Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

LAPORAN KMB
Oleh : Tirta Wiranda, S.Kep

NIM:736080719045

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

LAPORAN
PENDAHULUANPERIOPERATIF
(Pre, Intra & Post Operasi)

Oleh :Tirta Wiranda,S.KEP

NIM:736080719032

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 BAB I
PERIOPERATIF

A. Definisi
Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Kata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase
pengalaman pembedahan yaitu: pre operatif, intra operatif dan post operatif.
Dalam setiap fase tersebut dimulai dan diakhiri dalam waktu tertentu dalam urutan
peristiwa yang membentuk pengalaman bedah, dan masing-masing mencakup
rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yang dilakukan oleh perawat
dengan menggunakan proses keperawatan dan standar keperawatan (Brunner &
Suddarth, 2010).
Masing-masing tahap mencakup aktivitas atau intervensi keperawatan dan
dukungan dari tim kesehatan lain sebagai satu tim dalam pelayanan pembedahan
(Majid, 2011).
Peri0peratif merupakan tahapan dalam proses pembedahan yang dimulai dari
prabedah (preoperatif), bedah (intraoperatif), dan pascabedah (postoperatif)
(Alimul Aziz, 2009).

B. Etiologi
Menurut Brunner dan Suddarth (2010), pembedahan dapat dilakukan untuk
berbagai alasan seperti:
a. Diagnostik seperti dilakukan biopsi atau laparatomi eksplorasi
b. Kuratif seperti ketika mengeksisi masa tumor atau mengangkat apendiks
yang terjadi inflamasi.
c. Reparati seperti memperbaiki luka yang multipek.
d. Rekonstruktif atau Kosmetik seperti perbaikan wajah.
e. Paliatif seperti ketika harus menghilangkan nyeri atau memperbaiki
masalah contoh ketika selang gastrostomi dipasang untuk
mengkompensasi terhadapkemampuan untuk menelan makanan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 C. Fase Operasi
Menurut Brunner dan Suddarth (2010), fase perioperatif mencakup tiga fase dan
pengertiannya yaitu :
a. Fase Pre operatif
Fase pre operatif merupakan tahap pertama dari perawatan perioperatif
yang dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat dan berakhir
ketika pasien dipindahkan dimeja operasi untuk dilakukan tindakan
pembedahan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan selama waktu
tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik
ataupun rumah, wawancara preoperatif dan menyiapkan pasien untuk anestesi
yang diberikan pada saat pembedahan.
Persiapan pembedahan dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu sebagai
berikut :
1) Persiapan Psikologi
Terkadang pasien dan keluarga yang akan menjalani operasi
emosinya tidak stabil. Hal ini dapat disebabkan karena takut akan
perasaan sakit atau keeadaan sosial ekonomi dari keluarga. Maka hal ini
dapat diatasi dengan memberikan penyuluhan untuk mengurangi
kecemasan pasien.
Meliputi penjelasan tentang peristiwa operasi, pemeriksaan
sebelum operasi (alasan persiapan), alat khusus yang diperlukan,
pengiriman ke ruang bedah, ruang pemulihan, kemungkinan pengobatan-
pengobatan setelah operasi, bernafas dalam dan latihan batuk, latihan
kaki, mobilitas dan membantu kenyamanan.
2) Persiapan Fisiologi
Persiapan fisiologi meliputi diet (puasa), pada operasi dengan
anastesi umum, 8 jam menjelang operasi pasien tidak diperbolehkan
makan, 4 jam sebelum operasi pasien tidak diperbolehkan minum. Pada
operasai dengan anastesi lokal/spinal anastesi makanan ringan
diperbolehkan. Tujuannya supaya tidak aspirasi pada saat pembedahan,
mengotori meja operasi dan mengganggu jalannya operasi.
3) Persiapan Perut

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Pemberian leuknol/lavement sebelum operasidilakukan pada
bedah saluran pencernaan atau pelvis daerah periferal. Tujuannya
mencegah cidera kolon, mencegahkonstipasi dan mencegah infeksi
4) Persiapan Kulit: Daerah yang akan dioperasi harus bebas darirambut.
5) Hasil Pemeriksaan: Hasil laboratorium, foto rontgen, ECG, USG.
6) Persetujuan Operasi/inform consent, izin tertulis dari pasien/keluarga
harus tersedia.
b. Fase Intra operatif
Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke
instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup pemasangan IV cath,
pemberian medikasi intaravena, melakukan pemantauan kondisi fisiologis
menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan
pasien. Contoh: memberikan dukungan psikologis selama induksi anestesi,
bertindak sebagai perawat scrub, atau membantu mengatur posisi pasien
diatas meja operasi dengan menggunakan prinsip - prinsip dasar kesimetrisan
tubuh.
Prinsip tindakan keperawatan selama pelaksanaan operasiyaitu
pengaturan posisi karena posisi yang diberikan perawat akanmempengaruhi
rasa nyaman pasien dan keadaan psikologis pasien. Faktoryang penting untuk
diperhatikan dalam pengaturan posisi pasien adalah:
1) Letak bagian tubuh yang akan dioperasi
2) Umur dan ukuran tubuh pasien.
3) Tipe anaesthesia yang digunakan.
4) Sakit yang mungkin dirasakan oleh pasien bila ada pergerakan (arthritis).
Prinsip-prinsip didalam pengaturan posisi pasien: atur posisi pasien
dalam posisi yang nyaman dan sedapat mungkin jaga privasi pasien, buka
area yang akan dibedah dan kakinya ditutup dengan duk. Anggota tim asuhan
pasien intra operatif biasanya di bagi dalam dua bagian. Berdasarkan kategori
kecil terdiri dari anggota steril dan tidak steril:
1) Anggota steril, terdiri dari: ahli bedah utama atau operator, asisten ahli
bedah, Scrub Nurse atau perawat instrumen

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 2) Anggota tim yang tidak steril, terdiri dari : ahli atau pelaksanaana anastesi,
perawat sirkulasi dan anggota lain (teknisi yang mengoperasikan alat-alat
pemantau yang rumit).
c. Fase Post operatif
Fase Post operatif merupakan tahap lanjutan dari perawatan preoperatif
dan intra operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan
(recovery room) pasca anaestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut
pada tatanan klinik atau di rumah. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan
mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini.
Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen anestesi dan
memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan
kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan
penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk
penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah. Fase post operatif
meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah:
1) Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca anastesi
(recovery room): Pemindahan ini memerlukan pertimbangan khusus
diantaranya adalah letak insisi bedah, perubahan vaskuler dan pemajanan.
Pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada posisi yang
menyumbat drain dan selang drainase.
Selama perjalanan transportasi dari kamar operasi ke ruang pemulihan
pasien diselimuti, jaga keamanan dan kenyamanan pasien dengan
diberikan pengikatan diatas lutut dan siku serta side rail harus dipasang
untuk mencegah terjadi resiko injuri. Proses transportasi ini merupakan
tanggung jawab perawat sirkuler dan perawat anastesi dengan koordinasi
dari dokter anastesi yang bertanggung jawab.
2) Perawatan post anastesi di ruang pemulihan atau unit perawatan pasca
anastesi: Setelah selesai tindakan pembedahan, pasien harus dirawat
sementara di ruang pulih sadar (recovery room: RR) atau unit perawatan
pasca anastesi (PACU: Post Anasthesia Care Unit) sampai kondisi pasien
stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk
dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan).
PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi.
Hal ini untuk mempermudah akses :

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 a) perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat
anastesi).
b) ahli anastesi dan ahli bedah
c) alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya.
Adapun penilaian keadaan pasien selama di ruang RR (Recovery
Room) sebelum di pindahkan ke ruang perawatan atau masih perlu di
observasi adalah sebagai berikut:

ALDRETE SCORE STEWARD SCORE

SKOR SKOR
(DEWASA) (ANAK-ANAK)
Penilaian : Penilaian :
Nilai Warna Pergerakan
Merah muda 2 Gerak bertujuan 2
Pucat 1 Gerak tak bertujuan 1
Sianosis 0 Tidak bergerak 0

