LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien dan Orang Tua

DATA PASIEN AYAH IBU

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

BPJS

No. RM
2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan Utama

2.2.2 Keluhan Tambahan

2.2.3 Riwayat Penyalkit Sekarang

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

2.2.6 Riwayat Lingkungan Perumahan

2.2.7 Riwayat Sosial Ekonomi

2.2.8 Riwayat Kehamilan, Pemeriksaan Prenatal, damn Kelahiran
Anemia ( ), diabetes melitus ( ), hipertensi
dalam kehamilan ( ) penyakit jantung ( ),
Morbiditas kehamilan
penyakit paru ( ), merokok( ), infeksi ( ),
minum alkohol ( )
Rutin kontrol ke bidan ( ) kali setiap bulan
Kehamilan
dan ( )x pada saat memasuki trimester 3.
Riwayat imunisasi TT oleh ibu
Perawatan antenatal
pasien, konsumsi suplemen selama kehamilan
( ), riwayat minum obat tanpa resep dokter ( )
dan jamu ( )
Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Berat lahir :
Kelahiran Panjang lahir:
Lingkar kepala :
Keadaan bayi Langsung menangis ( )
Kemerahan: ( )
Nilai APGAR: (orangtua tidak tahu)
Kelainan bawaan: ( )

2.2.9 Riwayat Pemerliharaan Post Natal

2.2.10 Corak Reporoduksi Ibu

2.2.11 Riwayat Keluarga Berencana

2.2.12 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Riwayat Pertumbuhan:

Riwayat Perkembangan
 Gigi pertama:
 Tersenyum:
 Tengkurap:
 Duduk:
 Berdiri:
 Berjalan:
 Mengucapkan kata:

Perkembangan saat ini:

 Motorik kasar: dapat berlarian dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
makan dan minum, mandi, cebok
 Motorik halus: dapat menari, menyanyi, menggambar, menulis sebatas coret-
coretan
  Komunikasi/ Berbicara: interaksi dengan teman sebaya maupun orang tua baik
 Personal sosial: dapat menangkap apa yang diajarkan oleh orang tua, mengikuti
perintah orang tua, dan santun.
 Pubertas: belum

Kesan: perkembangan pasien dalam batas normal

2.2.13 Riwayat Makan dan Minum

2.2.14 Riwayat Imunisasi

Pasien sudah dilakukan imunisasi dasar lengkap dan sudah ada imunisasi ulangan.

VAKSIN DASAR
ULANGAN (umur)
(umur)
BCG 1 bulan - - - - - -
DTP/ DT - 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan - -
POLIO 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan - -
CAMPAK - - - 9 bulan - - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan - 6 bulan - - -
HiB - 1 bulan 3 bulan - - - -
2.2.15 Silsilah Keluarga

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Keadaan Umum
Kesan Sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

2.3.2 Tanda Vital

Tekanan Darah :

Frekuensi Nadi :
 Frekuensi Napas :

Suhu :
Saturasi Oksigen :

Px Puspa Nidra
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi : x/menit, regular, kuat, isi cukup
Frekuensi Napas : x/menit reguler
Suhu :
Saturasi Oksigen :

2.3.3 Data Antropometri

Berat badan sekarang : kg
Tinggi badan sekarang : cm

2.3.4 Status Generalis

Px IGD tanggal 24 Juni 2019
Kepala : Normocephal, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
bulat isokhor, selaput bibir pucat, facies cooley
THT : dalam batas normal
Thorax : SNV +/+ Rh -/- Wh -/- BJ 1 2 reg, M/G -/-
Abdomen : BU + dalam batas normal, NT --, Supel, Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat dikeempat ekstremitas, Oedema -, CRT < 2

Px Wijaya Kusuma Atas tanggal 24 Juni 2019

Kepala
Wajah : Tampak wajah simetris, tidak ada kelainan dismorfik, facies cooley
Rambut : Hitam, tampak distribusi rambut rata, dan tidak mudah dicabut
Bentuk : Normocephali
 Mata
Konjungtiva : anemis (+/+)
Sklera : tidak ada ikterik, mata tidak merah,
Palpebra : tidak ada edema
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia, tidak ada strabismus
Pupil : bulat isokor 3mm/3mm
Refleks Cahaya : Langsung (+/+) Tidak Langsung (+/+)
Jarak kedua mata tampak lebar

Hidung
Tidak ada deviasi septum, sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-),
pangkal hidung terlihat masuk

Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Liang telinga : dbn
Sumbatan : -/- Serumen : +/+
Perdarahan : -/- Cairan : -/-
Nyeri Tarik Aurikula : -/- Nyeri Tekan Tragus : -/-

Mulut
Bibir : Sianosis (-), luka (-), simetris, pucat (-), selaput bibir kering.

Leher
Trakhea terletak ditengah
JVP tidak meningkat
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V lin. Midcalv. Sin, Thril (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, Bentuk datar, pergerakan dinding thoraks kanan dan
kiri simetris, Tidak ada retraksi dada
Palpasi : Vocal fremitus tidak dilakukan pemeriksaan, tidak ada
hemithoraks yang tertinggal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SNV (+/+) reguler, rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris, smiling umbilicus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit
Palpasi : Supel pada bagian kanan abdomen dan teraba seperti massa pada bagian kiri
abdomen yang merupakan pembesaran lien schufnerr

Perkusi : Timpani kecuali pada regio hipokondriaca kiri

Genitalia dan Anorektal

Perempuan, Anus (+), diaper rash (-)

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : Tidak teraba membesar
Postaurikuler : Tidak teraba membesar
Superior cervical : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraclavicula : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar

Kulit
Tidak ikterik, tidak sianosis, warna kulit sawo matang, tidak ada lebam-lebam.

Ekstremitas
Inspeksi : Sianosis (-)
Palpasi : Akral hangat (+), Oedema (-) , CRT < 2 detik, normotonus, eutrofi

2.4 Pemeriksaan Khusus

2.4.1 Lingkar Kepala (Kurva Nellhause)