Laporan Kasus

Terapi Maloklusi Kelas II dengan Penggunaan penyesuain Twin Block appliance

dengan fixed Ortodontics pada Pasien Postmenarche
Amin Aminian, Shahriar Sarvareh Azimzadeh, dan Elina Rahmanian

Peralatan fungsional telah sejak lama digunakan sebagai pendukung terapi pada pasien
maloklusi Kelas II. Tujuan utama terapi dengan peralatan fungsional adalah untuk
menginduksi pemanjangan mandibula tambahan dengan merangsang peningkatan
pertumbuhan tulang rawan kondilar. Twin block adalah salah satu peralatan fungsional
yang paling umum digunakan. Tujuan dari makalah ini adalah untuk menyajikan
laporan kasus terapi defisiensi mandibula dengan alat twin block pada pasien wanita
yang maturitas seksual (satu setengah tahun setelah menarche) dan maturitas vertebra
servikalnya telah mencapai fase akhir puncak pertumbuhan. Terapi dimulai dengan
pemasangan 0,022 dalam braket MBT lengkung/arkus atas untuk
meluruskan/menyelaraskan gigi atas dan membentuk overjet yang simetris. Jika
penyelarasan telah dicapai, twin block yang telah dimodifikasi dipasang selama 8 bulan.
Koordinasi akhir dicapai dengan peralatan yang dipasang menetap di kedua arkus. Pada
akhir terapi, profil pasien dan crowding mengalami perbaikan dan hubungan Cl I
dengan overjet normal dan overbite tercapai.

1. Pendahuluan
Peralatan fungsional telah digunakan selama lebih dari satu abad untuk perawatan
pasien Kelas II. Peralatan ini telah digunakan sebagai alat ortodontik klinis untuk waktu
yang lama. Peralatan fungsional dapat dilepas atau difiksasi. Twin block adalah salah
satu peralatan fungsional yang paling umum digunakan, sebagian karena
penggunaannya lebih dapat diterima oleh pasien. Tujuan utama terapi dengan peralatan
fungsional seperti twin block adalah untuk menginduksi pemanjangan mandibula
tambahan dengan merangsang peningkatan pertumbuhan pada kartilago kondilar. Telah
dibuktikan bahwa efektivitas terapi fungsional dari defisiensi pertumbuhan mandibula
sangat tergantung pada respons biologis kartilago kondilus, yang pada gilirannya terkait
dengan laju pertumbuhan mandibula.
 Laju pertumbuhan mandibula, bagaimanapun, tidak konstan sepanjang masa
kanak dan remaja, dengan adanya puncak pubertas dalam pertumbuhan mandibula yang
dijelaskan dalam studi sefalometrik klasik. Onset, durasi, dan intensitas pertumbuhan
mandibula dalam fase pubertas antar individu sangat bervariasi. Sebagian besar literatur
menyebutkan bahwa salah satu indikasi utama maturitas rangka yang menandai akhir
pertumbuhan pada wanita adalah menarche. Indikasi pertumbuhan terbaru lainnya
adalah tahap pematangan vertebra servikal (CVMS). Berkenaan dengan metode ini,
puncak pertumbuhan mandibula terjadi antara CVMS III dan CVMS IV. CVMS V
dievaluasi setidaknya satu tahun setelah fase puncak, meskipun indikasi ini mungkin
dipengaruhi oleh variasi antar individu.
Berikut ini adalah laporan kasus terapi defisiensi mandibula pada pasien wanita
yang tahap maturasi seksual (satu setengah tahun setelah menarche) dan CVMSnya
(CVMS V) menunjukkan fase akhir pertumbuhan mandibula.

2. Laporan Kasus
Seorang wanita berusia 13 tahun yang telah mempunyai gigi permanen datang dengan
keluhan utama gigi anterior berjejal (crowded) dan retrusi rahang bawah. Seperti yang
telah disebutkan sebelumnya, terdapat tanda-tanda bahwa fase pertumbuhan telah
selesai. Pasien mengalami defisiensi dagu dengan penurunan tinggi fasial anterior.
Tidak ditemukan asimetrisitas wajah dan bibir yang berhubungan dengan lipatan
mentolabial yang dalam.