Pernapasan Pernapasan
Dapat bernapas dalam dan batuk 2 Batuk, menangis 2
Dangkal namun pertukaran udara Pertahankan jalan napas 1
adekuat 1 Perlu bantuan 0
Apnoea atau obstruksi 0
Kesadaran
Sirkulasi
Menangis 2
Tekanan darah < 20% dari 2 Bereaksi terhadap rangsangan 1
normal
Tekanan darah 20-50 % dari 1 Tidak bereaksi 0
normal
Tekanan darah > 50% dari 0
normal Jika jumlah > 5, penderita dapat
dipindahkan ke ruangan
Kesadaran
BROMAGE SCORE
(SPINAL ANASTESI) SKOR
Sadar, siaga dan orientasi 2
Bangun namun cepat kembali Penilaian :
1
tertidur Kriteria Nilai
Tidak ada respons 0
Gerakan penuh dari tungkai 0
Aktivitas Tak mampu ekstensi tungkai 1
Seluruh ekstremitas dapat
2 Tak mampu fleksi lutut 2
digerakkan
Dua ekstremitas dapat
1 Tak mampu fleksi
digerakkan 3
pergelangan kaki
Tidak bergerak 0

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Jika jumlahnya > 8, penderita dapat Jika Bromage Score 2 dapat pindah ke
dipindahkan ke ruangan ruangan

D. Klasifikasi Perawatan Perioperatif

Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan
pembedahan dapat diklasifikasikan menjadi lima tingkatan, yaitu :
1) Kedaruratan Emergency
Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan mungkin mengancam jiwa.
Indikasi dilakukan pembedahan tanpa di tunda. Contoh : perdarahan hebat,
obstruksi kandung kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak, luka tembak
atau tusuk, luka bakar sangat luas.
2) Urgent
Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukandalam
24-30 jam. Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada
uretra.
3) Diperlukan
Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat direncanakan dalam
beberapa minggu atau bulan. Contoh: Hiperplasia prostat tanpa obstruksi
kandung kemih, gangguan tiroid, katarak.
4) Elektif
Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila tidak
dilakukan pembedahan maka tidak terlalu membahayakan. Contoh:
perbaikan Scar, hernia sederhana, perbaikan vaginal.
5) Pilihan
Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada
pasien. Indikasi pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait
dengan estetika. Contoh: bedah kosmetik.

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 E. Faktor Resiko Keperawatan Perioperatif
Menurut faktor resikonya, tindakan pembedahan di bagi menjadi:
a) Minor
Menimbulkan trauma fisik yang minimal dengan resiko kerusakanyang minim.
Contoh : insisi dan drainage kandung kemih, sirkumsisi.
b) Mayor
Menimbulkan trauma fisik yang luas, resiko kematian sangat serius. Contoh:
total abdominal histerektomi, reseksi colon, dan lain-lain.
F. Komplikasi yang Dapat Terjadi
a. Syok
Syok yang terjadi pada pasien bedah biasanya berupa syok hipovolemik.
Tanda-tanda syok adalah : Pucat, kulit dingin, basah, pernapasan cepat,
sianosis pada bibir, gusi dan lidah. Nadi cepat, lemah dan bergetar,
penurunan tekanan darah, urine pekat.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah kolaborasi dengan
dokter terkait dengan pengobatan yang dilakukan seperti terapi obat, terapi
pernapasan, memberikan dukungan psikologis, pembatasan penggunaan
energi, memantau reaksi pasien terhadap pengobatan, dan peningkatan periode
istirahat.
1) Perdarahan
Penatalaksanaannya pasien diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai
kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus
dijag tetap lurus. Kaji penyebab perdarahan, Luka bedah harus selalu
diinspeksi terhadap perdarahan.
2) Trombosis vena profunda
Trombosis vena profunda adalah trombosis yang terjadi pada pembuluh
darah vena bagian dalam. Komplikasi serius yang bisa ditimbulkan adalah
embolisme pulmonari dan sindrom pasca plebitis.
3) Retensi urin
Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum,
anus dan vagina. Penyebabnya adalah adanya spasme spinkter kandung
kemih. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemasangan
kateter untuk membatu mengeluarkan urine dari kandung kemih.
4) Infeksi luka operasi (dehisiensi, evicerasi, fistula, nekrose, abses)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Infeksi luka post operasi dapat terjadi karena adanya kontaminasi luka
operasi pada saat operasi maupun pada saat perawatan di ruang
perawatan. Pencegahan infeksi penting dilakukan dengan pemberian
antibiotik sesuai indikasi dan juga perawatan luka dengan prinsip steril.
5) Sepsis
Sepsis merupakan komplikasi serius akibat infeksi dimana kuman
berkembang biak. Sepsis dapat menyebabkan kematian karena dapat
menyebabkan kegagalan multi organ.
6) Embolisme
Pulmonal Embolsime dapat terjadi karena benda asing (bekuan darah,
udara dan lemak) yang terlepas dari tempat asalnya terbawa di sepanjang
aliran darah. Embolus ini bisa menyumbat arteri pulmonal yang akan
mengakibatkan pasien merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sesak napas,
cemas dan sianosis. Intervensi keperawatan seperti ambulatori pasca operatif
dini dapat mengurangi resiko embolus pulmonal.
7) Komplikasi Gastrointestinal
Komplikasi pada gastrointestinal sering terjadi pada pasien yang
mengalami pembedahan abdomen dan pelvis. Komplikasinya meliputi
obstruksi intestinal, nyeri dan distensi abdomen
G. Anastesi
a. Definisi Anastesi
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an yang artinya tidak
atau tanpa dan aesthētos yakni persepsi, kemampuan untuk merasa, secara
umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit
pada tubuh.
Anestesia adalah suatu keadaan narcosis, analgesia, relaksasi dan
hilangnya reflek (Smeltzer, S C, 2002). Anestesi adalah menghilangnya rasa
nyeri, dan menurut jenis kegunaannya dibagi menjadi anestesi umum yang
disertai hilangnya kesadaran, sedangakan anestesi regional dan anestesi local
menghilangya rasa nyeri disatu bagian tubuh saja tanpa menghilangnya
kesadaran (Sjamsuhidajat & De Jong, 2012).

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Anestesi merupakan tindakan menghilangkan rasa sakit ketika
melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lain yang menimbulkan rasa
sakit pada tubuh (Morgan, 2011).
b. Fisiologi Anastesi

Setelah masuknya obat lokal anestesi ke ruang subarakhnoid

kemudian akan memblok hantaran impuls saraf simpatis sehingga yang
dominan bekerja adalah saraf parasimpatis. Kemudian diikuti oleh saraf
untuk rasa dingin, panas, raba dan tekanan. Yang mengalami blokade
paling terakhir yaitu serabut motorik dan rasa getar. Blokade simpatis
ditandai dengan meningkatnya suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestasi
selesai, pemulihan terjadi dengan urutan terbalik yaitu motorik akan pulih
pertama kali (Barash, 2006).
Serabut saraf yang mengatur tonus otot polos dari arteri dan vena
berasal dari vertebra torakalis ke-5 sampai lumbal ke-1 sedangkan yang
mengatur denyut jantung berasal dari torakal ke-1 sampai thorakal ke-
4, Akibat interupsi impul saraf simpatis pada kardiovaskuler akan
mengakibatkan perubahan hemodinamik sesuai derajat blok simpatis.
Blokade pada sistem darah vena dapat menyebabkan penurunan tonus
pembuluh darah vena (vasodilatasi) sehingga terjadi penumpukan darah
paska arteriole, mengakibatkan aliran balik vena menuju kejantung
berkurang yang berdampak pada menurunkannya cardiac output, volume
sirkulasi menurun serta tekanan darah menurun. Dengan adanya reflek
kompensasi vasokontriksi pembuluh darah yag tidak terkena blokade maka
pasien tidak mengalami shock meskipun curah jantung serta volume
sirkulasi menurun.
c. Tujuan Anestesi
Menurut Brunton (2011) perkembangan senyawa – senyawa anestesi
disebabkan oleh tiga tujuan umum:
1) Meminimalkan potensi efek membahayakan dari senyawa dan teknik
anestesi.
2) Mempertahankan homeostatis fisiologis selam dilakukan prosedur
pembedahan yang mungkin melibatkan kehilangan darah, iskemia

