : klien tampak menikmati dan
rileks

21.00 - Anjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki DS : klien mengatakan sekarang
yang kering. menjadi tahu
DO : klien tampak mempraktekkan
dengan bantuan

06.00 - Lakukan cek gula darah sewaktu. DS : klien tampak tenang

DO : GDS = 129 mg/dL
24/10/2019 2 - Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri S:
20.00 - Pasien mengatakan sudah
mencoba teknik relaksasi yang
diajarkan ketika nyeri itu timbul
- Pasien mengatakan sedikit
berkurang sakitnya
O:
 - Pasien tampak mampu mengulang
teknik relaksasi nafas dalam yang
di ajarkan
- Pasien tampak tenang
- Skala nyeri 3

20.30 - Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri S:

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Pasien mengatakan nyaman
dengan pencahayaan redup untuk
istirahat
- Pasien megatakan istirahat
mengurangi nyeri
O:
- Pasien tampak lebih nyaman

20.40 - Menganjurkan untuk tingkatkan istirahat S:

- Pasien mengatakan tidur ±6
jam/hari
- Paien mengatakan istirahat
mengurangi nyeri
O:
- Pasien tampak tenang
05.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital S:-
O:
- TD : 120/80 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 18 x/menit
- T : 36,5˚C
- SPO2 : 96%
 CATATAN PERKEMBANGAN
H. EVALUASI
Tanggal / Diagnosa SOAP TTD
jam Keperawatan perawat
27/10/2019 Ketidakefektifan S :
14.00 perfusi jaringan klien mengatakan kebas di kaki berkurang
perifer b.d Klien mengatakan kadang masih lelah
hiperglikemia Klien mengatakan masih sering mengantuk setelah makan
(diabetes O:
mellitus) 1. CRT 2 detik
2. Turgor kulit 2 detik
3. GDS : 129 mg/dl
4. TD : 120/70 mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan penilaian ulang sirkulasi perifer (nadi perifer) secara komprehensif.
2. Review klien cara perawatan kaki dan kuku.
3. Anjurkan dan motivasi melakukan rendam kaki air hangat dan senam kaki diabetik
4. Anjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki yang kering.
5. Lakukan cek gula darah sewaktu.
27/10/2019 Nyeri akut b.d S:
14.00 agen cidera fisik - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O: - Pasien tampak lebih nyaman dan mengulang teknik relaksasi genggam jari yang diajarkan
- TD : 120/80 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 18 x/menit
- T : 36,5˚C
- SPO2 : 96%
Pengkajian nyeri :
- P : nyeri ketika menggerakkan tangan
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : dipergelangan tangan
- S : 3 (nyeri ringan)
- T : hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Menganjurkan untuk tingkatkan istirahat
- Mengobservasi tanda-tanda vital