Gambar : Foto awal : frontal(a); senyum frontal(b); profile

Gambar intra oral: oklusal atas(d); oklusal bawah(e); kanan(f); frontal(g); dan kiri (h)
 Pada penilaian intraoral, kebersihan mulut dinilai cukup namun perlu
ditingkatkan sebelum memulai perawatan ortodontik. Selain itu, ditemukan beberapa
karies gigi dan telah dilakukan perawatan sebelum memulai terapi ortodontik. Garis
tengah gigi pada kedua arkus saling sejajar dengan garis tengah wajah. Terdapat
crowding ringan di arkus rahang atas dan crowding ringan di gigi anterior bagian
bawah. Klasifikasi Angle tergolong Kelas II divisi 1, dan hubungan segmen bukal
merupakan satu unit Kelas II di kedua sisi. Ditemukan overjet berukuran 6 mm, dan
overbite sebesar 80% (Gambar 1).
Foto panoramik mengkonfirmasi keberadaan semua gigi permanen termasuk
gigi molar ketiga yang sedang berkembang (Gambar 2). Dalam penilaian sefalometrik
(Gambar 3), nilai ANB 4,2º menunjukkan pola rangka Kelas II ringan. SN ke sudut
bidang mandibula mengalami penurunan. Gigi seri atas mengalami proklinasi (U1-SN
112 derajat) dan gigi seri bawah memiliki kecenderungan inklinasi rata-rata (IMPA 91,9
derajat) (Tabel 1).
Kemungkinan terapi yang dapat diberikan adalah sebagai berikut.
Segmen posterior kanan dan kiri dapat didistalisasi menggunakan penutup
servikal (cervical headgear) untuk memperbaiki hubungan molar dan menciptakan
ruang untuk mengurangi overjet dan overbite. Meskipun penggunaan headgear
mempunyai efek penarikan pada rahang atas, namun efek ini relatif kecil pada
mandibula. Kami juga dapat menggunakan peralatan fungsional, tetap atau lepasan,
yang lebih mempunyai efek pada mandibula dan juga memiliki kontrol yang baik pada
arkus gigi atas dan bawah. Namun kedua perawatan tersebut bergantung pada kerjasama
dan usia pasien.

Gambar 2 : Radiografi panoramik sebelum perawatan: keberadaan semua gigi permanen termasuk gigi molar ketiga yang
sedang berkembang.
 Gambar 3 : Gambar sefalometrik lateral sebelum perawatan