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 jaringan, reperfusi jaringan yang mengalami iskemia, pergantian cairan,
pemaparan terhadap lingkungan dingin, dan gangguan koagulasi.
3) Memperbaiki hasil pascaperasi dengan memilih teknik yang
menghambat tau mengatasi komponen – komponen respons stress
pembedahan, yang dapat menyebabkan konsekuensi lanjutan jangka
pendek ataupun panjang.
d. Macam-macam Anastesi
Menurut Potter & Perry (2006) pasien yang mengalami pembedahan akan
menerima anestesi dengan salah satu dari tiga cara sebagai berikut:
1) Anestesi Umum
Klien yang mendapat anestesi umum akan kehilangan seluruh sensasi
dan kesadarannya. Relaksasi otot mempermudah manipulasi anggota
tubuh. Pembedahan yang menggunakan anestesi umum melibatkan
prosedur mayor, yang membutuhkan manipulasi jaringan yang luas.
Obat yang diberikan dalam anestesi umum akan menghambat sinyal saraf
dalam tubuh dan otak. Hal ini akan membantu otak dalam mengenali rasa
sakit serta membuat pasien tidak mengingat apapun selama proses
operasi. Selain itu, anestesi umum juga bertujuan untuk menghilangkan
refleks motorik dan membuat otot-otot menjadi lebih rileks agar
memudahkan proses operasi.
Penggunaan Anestesi Umum
Anestesi umum akan diberikan dalam beberapa situasi yaitu:
a) Proses operasi yang memakan waktu lama
b) Operasi dilakukan pada sebagian besar anggota tubuh
c) Ada resiko kehilangan darah dalam jumlah besar
d) Melibatkan organ-organ penting dalam tubuh misalnya jantung
e) Bila pasien akan terpapar suhu dingin
f) Mempengaruhi pernapasan, misalnya saat dilakukan operasi di
daerah dada
Di luar situasi dan kondisi tersebut, maka jenis anestesi yang digunakan
adalah anestesi lokal dan regional.
Efek Samping Anestesi Umum
Ada beberapa efek samping yang mungkin dirasakan oleh pasien setelah
tersadar. Efek samping ini bersifat sementara. Beberapa pasien tidak

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 merasakan efek samping sama sekali, sementara pasien lain mungkin
merasakan beberapa efek samping sekaligus berupa:
a) Rasa mual dan muntah
b) Pusing
c) Kedinginan dan menggigil
d) Kesulitan untuk buang air kecil
e) Rasa sakit pada tenggorokan akibat penggunaan tabung selama
proses operasi
f) Mulut terasa kering
g) Gatal-gatal
h) Beberapa pasien merasa kebingungan dan hal ini bisa berlangsung
selama beberapa hari dan akan hilang dengan sendirinya
i) Kehilangan ingatan. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien lanjut
usia terutama mereka yang menderita Alzheimer dan Parkinson
Resiko Dari Anestesi Umum
Pada dasarnya anestesi umum tergolong aman. Namun, resiko terjadinya
komplikasi akibat anestesi itu sendiri bisa menjadi besar bila pasien:
a) Merokok
b) Mengalami masalah kegemukan
c) Menderita diabetes
d) Memiliki tekanan darah tinggi
e) Memiliki kondisi yang disebut obstructive sleep apnea, yaitu sebuah
kondisi dimana sang individu akan berhenti bernapas saat sedang
tidur
f) Memiliki masalah kesehatan lain misalnya pada jantung dan ginjal
g) Memiliki sejarah alergi terhadap obat-obatan, terutama obat-obatan
yang dipergunakan dalam anestesi umum
h) Sedang mengkonsumsi obat-obatan seperti aspirin yang
meningkatkan resiko pendarahan
i) Mengalami masalah ketergantungan minuman keras
j) Para lanjut usia

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 e. Indikasi dan Kontraindikasi Anastesi umum
1) Indikasi dari pemberian anastesi:
 Berpotensi gagal dalam mendapatkan kerja sama dengan pasien,
terutama pasien dengan kesulitan belajar.
 Pasien memiliki fobia, terutama klaustrofobia berat.
 Pembedahan lama
 Pembedahannya luas atau ekstensif
 Memiliki riwayat alergi terhadap anestesi lokal
2) Kontraindikasi dari pemberian anastesi:
Kontraindikasi mutlak dilakukan anestesi umum yaitu dekompresi kordis
derajat III – IV, AV blok derajat II – total (tidak ada gelombang P).
Kontraindikasi relative berupa hipertensi berat/tak terkontrol (diastolik
>110), DM tak terkontrol, infeksi akut, sepsis, GNA.
Tergantung pada efek farmakologi pada organ yang mengalami kelainan.
Pada pasien dengan gangguan hepar, harus dihindarkan pemakaian obat
yang bersifat hepatotoksik. Pada pasien dengan gangguan jantung, obat-
obatan yang mendepresi miokard atau menurunkan aliran koroner harus
dihindari atau dosisnya diturunkan.
Pasien dengan gangguan ginjal, obat-obatan yang diekskresikan melalui
ginjal harus diperhatikan. Pada paru, hindarkan obat yang memicu
sekresi paru, sedangkan pada bagian endokrin hindari obat yang
meningkatkan kadar gula darah, obat yang merangsang susunan saraf
simpatis pada penyakit diabetes basedow karena dapat menyebabkan
peningkatan kadar gula darah.
2) Anestesi Regional
Induksi anestesi regional menyebabkan hilangnya sensasi pada daerah
tubuh tertentu. Anestesi regional terdiri dari spinal anestesi, epidural
anestesi, kaudal anestesi. Metode induksi mempengaruhi bagian alur
sensorik yang diberi anestesi. Ahli anestesi memberi regional secara
infiltrasi dan lokal. Pada bedah mayor, seperti perbaikan hernia,
histerektomi vagina, atau perbaikan pembuluh darah kaki, anestesi
regional atau spinal anestesi hanya dilakukan dengan induksi infiltrasi.
Blok anestesi pada saraf vasomotorik simpatis dan serat saraf nyeri dan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 motoric menimbulkan vasodilatasi yang luas sehingga klien dapat
mengalami penurunan tekanan darah yang tiba – tiba.
Keuntungan Anestesi Regional
Ada beberapa keuntungan yang bisa didapatkan dari anestesi regional,
terutama bila dibandingkan dengan anestesi umum, yaitu:
a) Proses rehabilitasi atau pemulihan yang jauh lebih cepat dan mudah
b) Proses pemulihan yang lebih cepat membuat pasien tidak akan selalu
bergantung pada perawat
c) Kemudahan dalam mengontrol pemberian obat untuk mengatasi rasa
sakit
d) Efek samping yang mungkin diderita oleh pasien tidak akan sebanyak
mereka yang melalui proses anestesi umum
Jangka waktu rawat inap menjadi lebih cepat
Macam-macam Anesetesi Regional
Berikut ini adalah beberapa tipe anestesi regional:
1) Epidural
Epidural merupakan salah satu tipe anestesi regional yang sangat
populer dan umumnya dipergunakan dalam proses persalinan.
Dengan menggunakan epidural, calon ibu akan tetap sadar, tidak
merasa sakit, dan tetap mampu mendorong bayi untuk keluar dari
jalan lahir. Jenis efek yang dihasilkan berupa epidural anestesi dan
analgesi
2) Spinal block
Spinal block juga umum dipergunakan dalam proses persalinan
melalui operasi caesar. Dengan spinal block¸ calon ibu tidak akan
merasakan apapun dan tetap dalam kondisi sadar. Jenis efek yang
dihasilkan berupa epidural anestesi dan analgesi
3) Peripheral nerve block
Pada tipe spinal block dan epidural, obat anestesi disuntikkan ke area
spesifik di punggung pasien. Sementara pada peripheral nerve
block, obat anestesi akan disuntikkan dekat dengan kumpulan saraf
yang berada di tangan, kaki, atau kepala. Ada 2 jenis peripheral
nervel block yang umum dilakukan yaitu femoral nerve
block dimana obat anestesi akan disuntikkan di daerah kaki,

