LEMBAR KERJA UNTUK ASUHAN GIZI

1. PENGKAJIAN GIZI

DATA TERKAIT GIZI STANDAR PEMBANDING/NILAI MASALAH

NORMAL
Antropometri :

Biokimia :

Diet/RiwayatGizi

Fisik /Klinis

RiwayatIndividu

2. DIAGNOSA GIZI

NO PROBLEM ETIOLOGI /AKAR MASALAH TANDA /GEJALA

1.

2.

3.

3. INTERVENSI GIZI

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

1 P (Problem ) Tujuan :
E (Etiologi) Cara :
S ( Sign/Simptom Target :

2 P (Problem ) Tujuan :
E (Etiologi) Cara :
S ( Sign/Simptom Target :
 3 P (Problem ) Tujuan :
E (Etiologi) Cara :
S ( Sign/Simptom Target :

PRESKRIPSI DIET

 Jenis Diet : …………….

 Tujuan Diet : …………..
 Syarat Diet : …………..
 Bentuk : …………….
 Jalurpemberian : …………….
 Frekuensi : ……………
 NilaiGizi
Energi
Protein
Lemak
KH
Cairan , dll

EDUKASI GIZI :

1. Tujuan : …………………………………………..
2. KontenMateri :

4. MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Target/Tujuan Capaian/Hasil Evaluasi Tindaklanjut

Monitor
Asupan

BB

Hasil Lab
 ContohPelaksanaanAsuhanGizi

1. PENGKAJIAN GIZI

DATA TERKAIT GIZI STANDAR MASALAH

PEMBANDING/NILAI
NORMAL
Antropometri : IMT Normal : 18,5
BB= 68 kg – 25 Kelebihan BB (IMT = 26,6)
IMT = 26,6
BBI = 54 kg

Biokimia : Hiperglikemi,
Gula darah 2 JPP = 242 mg/dl hiperkolesterolemia
Kolesterol = 300 mg/dl ( perubahan nilai lab terkait
gizi)
Fisik /KLinis
Pusing mual berkeringat dingin, Gejala-gejala yang menyertai
kesemutan pada tangan hingga penyakit DM
pergelangan kaki, susah mengunyah,
kondisi sedikit lemah

Diet/RiwayatGizi Prilaku makan yang salah

Senang mengkonsumsi bubur, dan /pemilihan makan yang salah,
tidak biasa sarapan pagi dengan nasi, tidak ingin diet
lauk hewani yang paling sering
dikonsumsi yaitu ayam bagian sayap
dan telur, kerupuk kulit, lauk nabati
yang sering dikonsumsi yaitu tahu dan
tempe, suka makan jajan bali dan kopi
manis,
Riwayat Individu
Menderita sakit sudah sejak 2 tahun
lalu

2. DIAGNOSA GIZI

NO PROBLEM ETIOLOGI /AKAR MASALAH TANDA /GEJALA

1. Kelebihan berat Asupan makan berlebih IMT 26,6

badan/kegemukan
 2. Perubahan nilai lab terkait Adanya penyakit yang Gula darah 2 jpp 242
Gizi menyertai mg/dl dan kolesterol
300 mg/dl
3. Pemilihan makan yang salah.

3. INTERVENSI GIZI

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

1 P (Problem ) Kelebihan berat Tujuan : menurunkan berat
badan/kegemukan badan

E (Etiologi) Asupan makan berlebih Cara : mengatur pola

makan dengan cara
menurunkan asupan energy
sebesar 500 kkal/hari

S ( Sign/Simptom IMT 26,6 Target : dalam setiap

minggu berat badan turun ½
kg, jadi dalam waktu 2 bulan
pasien sudah mencapai BB
normal

2 P (Problem ) Perubahan nilai lab terkait gizi Tujuan : membantu

E (Etiologi) Adanya penyakit yangmenyertai
S ( Sign/Simptom Gula darah 2jpp 242 mg/dl,
kolesterol 300 mg/dl
penyandang diabetes
memperbaiki kebiasaan
makan dan olahraga untuk
mendapatkan control
metabolic yang baik
Cara : memberikan makanan
yang sesuai diet ,
memberikan edukasi
tentang pengaturan
makanan untuk penderita
DM
Target : setelah menjalani
program diet diharapkan
pada saat pulang, kadar gula
darah pasien normal

3 P (Problem ) Pemilihan makan yang salah Tujuan : memperbaiki pola

makan, merubah perilaku
makan
 E (Etiologi) Karena tidak mau diet,
S ( Sign/Simptom Sukamengkonsumsi jajan bali,
kopi manis, kerupuk kulit
Cara : memberikan
edukasi/konseling Gizi
Target : pasien menjadi lebih
mengerti dan pasien paham
dan mau menjalankan diet.

PRESKREPSI DIET

 Jenis Diet : Diet DM 1900 kal

 Tujuan Diet :
 Syarat Diet :
 Bentuk :
makan lunak
 Jalurpemberian :
oral
 Frekuensi :
3 kali makan
2 kali selingan
 Perhitungan kebutuhan gizi

Nilai Gizi( sesuai kebutuhan )

Energi
Protein
Lemak
KH
Cairan , dll

EDUKASI GIZI :

Tujuan :Meningkatkan pemahaman tentang diet dan perubahan prilaku makan pada pasien
Konten Materi :
Diet hiperemesis
Makanan sumber zat besi dan protein

4. MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Target/Tujuan Capaian/Hasil Monitor Evaluasi Tindaklanjut

Tgl : …. Tgl …. Tgl….
Asupan 80% dalam 1 65% 70% 75% Peningkatan Lanjutkan
minggu belum pemberian
mencapai 80% diet
Konseling Gizi
BB 0.5 kg / minggu 42,0 42.2 42,3 Peningkatan Tingkatkan
0,3% /minggu asupan
 makanan,
konseling gizi
Hasil Lab Kadar hb = 12 Hb = 10.8 HB= HB= Kadar Tingkatkan
mg/ mg/dl 11 11.8 Hbbelumsesuai asupan
dalamseminggu Alb. 3.0 mg/dl mg./dl target ( 11,8 makanan
Albumin mg/dl Alb. Alb. = mg/dl) sumber Fe
meningkat 0,5 3.1 3.5 dalam menu
g/dl mg/dl mg/dl Konselinggizi
dalamseminggu