Tabel 1: Nilai sefalometrik normal dan pretreatment

Beberapa perdebatan yang mungkin berkaitan dengan kasus kami yaitu bahwa
kasus ini mungkin dapat ditangani hanya dengan menggunakan peralatan
terfiksasi/cekat menggunakan traksi intermaksila Kelas II; Namun demikian, kelemahan
utama pendekatan ini adalah bahwa hal itu akan menyebabkan proklinasi gigi seri yang
lebih rendah dan koreksi molar ke Kelas I mungkin sulit untuk dicapai dan tidak
memiliki efek rangka. Selain itu, ekstraksi premolar mungkin dapat menjadi terapi
pilihan namun dengan efek minimum pada retrusi mandibula dan dapat menyebabkan
peningkatan overbite.
Pasien sangat termotivasi dan menyadari terapi yang akan diberikan karena ia
telah mempelajari berbagai pendekatan terapi yang mungkin akan dijalani. Dia
menginginkan peningkatan profil wajah dan terapi yang lengkap.
Setelah melakukan pemeriksaan klinis menyeluruh, memeriksa dokumen, dan
mempertimbangkan motivasi dan harapan pasien, kami melanjutkan tindakan ke fase
perawatan berikut ini.
 Tujuan utama perawatan fase I (menggunakan alat permanen untuk arkus bagian
atas) adalah sebagai berikut:
(1) Menyelaraskan arkus rahang atas
(2) Membentuk overjet yang simetris untuk terapi twin block
Adapun tujuan utama perawatan fase II (terapi twin block) adalah sebagai
berikut:
(1) Mengurangi overjet dan overbite
(2) Meningkatkan profil
(3) Mencapai hubungan molar Kelas I
Dan tujuan perawatan fase III adalah sebagai berikut:
(1) Menghilangkan crowding arkus bawah
(2) Meratakan, menyelaraskan, dan mengkoordinasikan arkus dental
Pada perawatan fase pertama kami mengikatkan 0,022 dalam braket MBT pada
arkus atas untuk menyelaraskan gigi atas. Keselarasan dicapai dengan menggunakan
kawat NiTi, diikuti oleh kawat stainless steel (SS). Tiga bulan setelah fase penyelarasan
dimulai, kami mengambil foto pemasangan alat twin block dengan kawat SS 0,016 inci
terpasang di dalam braket (Gambar 4). Setelah itu, alat twin block yang dapat digunakan
secara permanen diberikan kepada pasien (Gambar 5). Pasien kemudian diminta untuk
memakai alat setiap waktu kecuali saat makan dan menyikat gigi. Dibutuhkan sekitar 8
bulan untuk mencapai kondisi overkoreksi hubungan molar, yaitu, overjet nol tanpa
pergeseran oklusal anterior yang jelas. Setelah itu, pasien diminta untuk menggunakan
alat di malam hari selama 2 bulan sebagai retensi. Pada tahap ini foto sefalometrik
lateral jelas menunjukkan pertumbuhan mandibula (Gambar 6). Perawatan fase ketiga
dilakukan dengan menghentikan penggunaan alat dan mengikat arkus bawah. Dalam
fase ini, kami tidak menggunakan koreksi mekanik kelas II lainnya seperti koreksi
elastik. Retensi dicapai dengan menggunakan alat Hawley di arkus rahang atas dan
kawat spiral yang terfiksasi di mandibula, dari gigi taring ke gigi taring.
Setelah tujuan perawatan fase III tercapai: profil pasien mengalami perbaikan.
crowding tampak membaik dan hubungan Cl I dengan overjet dan overbite yang
diinginkan tercapai (Gambar 7). Efek rangka dan peningkatan panjang mandibula
terlihat jelas, meskipun faktanya beberapa koreksi, terutama proklinasi gigi seri yang
lebih rendah, disebabkan oleh efek twin block terhadap gigi (Gambar 8). Superposisi
keseluruhan dari gambaran sefalometrik lateral juga diilustrasikan pada Gambar 8.
Ukuran sefalometrik ditunjukkan pada Tabel 2.

Gambar 4 : Gambar sefalometrik setelah fase I (sebelum memulai terapi Twin Block): peningkatan sudut U1-SN dan
overjet terbukti.

3. Diskusi
Terapi dengan peralatan fungsional memiliki beberapa kelebihan. Dalam hal ini terapi
dengan menggunakan alat fungsional menyebabkan reduksi overjet, peningkatan profil
pasien, dan perbaikan diskrepansi rahang. Selain itu, kepercayaan diri pasien mengalami
peningkatan dengan risiko trauma pada gigi seri bagian atas yang minimal.
Pemilihan peralatan fungsional tergantung pada beberapa faktor yang dapat
dikelompokkan ke dalam faktor pasien, meliputi usia dan kepatuhan, dan faktor klinis,
meliputi, preferensi/keakraban dan fasilitas laboratorium. Alat fungsional twin block
mempunyai beberapa keunggulan termasuk fakta bahwa twin block ditoleransi dengan
baik oleh pasien, kuat, mudah diperbaiki, cocok untuk digunakan pada gigi permanen
dan campuran, dan kompatibel dengan peralatan ortodontik cekat, dan dibandingkan
dengan alat Herbst, alat ini memiliki efek pada gigi yang lebih sedikit; Namun
demikian, terdapat potensi kekurangan serta proklinasi gigi seri bawah dan
pengembangan open bite posterior yang dalam hal ini bukan merupakan masalah besar
karena inklinasi normal gigi seri bawah dan penggunaan ortodontik cekat pada akhirnya
dapat menghilangkan open bite posterior.
 Tabel 2 : Nilai sefalometrik pretreatment dan posttreatment.

Sehubungan dengan semua kelebihan yang telah disebutkan dan pengalaman

penulis dalam menggunakan perangkat tersebut maka alat twin block dapat digunakan
sebagai pilihan terapi.
Tampaknya usia merupakan satu-satunya faktor yang tidak menguntungkan
untuk penerapan terapi fungsional. Baik usia kronologis maupun tahap perkembangan
menunjukkan bahwa fase pertumbuhan telah berakhir. Dalam sebagian besar literatur,
menarche diasumsikan sebagai tahap akhir dari fase pertumbuhan. Tahap maturasi
vertebra servikal juga mengindikasikan hal yang sama (CVMS V). Meskipun kami
berkonsultasi dengan pasien mengenai kekurangan dan keterbatasan penggunaan alat
ini, namun ia masih sangat termotivasi untuk mencoba perawatan atau terapi ini dengan
harapan dapat meningkatkan profilnya.