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 dan brachial plexus block dimana obat anestesi akan disuntikkan di
daerah lengan dan bahu.
Tingkat Kesadaran Pasien Selama Aanestesi Regional
Pasien yang diberikan anestesi regional pada umumnya akan tetap sadar
dan terjaga. Namun, spesialis anestesi akan melakukan review terhadap
kondisi pasien untuk menentukan perlu tidaknya diberikan tambahan
obat penenang (sedative).
Pemberian obat penenang ini akan mempengaruhi tingkat kesadaran
pasien:
a) Minimal sedation
Pada tingkat ini, pasien akan merasa rileks namun tetap sadar sepenuhnya
dan mampu menjawab pertanyaan ataupun mengikuti instruksi dokter
b) Moderate sedation
Pada tingkat ini, pasien akan merasa sangat mengantuk dan mungkin saja
akan tertidur, namun dapat dengan mudah dibangunkan. Pasien mungkin
akan mengingat segala hal yang terjadi selama proses operasi atau tidak
sama sekali.
c) Deep sedation
Pada tingkat ini pasien akan tertidur lelap dan tidak memiliki ingatan
sama sekali mengenai proses operasi
Jenis Operasi Yang Menggunakan Anestesi Regional
Dalam keadaan normal dimana tidak ada faktor komplikasi yang
mempengaruhi, anestesi regional dapat dipergunakan dalam berbagai
jenis operasi diantaranya:
a) Gynecology yaitu segala jenis prosedur yang berkaitan dengan organ
reproduksi perempuan misalnya operasi caesar, hysterectomy, dan
berbagai prosedur lainnya.
b) Orthopedics, berkaitan dengan berbagai prosedur yang berkaitan
dengan tulang dan sendi
c) Urology, dimana penggunaan epidural, spinal dan peripheral nerve
block dipergunakan untuk berbagai prosedur yang berkaitan dengan
ginjal, prostat, dan kandung kemih
d) Operasi lutut, yang pada umumnya menggunakan femoral nerve
block dan sciatic block

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 e) Gastrointestinal, dimana penggunan epidural, spinal,
dan paravertebral nerve block dipergunakan untuk berbagai
prosedur yang berkaitan dengan area perut, usus, dan liver.
f) Operasi pinggul. Pada operasi ini, tipe anestesi regional yang
dipergunakan adalah lumbar plexus block yang akan membuat area
dimana kumpulan saraf yang bertanggung jawab dalam
menghantarkan berbagai jenis sensasi pada daerah sendi pinggul
menjadi mati rasa.
 Obat Spinal Anastesi
Obat obatan yang paling sering digunakan dalam anestesi spinal ini :
a. Lidokain 2 %, berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-100 mg ( 2-5ml
b. Lidokain 5% dalam dekstros 7.5%, berat jenis 1.003, sifat hiperbarik,
dosis 20-50 mg (1-2ml)
c. Bupivakain 0.5% dalam air, berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20
mg
d. Bupivakain 0.5% dalam dekstros 8.25%, berat jenis 1.027, sifat
hiperbarik, dosis 5-15 mg (1-3ml)
Dalam semua larutan obat hyperbarichipotensi lebih sering terjadi
karena mempunyai efek blok level yang lebih tinggi, tetapi respon tubuh
kadang-kadang bersifat individual (Aitkenhead & Smith, 2007).
 Komplikasi Spinal Anastesi
1. Komplikasi Dini
a. Hipotensi
Hipotensi merupakan salah satu komplikasi akut pada anestesi spinal,
diagnosis dapat ditegakkan bila terjadi penurunan tekanan darah
sistolik sebesar 20-30% dari tekanan darah semula atau bila tekanan
darah sistolik kurang dari 90 mmHg. Mekanisme terjadinya hipotensi
terutama disebabkan oleh blockade saraf simpatis preganglionic
yang menyebabkan vasodilatasi yang terjadi di arteri, arteriole, vena,
dan venule sehingga mengakibatkan penurunan tahanan pembuluh
darah perifer.
Hipotensi biasanya terjadi 15-20 menit pertama, dan bila dibiarkan
tekanan darah akan mencapai tingkat terendah 20-25 menit setelah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 injeksi subarachnoid maka setengah jam pertama pada anestesi spinal
adalah periode yang paling berbahaya.
Anestesi spinal dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu, jenis
kelamin, umur,cairan preload:
a) Jenis kelamin
Hipotensi lebih sering terjadi pada wanita, hal ini kemungkinan
terjadi karena tingkat blok yang lebih tinggi pada wanita.
b) Umur
Penggunaan anestesi spinal sehingga terjadi hipotensi lebih sering
terjadi pada pasien dengan usia tua karena kerja jantung yang
sudah berkurang secara fungsional, penggunaan pada usia muda
biasanya penurunan tekanan darah lebih ringan.
c) Preload
Preload baik kristaloid maupun koloid dapat mengurangi insiden
hipotensi karena peningkatan volume sirkulasi dapat mencegah
atau mengurangi terjadinya hipovolemi relative oleh karena blok
simpatis pada anestesi spinal.
2. Penurunan panas tubuh
Terjadi arena adanya sekresi katekolamin ditekan sehingga produksi
panas oleh metabolism berkurang.
a) Mual-muntah
Terjadi karena adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan
peningkatan peristaltic usus, dan tarikan nervus dan pleksus N
Vagus.
b) Blok spinal tinggi
Blockade medulla spinal sampai ke servikal oleh suatu obat lokal
anestesi. Gejala utama yang terjadi yaitu sesak napas, mual,
muntah, gelisah,precordial discomfort dan dapat menyebabkan
kesadaran menurun sampai hipotensi berat.
 Terapi
Empat tindakan utama terapi hipotensi pada anestesi spinal:
1. Pengaturan posisi pasien
Pengaturan posisi pasien dapat meningkatkan aliran balik vena, yang
meningkatkan curah jantung sehingga terjadi autotransfusion untuk

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 mengembalikan preload. Tindakan mengangkat kaki dapat membantu
mengembalikan pooling cairan yang tidak dikehendaki. Posisi
trendelenberg (head down) yaitu posisi kepala lebih rendah sekitar 5-8
derajat atau dengan mengangkat kaki. Posisi ini lebih baik tidak dilakukan
pada 15 menit awal setelah anestesi spinal, karena bahaya penyebaran ke
cephalad obat anestesi lokal hiperbarik.
Solusi yang baik adalah dengan fleksi meja operasi sehingga kaki dapat
terangkat dan tetap pada posisi datar atau terangkat sehingga aliran balik
vena menngkat dan menghambat penyebaran blok simpatis lebih lanjut.
2. Pemberian Oksigen
Pemberian oksigen bertujuan untuk meningkatkan kandungan oksigen darah
arteri sehingga mengurangi hipoksia dan mual muntah.
3. Pemberian cairan intravena
Cairan intravena adalah satu cara untuk mengatasi hipotensi pada anestesi
spinal. Cairan yang mengandung garam bertujuan meningkatkan volume
sirkulasi dan meningkatkan curah jantung. Tindakan ini harus lebih hati-
hati pada pasien usia lanjut atau pasien dengan fungsi jantung yang
terbatas.
4. Pemakaian vasopressor
Mekanisme vasopressor adalah dengan melalui vasokonstriksi arreriola.
Stimulasi pusat vasomotor, stimulasi jantung, dan vasokonstriksi vena
yang akan meningkatkan curah jantung dan aliran balik vena. Vasopressor
seperti efedrin, fenilefrin, metoksamin, metaraminol, dopamine,
dabutamin
3) Anestesi Lokal
Anestesi lokal menyebabkan hilangnya sensasi pada tempat yang
diinginkan. Obat anestesi menghambat konduksi saraf sampai obat
terdifusi ke dalam sirkulasi. Anestesi lokal umumnya digunakan dalam
prosedur minor pada tempat bedah sehari.
Anestesi lokal mengacu pada proses pemberian obat anestesi pada
sebagian kecil area tubuh untuk membuatnya mati rasa sehingga proses
operasi bisa dilakukan.

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Anestesi lokal hanya akan bertahan dalam jangka waktu pendek sehingga
lebih cocok dipergunakan untuk operasi kecil dimana pasien akan tetap
sadar dan diperbolehkan pulang dalam hari yang sama.
Pemberian anestesi lokal bisa dibarengi dengan pemberian obat
penenang agar pasien merasa lebih rileks dan menurunkan tingkat stress
mereka.
Penggunaan Anestesi Lokal
Anestesi lokal diberikan dalam beberapa situasi yaitu :
a) Pada proses operasi kecil yang tidak membutuhkan banyak persiapan
b) Pada proses operasi yang berlangsung singkat dimana pasien tidak
perlu rawat inap
c) Pada proses operasi dimana otot-otot tubuh tidak harus rileks dan
santai.
Jenis operasi yang menggunakan anestesi lokal adalah pada proses
pencabutan atau perawatan gigi, biopsi, pengangkatan tahi lalat, serta
operasi katarak.
Macam-macam Anestesi Lokal
Ada 2 tipe anestesi lokal berdasarkan cara pemberiannya yaitu:
a) Pemberian secara langsung
Pada tipe ini, obat anestesi lokal akan diberikan secara langsung
dengan cara dioleskan pada kulit atau mucus membrane. Bentuk
anestesi lokal dalam tipe ini bisa berupa gel, krim, semprotan, dan
cairan. Dokter bisa menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari
beberapa jenis obat untuk efek yang lebih tahan lama. Beberapa
contoh prosedur yang menggunakan anestesi lokal secara langsung
seperti ini adalah pada proses pemasangan kateter, pemasangan infus,
proses penjahitan luka atau saat melepas jahitan, operasi katarak,
perawatan dengan menggunakan laser, dan endoscopy.
b) Pemberian dengan cara disuntikkan
Obat anestesi lokal juga bisa diberikan dengan cara disuntikkan.
Beberapa contoh prosedur yang menggunakan anestesi lokal dengan
cara disuntikkan adalah biopsi kulit, pengangkatan mole, proses
perawatan gigi seperti perawatan saluran akar gigi, serta tes
diagnostik seperti lumbar puncture.

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Tipe anestesi, jenis obat serta kuantitas obat yang akan diberikan
pada pasien akan sangat bergantung pada:
1. Jenis prosedur yang akan dilakukan
2. Bagian tubuh yang akan dioperasi
3. Jenis obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Umur
6. Berat badan
Obat anestesi yang pertama kali digunakan adalah cocaine, namun
saat ini jenis obat ini sudah sangat jarang dipergunakan. Lidocaine
merupakan jenis obat anestesi lokal yang paling umum digunakan dan
untuk prosedur yang memakan waktu lebih lama, dipergunakan
bupivacaine.
Proses Persiapan Sebelum Pemberian Anestesi Lokal
Proses persiapan sebelum pemberian anestesi lokal pada umumnya tidak
terlalu rumit. Pasien hanya perlu memberitahu dokter mereka mengenai
berbagai hal yang berkaitan kondisi kesehatan mereka misalnya apakah
mereka sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu, apakah ada riwayat
alergi, apakah ada masalah kesehatan khusus, apakah pasien sedang
hamil, dan lain sebagainya.
Butuh beberapa menit sebelum efek dari obat anestesi lokal mulai
bekerja. Pasien tidak akan merasakan sakit sama sekali, namun mereka
masih tetap bisa merasakan adanya sensasi seperti ditekan.
Bila dibutuhkan, dosis anestesi yang diberikan bisa ditambahkan bila
pasien masih merasa kesakitan selama prosedur berlangsung.
Resiko dan Efek Samping Anestesi Lokal
Pada dasarnya, anestesi lokal merupakan prosedur yang aman dan tidak
memiliki resiko. Namun pasien bisa merasakan efek samping saat efek
dari obat yang diberikan mulai hilang, berupa:
a. Pusing
b. Mual dan muntah
c. Rasa seperti tersengat
d. Telinga berdengung

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 Dalam beberapa kasus, efek samping yang muncul bisa lebih berat
seperti kejang-keang, tekanan darah rendah, sulit untuk bernapas, dan
detak jantung melambat. Namun hal ini sangat jarang terjadi dan perlu
segera berkonsultasi dengan dokter untuk penanganan lebih lanjut.

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 BAB II
ASKEP PERIOPERATIF
A. Pengkajian

a. Pre-Operatif
1. Persiapan Fisik, mencakup :
a) Status kesehatan fisik umum
b) Status nutrisi
c) Keseimbangan cairan dan elektrolit
d) Pengosongan lambung dan colon
e) Personal hygiene
f) Pencukuran daerah operasi
g) Pengosongan kandung kemih
h) Kondisi fisiologis akan mempengaruhi proses pembedahan.

2. Persiapan Mental, diperlukan karena:

Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun actual pada
integritas seseorang yang dapat membangkitkan reaksi stress fisiologis
maupun psikologis. Pembedahan merupakan penyebab kecemasan pasien
yaitu takut terhadap nyeri yang akandialami, takut terhadap keganasan, takut
menghadapi ruang operasi dan alat bedah, takut operasi gagal dan cacat, takut
meninggal di meja operasi.
Hal hal yang perlu digali untuk mengantisipasi masalah kecemasan pasien
antara lain :
a) Pengalaman operasi pasien
b) Pengertian pasien tentang tujuan operasi
c) Pengetahuan pasien tentang kondisi kamar operasi
d) Pengetahuan pasien tentang prosedur perioperatif
e) Pengertian yang salah / keliru tentang pembedahan
f) Faktor pendukung / support system.
3. Pendidikan Praopertif
a) Latihan napas dalam, batuk dan relaksasi
b) Perubahan posisi dan gerakan tubuh aktif
c) Kontrol dan medikasi nyeri

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 d) Kontrol kognitif
e) Informasi lain
4. Persiapan penunjang
a) Hasil pemeriksaan Radiologi : Thorax foto, foto abdomen, USG,
CTscan, BNO-IVP, Colon inloop, EKG, ECHO
b) Hasil pemeriksaan Laboratorium
c) Informed Consent
b. Intra Operatif
Perawatan dimulai ketika pasien masuk atau dipindah kebagian bedah
dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Lingkup aktivitas
perawat adalah memasang IV-line (infus), memberikan medikasi intravena,
melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur
pembedahan dan menjaga keselamatan klien (menggenggam tangan klien,
mengatur posisi klien).
Contohnya seperti memberikan dukungan psikologis selama induksi
anstesi, bertindak sebagai perawat scrub, atau membantu mengatur posisi
pasien di atas meja operasi dengan menggunakan prinsip-prinsip dasar
kesimetrisan tubuh.
Perawatan Intraoperatif meliputi: pengkajian preanastesi, positioning,
drapping pada area pembedahan, monitoring hemodinamik dan perawatan
post anestesi di RR.
c. Post Operatif
Hal yang perlu dikaji segera setelah pasien di operasi :
1) Diagnosis medis dan jenis pembedahan yang dilakukan
2) Kondisi umum pasien, kepatenan jalan nafas, tanda-tanda vital
3) Anesthetik dan medikasi lain yang digunakan (misal : narkotik, relaksan
otot, antibiotik)
4) Segala masalah yang terjadi selama fase pembedahan yang sekiranya
dapat mempengaruhi
5) Perawatan pasca-operatif (misal : hemorrhagi, syok, dan henti jantung)
6) Patologi yang dihadapi (pemberitahuan kepada keluarga apabila
ditemukan adanya keganasan)
7) Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian cairan
8) Segala selang, drain, kateter atau alat bantu pendukung lainnya