Gambar 5 : Alat Twin Block: bagian rahang atas(A): (a)modifikasi claps ball digunakan sebagai pengganti claps konvensional untuk
berkoordinasi dengan alat tetap; Twin block appliance(B): (b) block A, (c) block B, (d) labial bow, (e) C claps, dan (f) adam claps;
bagian mandibula (C); permukaan mukosa bagian mandibula(D); permukaan oklusal mandibula bagian (E); permukaan mukosa
bagian rahang atas (F); permukaan oklusal bagian rahang atas (G)
 Dalam perawatan fungsional, overjet simetris dan kemungkinan memajukan
mandibula tanpa gangguan merupakan permasalahan kritis. Dalam kasus kami,
gangguan pada gigi seri lateral dinilai sebagai suatu keterbatasan, di mana terdapat
beberapa protokol yang digunakan. Dalam kasus kami penggunaan pegas z untuk
koreksi bukanlah solusi yang baik pada kondisi defisiensi ruang yang luar biasa dan
kebutuhan akan sejumlah striping (pengurangan email) yang signifikan. Namun striping
bukan terapi yang diinginkan karena terdapat kemungkinan ekstraksi di masa depan.

Gambar 6 : Gambar sefalometrik setelah fase II (penghentian twin block): pertumbuhan mandibula tampak jelas.

Gambar 7 : Foto pasca perawatan: frontal (a); senyum frontal (b); profil (c); gambar intraoral: oklusal atas (d), oklusal bawah (e),
kanan (f), frontal (g), dan kiri (h).
Gambar 8 : Gambar sefalografi posttreatment (a); superimposisi keseluruhan pretreatment (warna hitam) dan posttreatment (warna
merah) radiografi sefalometrik (b).

Perawatan yang digunakan termasuk peralatan ortodontik cekat pada arkus

rahang atas untuk menyelaraskan gigi rahang atas. Perawatan ini memiliki beberapa
keuntungan seperti memperbaiki crowding secara lebih efisien, membentuk overjet
yang simetris, dan meningkatkan kepercayaan diri pasien. Namun demikian, perawatan
ini menyebabkan waktu mulai penerapan twin block yang lebih lama dan menyebabkan
peningkatan overjet dan sudut U1-SN, yang akan diperbaiki melalui perawatan
fungsional nantinya.
Dalam analisis sefalometrik, pada fase akhir perawatan tampak perbaikan profil
pasien disertai efek terapi yang menguntungkan. SNB meningkat sebesar 1,2º sementara
SNA dan ANB masing-masing berkurang sebesar 1º dan 1,2º. Panjang mandibula juga
mengalami peningkatan sebesar 2,7 mm. Hubungan gigi untuk gigi taring dan molar
setelah terapi digolongkan sebagai Angle Kelas I dan overjet mencapai normal. Pasien
puas dengan hasil terapi dan kepercayaan diri meningkat secara signifikan.
Retensi arkus rahang atas dipertahankan dengan alat Hawley dan kawat spiral
terfiksasi/menetap untuk gigi mandibula anterior. Kemudian dilakukan kunjungan
pasien secara teratur selama fase retensi terapi. Pasien diinstruksikan untuk memakai
penahan gigi (retainer) selama yang diperlukan untuk memastikan stabilitas.
Selain itu, ia dirujuk ke dokter gigi umum untuk pemeriksaan rutin.

4. Kesimpulan
Terapi fungsional merupakan terapi yang efisien untuk menatalaksana maloklusi
dentoskeletal kelas II. Twin Block adalah alat fungsional yang mempunyai beberapa
keunggulan termasuk fakta bahwa alat tersebut dapat ditoleransi dengan baik oleh
pasien dan menunjukkan hasil klinis yang luar biasa. Meskipun usia merupakan salah
satu faktor keterbatasan dalam pemakaian alat, namun pada pasien yang kooperatif,
penggunaannya dapat memberikan hasil yang diinginkan.