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 9) Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau ahli anesthesia yang akan
diberitahu.
10) Evaluasi saturasi oksigen dengan oksimetri, pengkajian nadi-volume-
keteraturan
11) Evaluasi pernafasan : kedalaman, frakuensi, sifat pernafasan
12) Kaji status kesadaran, warna kulit dan kemampuan berespon terhadap
perintah.
d. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
Pre Operatif
1) Cemas berhubungan dengan pengalaman bedah (anesthesi, nyeri) dan
hasilakhir daripembedahan
2) Kurang pengetahuan mengenai prosedur dan protokol pre-operatif dan
harapanpasca-operatif
Intra Operatif
1) Risiko cedera berhubungan dengan efek anastesi, positioning, lingkungan
intraoperatif.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pembedahan.
3) Powerlessness berhubungan dengan efek anastesi.
Post Operatif
1) Gangguan pertukaran gas
2) Bersihan jalan nafas inefektif
3) Nyeri dan ketidaknyamanan pasca operatif
4) Risiko perubahan suhu tubuh
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 e. Intervensi Keperawatan
a. Pre Operatif
No Diagnosa keperawatan
1. Cemas
Definisi:
Perasaan tidak nyaman atau
kekawatiran yang Samar
disertai respon autonom
(sumber sering kali tidak
spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan takut
yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan
kemampuan individu untuk
bertindak menghadapi
ancaman
Batasan karakteristik
perilaku
 Penurunan produktivitas
Gerakan ekstra
Melihat sepintas
Tampak waspada
Agitasi
Insomnia
Kontak mata yang buruk
Gelisah
Perilaku mengintai
Khawatir tentang
perubahan dalam peristiwa
hidup
 Afektif
Kesedihan yang mendalam
Gelisah
Distress
Ketakutan
Perasaan tidak adekuat
Putus asa
Sangat khawatir
Peka,gugup,senang
berlebihan,menggemerutuk
kan
gigi,menyesal,berfokus
pada diri sendiri,ragu
 fisiologis
Wajah tegang,tremor
tangan,peningkatan
keringat,peningkatan
ketegangan,gemetar,tremor
,suara bergetar
 simpatis
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
Tujuan / kriteria hasil
NOC
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama x (pengurangan kecemasan
diharapkan: kecemasan)
NIC
NOC
 Tingkat kecemasan
 Tingkat kecemasan sosial
Kriteria hasil :
 kontrol kecemasan diri
 Penerimaan status
kesehatan
 Vital signs dalam batas
normal.
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivfitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
Intervensi
NIC
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
 Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
 Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stres
 Berikan informasi factual
terkait diagnosis perawatan
dan prognosis
 Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Berikan objek yang
menunjukkan rasa aman
 Lakukan back/neck rub
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Dorong aktifitas yang tidak
kompetitif secara tepat
 Jauhkan peralatan
perawatan dari klien
 Puji/kuatkan perilaku yang
baik secara tepat
 Ciptakan atmosfir rasa aman
untuk meningkatakan
kepercayaan
 Dorong verbalisasi
perasaan,persepsi dan
ketakutan
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Berikan aktifitas pengganti
yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan
 Gangguan pola  Bantu klien
pernafasan,anoreksia,penin mengidentifikasi situasi
gkatan refleks,eksitasi yang memicu kecemasan
kardiovaskuler,diare,mulut  Control stimulus untuk
kering,wajah kebutuhan klien secara tepat
memerah,palpitasi  Dukung penggunaaan
jantung,peningkatan mekanisme koping yang
tekanan darah,peningkatan sesuai
denyut nadi,peningkatan  Bantu klien untuk
frekuensi mengartikulasikan deskripsi
pernafasan,dilatasi yang realistis mengenai
pupil,vasokonstriksi kejadian yang akan dating
superfisial,kedutan  Pertimbangkan kemampuan
otot,lemah klien dalam mengambil
 parasimpatis keputusan
Nyeri abdomen,perubahan  Instruksikan pasien
pola tidur,penurunan menggunakan teknik
tekanan darah,penurunan relaksasi
denyut  Berikan obat untuk
nadi,diare,pusing,keletihan mengurangi kecemasan
,mual,kesemutan pada
 Kaji untuk tanda verbal dan
ekstremitas,sering
non verbal kecemasan.
berkemih,anyang-
anyangan,dorongan segera
berkemih
 Kognitif
Gangguan
perhatian,gangguan
kosentrasi,menyadari
gejala fisiologis,bloking
pikiran,konfusi,penurunan
lapang persepsi,penurunan
kemampuan
belajar,penurunan
kemampuan untuk
memecahkan
masalah,lupa,preokupasi,m
elamun,cendrung
menyalahkan orang lain
Faktor yang berhubungan
 Konflik tentang tujuan
hidup
 Hubungan interpersonal
 Penularan interpersonal
 Stesor
 Penyalagunaan zat
 Ancaman kematian
 Ancaman pada status
terkini
 Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
 Konflik nilai

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 2. Kurang Pengetahuan
Definisi :
Ketiadaan atau defisien
informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik
tertentu,kemahiran
Batasan karakteristik :
 Ketidak akuratan
mengikuti perintah
 Ketidakakuratan
melakukan tes
 Perilaku tidak sesuai.
 Kurang pengetahuan
Faktor yang berhubungan
 Kurang informasi
 Kurang minat untuk
belajar
 Kurang sumber
pengetahuan
 Keterangan yang salah dari
orang lain
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan memori
 Interpretasi terhadap
informasi yang salah
 Kurangnya keinginan
untuk mencari informasi
 Tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
Setelah dilakukan tindakan Pengajaran proses penyakit
keperawatan selama x NIC
diharapkan:  Kaji tingkat pengetahuan
pasien terkait dengan proses
NOC penyakit yang spesifik
 Pengetahuan gaya hidup  Jelaskan patofisiologi dari
sehat penyakit dan bagaimana hal
 Pengetahuan manajemen ini berhubungan dengan
penyakit anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Kriteria hasil :  Review pengetahuan pasien
 Pasien dan keluarga tentang kondisinya
menyatakan pemahaman  Kenali pengetahuan pasien
tentang penyakit, kondisi, mengenai kondisinya
prognosis dan program  jelaskan tanda dan gejala yang
pengobatan umum dari penyakit, sesuai
 Pasien dan keluarga kebutuhan
mampu melaksanakan  eksplorasi bersama pasien
prosedur yang dijelaskan apakah dia telah melakukan
secara benar manajemen gejala
 Pasien dan keluarga  jelaskan proses penyakit
mampu menjelaskan sesuai kebutuhan
kembali apa yang  Identifikasi kemungkinan
dijelaskan perawat/tim penyebab, sesuai kebutuhan
kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Identifikasi perubahan kondisi
fisik pasien
 Hindari harapan yang kosong
 Beri ketenangan terkait
kondisi pasien sesuai
kebutuhan
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Berikan informasi mengenai
pemeriksaan diagnostik yang
tersedia sesuai kebutuhan
 Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Jelaskan komplikasi kronik
yang mungkin ada sesuai
kebutuhan
 Instruksikan pasien mengenai
tindakan untuk
mencegahmeminimalkan efek

b. Intra Operatif
No Diagnosa keperawatan
1. Risiko cidera
Definisi: Beresiko mengalami
cedera sebagai akibat kondisi
lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan
sumber defensif individu yang
dapat mengganggu kesehatan
Faktor Resiko :
Eksternal
 Biologis (mis, tingkat
imunisasi komunitas,
mikroorganisme)
 Zat kimia (mis, racun,
polutan, obat, agenens
farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik,
pewarna)
 Manusia (mis, agens
nosokomial, pola
ketegangan, atau faktor
kognitif, afektif, dan
psikomotor)
 Cara pemindahan/transpor
 Nutrisi (mis, desain,
struktur, dan pengaturan
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
Tujuan / kriteria hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x
diharapkan:
NOC
Control resiko
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari
lingkungan/perilaku
personal
 Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah
injury
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan.
samping penanganan dari
penyakit sesuai kebutuhan
 Edukasi pasien mengenai
tindakan untuk mengontrol
/meminimalakn gejala sesuai
kebutuhan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
 Berikan nomor telepon yang
dapat dihubungi jika terjadi
komplikasi
 Perkuat informasi yang di
berikan dengan anggota tim
kesehatan lain sesuai
kebutuhan
Intervensi
(NIC)
NIC
Environment Management
Safety (Manajemen lingkungan)
 Sediakan Iingkungan yang
aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Singkirkan benda benda
berbahaya dari lingkungan
 Lindungi pasien dengan
pegangan pada sisi/bantalan
disisi runagngan yang sesuai
 Damping pasien selama ada
kegiatan bangsal dengan tepat
 Sediakan tempat tidur dengan
ketinggian rendah yang sesuai
 Sediakan perangkat-perangkat
adaftif (mis bangku pijakan
atau pegangan tangan )yang
sesuai
 komunitas, bangunan,  Tempatkan furniture dikamar
dan/atau peralatan) dengan pengaturan terbaik
Internal untuk mengakomodasi
 Profil darah yang disabilitas pasien/keluarga
abnormal (mis,  Sediakan selang yang cukup
leukositosis / leukopenia, panjang untuk memungkinkan
gangguan faktor kebebasan pasien untuk
Koagulasi, bergerak yang sesuai
trombositopenia, sel sabit,  Letakkan benda yang sering di
talasemia, penurunan gunakan dalam jangkauan
hemoglobin) pasien
 Disfungsi biokimia  Berikan kamar terpisah sesuai
 Usia perkembangan yang diindikasikan
(fisiologis, psikososial)  Pertimbangkan estetika
 Disfungsi efektor lingkungan ketika memilih
 Disfungsi imun-autoimun teman sekamar
 Disfungsi integratif  Sediakan tempat tidur yang
 Malnutrisi bersih dan nyaman
 Fisik (mis, integritas kulit  Sediakan kasur yang kokoh
tidak utuh, gangguan  Sediakan linen dan pakaian
mobilitas) dalam dengan kondisi baik
 Psikologis (orientasi bebasa dari residu dan noda
afektif)  Atur persediaan linen dengan
 Disfungsi sensorik rapi yang harus tetap ada dalam
 Hipoksia jaringan jangkauan pandangan pasien
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
 Tingkatkan keselamatan
terhadap kebakaran,kebutuhan
yang sesuai
 Kendalikan hama lingkungan
 Sediakan pengharum
ruanganberikan perawatan
bunga/tanaman
 Bantu pasien atau keluarga
untuk mengatur bunga ucapan
dan hadiahuntuk
meningkatakan apresiasi visual
pasien

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 2. Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan /
gangguan epidermis dan / atau
dermis
Batasan Karakteristik :
 Nyeri akut
 Gangguan integritas kulit
 Perdarahan
 Benda asing menusuk
permukaan kulit
 Hematoma
 Area panas local
 kemerahan
Faktor Yang Berhubungan :
Eksternal :
 Zat kimia, Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembapan
 Hipertermia, Hipotermia
 Faktor mekanik (mis..gaya
gunting [shearing forces])
 Medikasi
 Lembab
 Tekanan pada tonjolan
tulang
 sekresi
Internal:
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Faktor perkembangan
 Kondisi
ketidakseimbangan nutrisi
(mis.obesitas, emasiasi)
 Penurunan imunologis
 Penurunan sirkulasi
 Kondisi gangguan
metabolik
 Gangguan sensasi
 Tonjolan tulang
 Fungsi arteri
 Perubahan hormonal
 Imunodefisiensi
 Gangguan sirkulasi
 Agens farmaseutika
 Terapi radiasi
 Trauma vaskuler
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x
diharapkan:
NOC
 Integritas jaringan kulit
dan membran mukosa
 Akses hemodialisis
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Manajemen tekanan
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan pada tempat
tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan.
 Observasi luka: lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
warna cairan, granulasi
jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi traktus.
 Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
 Lakukan perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka.
Perawatan area sayatan
 Jelaskan prosedur kepada
pasien gunakan persiapan
sensorik
 Periksa daerah sayatan
terhadap kemerahan bengkak
atau tanda tanda dehiscence
atau eviserasi
 Catat karakteristik drainase
 Monitor proses penyembuhan
di daerah sayatan
 Bersihkan derah sekitar
sayatan dengan pembersihan
yang tepat
 Bersihkan dari area yang
bersih ke area yang kurang
bersih
 Monitor sayatan untuk tanda
dan gejala infeksi
 Gunakan kapas steril untuk
pembersihan jahitan benang
luka yang efisien luka dalam
 dan sempit atau luka yang
berkantong
 Bersihkan area sekitar
drainase atau pada area selang
drainase
 Jaga posisi selang drainase
 Berikan plester untuk
menutup
 Berikan salep antiseptic
 Lepaskan jahitan,steples atau
klip sesuai indikasi
 Ganti pakaian dengan interval
yang tepat
 Gunakan pakaian yang sesuai
untuk melindungi sayatan
 Fasilitasi pasien untuk melihat
luka insisi
 Arahkan pasien merawat luka
insisi selama mandi
 Arahkan pasien untuk
meminimalkan tekanan pada
daerah insisi
 Arahkan pasien dan keluarga
cara merawat luka insisi
termasuk tanda tanda dan
gejala infeksi

c. Post Operatif

Tujuan / kriteria hasil Intervensi

No Diagnosa keperawatan
NOC NIC
1 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan NIC I :
keperawatan selama x Manajemen jalan nafas
Definisi : Kelebihan atau diharapkan:  Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi dan guanakan teknik chin lift
atau pengeluaran karbondioksida NOC atau jaw thrust bila perlu
di dalam membran kapiler alveoli.  Status  Posisikan pasien untuk
pernapasan:pertukaran gas memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Respon ventilasi mekanik  Identifikasi pasien
 Gangguan penglihatan dewasa perlunya pemasangan alat
 Penurunan CO2  Status vital sign jalan nafas buatan
 Takikardi Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
 Hiperkapnia  Mendemonstrasikan  Lakukan fisioterapi dada
 Keletihan peningkatan ventilasi dan jika perlu
 somnolen oksigenasi yang adekuat  Keluarkan sekret dengan
 Iritabilitas  Memelihara kebersihan batuk atau suction
 Hypoxia paru paru dan bebas dari  Motivasi klien untuk
 kebingungan tanda tanda distress bernafas pelan dalam
 Dyspnoe pernafasan berputar dan batuk
 nasal faring  Mendemonstrasikan batuk  Gunakan teknik yang
 AGD Normal efektif dan suara nafas menyenangkan untuk
yang bersih, tidak ada memotivasi bernafas
 sianosis
sianosis dan dyspneu dalam kepada ana
 warna kulit abnormal (pucat,
(mampu mengeluarkan kanak,mis :meniup
kehitaman)
sputum, mampu bernafas gelembung,meniup kincir
 Hipoksemia
peluit

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

  hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
 frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
 Ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
 Perubahan membran kapiler-
alveolar
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
dengan mudah, tidak ada ,harmonika,balon,meniup
pursed lips bola pingpong,meniup
 Tanda vital dalam rentang bulu.
normal  Instruksikan bagaimana
agar bisa melakukan batuk
efektif
 Bantu dengan dorongan
spirometri
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berika bronkodilator bial
perlu
 Ajarkan pasien
menggunakan inhaler
 Kelola pengobaan nerosol
 Kelola nebulizer
ultrasonik
 Ambil benda asing dengan
porcep atau margil
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
 Monitor pernapasan
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot/
 Monitor saturasi ooksigen
pasien tersedasi
 Pasang sensor pemantauan
oksigen dengan mengatur
alarm pada pasen beresiko
tinggi
 Palapasi kesemetrisan
ekspansi paru
 Perkusi thorak anterior
dan posterior
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
  Auskultasi suara napas,
catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
 Monitor nilai fungsi paru
terutama kapasitas vital
paru volume inspirasi
max,expirasi max
 Monitor hasil ventilasi
mekanik
 Monitor kelelahan
kecemasan dan
kekurangan udara pada
pasien
 Catat perubahan pada
saturasi o2 volume tidal
akhir co2 dan perubahan
analisa gas darah
 Monitor kemampuan
batuk efektif klien
 Catat onset lama dan
karakteristik batuk
 Monitor sejresi pernafasan
pasien
 Monitor ketat pasien
beresiko tinggi alami
gangguan respirasi
mis,pasien dengan therapy
opioid bayi baru lahir
pasien dengan ventilasi
mekanik,pasien dengan
luka bakar diwajah dan
dada,gangguan
neuromuskuler
 Monitor keluhan sesak
nafas pasien
 Monitor suara serak dan
perubahan suara pada
pasien luka bakar
 Monitor krepetasi pada
pasien
 Monitor hasil foto torax
 Buka jalan nafas dengan
jaw trus atau chinlift
 Posisikan pasien ke
samping miring,mencegah
aspirasi teknik loogrol
untuk curiga cedera leher
 Berikan bantuan resusitasi
jika di perlukan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

  Berikan bantuan therapi
nafas jika di perlukan

Manajemen asam basa

 Pertahankan kepatenan
jalan masuk IV
 Pertahankan jalan napas
 Pantau ABC (acid-base
management) dan tingkat
elektrolit, jika didapatkan
 Pantau status
hemodinamik yaitu CVP,
MAP, PCWP, jika
diperlukan
 Pantau untuk kekurangan
cairan (mis : muntah,
diare, diuresis) jika
diperlukan
 Posisi untuk fasilitasi
kekuatan ventilasi (mis :
buka jalan nafas dan
mengangkat kepala dari
tempat tidur)
 Monitoring kecendrungan
ph arteri paco2,hco3
dalam rangaka
mempertimbangkan jenis
ketidak seimbangan yang
terjadi repiratorik,atau
metabolic dan kompensasi
fisiologis yang terjadi
 Pertahankan pemeriksaan
berkala terhadap PH arteri
dan plasma elektrolit
untuk membuat
perencanaan yang akurat
 Monitor AGD serta urin
elektrolit jika diperlukan
 Monitor dkomplikasi dari
koreksi asam basa
 Pantau status pernapasan
 Monitor adanya gejala
gagal nafas
 Monitor intake output
 Monitor hemodinamik
 Monitor kehilangan asam
basa(muntah,pengeluaran
ngt,diare dan diuresis,
 Monitor status
neurologis(penurunan
kesadaran)
 Sediakan dukungan
ventilator mekanik jika di
butuhkan
 Sediakan hidrasi adekuat
dan restorasi dari volume
cairan normal jika di
butuhkan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019


2. Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif
Definisi
Ketidakmampuan untukmembe-
rsihkan sekresi atau obstruksi
saluran nafas untuk mem-
pertahankan bersihan jalan nafas
Batasan karakteristik
 Dispneu
 Penurunan suara nafas
 Orthopneu
 Sianosis
 Kelainan suara nafas
 Kesulitan berbicara
 Batuk- tidak efekotif atau
tidak ada
 Mata melebar
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor yang berhubungan
 Obstruksi jalan nafas
 Spasme jalan nafas
 Sekresi tertahan
 Banyaknya mukus
 Sekresi bronkus
 Adanya eksudat di alveolus
 Adanya benda asing di jalan
nafas
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
 Sedasi pasien untuk
menurunkan hiperventilasi
 Atasi demam
 Berikan pengobatan nyeri
 Berikan terapi oksigen,
jika diperlukan
 Berikan agen microbial
dan bronkodilator dengan
tepat
 Berikan aliran oksigen
yang rendah dan monitor
untk narcosis co2 pada
kasus hiperkapni kronik
 Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai
tindakan yang telah di
sarankan untuk mengatasi
ketidakseimbangan asam
basa
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
keperawatan selama x  Buka jalan napas dengan
diharapkan: teknik chin lift
 Posisikan pasien untuk
NOC memaksimalkan ventilasi
Status pernafasan  Lakukan fisioterapi dada
Kepatenan jalan nafas sebagaimna mestinya
 Buang sekret dengan
Kriteria hasil : memotivasi pasien untuk
 Tingkat agitasi melakukan batuk atau
 Tingkat kecemasan menyedot lendir
 Pencegahan aspirasi  Motivasi pasien untuk
 Respon ventilasi bernafas pelan
mekanik  Gunakan teknik yang
 Status frekuensi nafas menyenangkan untuk
 Kontrol gejala memotivasi bernafas dalam
 Vital sign. kepada anak-anak
 Intruksikan bagaimana
cara batuk efektif
 Bantu dengan dorongan
spirometer
 Auskultasi suara napas,
catat area yang
ventilasinya menurun atau
tidak adanya suara napas
tambahan
 Lakukan penyedotan
melalui endotrakeal atau
nasotrakea
 Kelola pemberian
bronkodilator
 Kelola oksigen yang
dilembabkan
 Ambil benda asing jika
terjadi sumbatan

3 Nyeri Akut
Definisi:
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan.
(Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): Serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
 Posisikan untuk
memiringkan jika sesak
 Monitor status pernafasan
dan oksigenasi.
NIC:
 Airway Suction
 Pastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
 Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suctioning
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien napas dalam
sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen
pasien
 Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
 Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Setelah dilakukan tindakan NIC:
keperawatan selama x
diharapkan: Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri
NOC: secara komprehensif
termasuk lokasi,
 Pain Level karakteristik, durasi,
 Pain control, frekuensi, kualitas dan
 Comfort level faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil: dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri  Gunakan teknik komunikasi
(tahu penyebab nyeri, terapeutik untuk mengetahui
mampu menggunakan pengalaman nyeri pasien
tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang
untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi respon nyeri
mencari bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri masa lampau
berkurang dengan  Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
  Laporan secara verbal atau non
verbal
 Fakta dari observasi
 Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
 Gerakan melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Faktor yang berhubungan:
 Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
menggunakan manajemen tentang ketidak efektifan
nyeri kontrol nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri  Bantu pasien dan keluarga
(skala, intensitas, untuk mencari dan
frekuensi dan tanda nyeri) menemukan dukungan
 Menyatakan rasa nyaman  Kontrol lingkungan yang
setelah nyeri berkurang dapat mempengaruhi nyeri
 Tanda vital dalam rentang seperti suhu ruangan,
normal pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi factor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan control
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
  Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

4 Hipotermi Setelah dilakukan tindakan Perawatan hipotermi

Definisi:
Suhu tubuh di bawah kisaran
normal
Batasan karakteristik
 Suhu tubuh dibawah kisaran
normal
 Kulit dingin
 Dasar kuku sianotik
 Hipertensi
 Pucat
 Piroleksi
 Menggigil
 Pengisian ulang kapiler
lambat
 Takikardi
Faktor yang berhubungan
 Penuaan
 Komsumsi alcohol
 Kerusakan hipotalamus
 Penurunan kemampuan
menggigil
 Penurunan laju metabolism
 Penguapan/evaporasi kulit
dilingkungan yang dingin
 penyakit
 pemajanan lingkungan yang
dingin
 tidak beraktifitas
 pemakaian pakaian yang
tidak adekuat
 malnutrisi
 medikasi trauma
keperawatan selama x  Monitor suhu pasien
diharapkan menggunakan alat
Noc pengukur dan rute yang
tepat
Thermoregulasi  Bebaskan klien dari
lingkungan yang dingin
Kriteria hasil  Bebaskan pasien dari
Suhu tubuh dalam rentang pakaian yang dingin dan
normal basah
TTV dalam batas normal  Tempatkan pasien posisi
telentang
 Berikan pemanas
pasif(selimut)
 Berikan pemanas
eksternal
 Berikan pemanas internal
 Monitor adanya gejala
hipotermi
 Monitor adanya syok
 Identifikasi factor lain
yang menyebabkan
hipotermi
Pengaturan suhu peri
operatif
 Identifikasi anastesi yang
akan di gunakan
 Identifikasi pada pasien
adanya factor resiko
mengalami suhu tubuh
abnormal
 Hangatkan pasien dengan
alat penghangat aktif
 Pindahkan pasien
menggunakan alat yang
hangat
 Sesuaikan suhu sekitar
ruangan
 Minimalakan paparan jika
memungkinkan
 Monitor suhu cairan
irigasi
 Berikan cairan irigasi
hangat
 Hangatkan cairan
intravena
 Sediakan dan atur peng
hangat darah
 Monitr suhu kontinyu
 Monitor ekg

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019

 5 Ketidakseimbangan Nutrisi:
Kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Ganguan sensasi rasa
 Berat badan 20% atau lebih di
bawah rentang berat badan
ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Enggan makan
 Asupan makanan kurang dari
recommended daily allowace
(RDA)
 Bising usus hiperaktif
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makan
 Tonus otot menurun
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
 Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
Faktor yang berhubungan
 Asupan diet kurang
 Populasi beresiko
 Faktor biologis
 Kesulitan ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan
makanan
 Gangguan psikososial
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama x  Tentukan status gizi pasien
diharapkan: dan kemampuan pasien
memenuhi kebutuhan gizi
NOC  Identifikasi alergi atau
Status nutrisi intoleransi makanan
Status nutrisi : asupan nutrisi  Intruksikan pasien
mengenai kebutuhan
Kriteria hasil : nutrisi
 Nafsu makan  Tentukan jumlah kalori
 Eliminasi usus dan jenis nutrisi yang
 Tingkat ketidaknyamana dibutuhkan pasien
 Pengetahuan :diet sehat  Berikan pilihan makanan
 Kesehatan mulut sambil menawarkan
 Status menelan bimbingna terhadap pilihan
 Perfusi jaringan perifer makanan yang lebih sehat
 Berat badan : massa  Ciptakan lingkungan yang
tubuh optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
 Lakukan dan bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
 Berikan obat-obatan
sebelum makan (analgetik)
jika diperlukan
 Tawarkan makanan ringan
dan padat gizi
 Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Manitor kalori dan asupan
makanan
 Monitor kecendrungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
 Bantu pasien untuk
mengakses program-
program gizi komunitas.
 DAFTAR PUSTAKA

anestesiologi-indonesia.org. (2018, 28 Juli). Mengenal Lebih Detail Tentang Anestesi

Umum. Diakses pada tanggal 02 November 2019. https://www.anestesiologi-
indonesia.org/anestesi-umum/

anestesiologi-indonesia.org. (2018, 30 Juli). Mengenal Lebih Detail tentang Anestesi

Lokal. Diakses pada tanggal 02 November 2019. https://www.anestesiologi
indonesia.org/anestesi-regional/

anestesiologi-indonesia.org. (2018, 03 Agustus). Mengenal Lebih Detail tentang

Anestesi Regional. Diakses pada tanggal 02 November 2019.
https://www.anestesiologi-indonesia.org/anestesi-regional/

Brunner and Suddart. 2002. Perawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Barbara C Long. 1989. Praktek Perawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Dongoes, E. Marilyn. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Herdman T.H., Kamitsuru S. (2018) NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi

& Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11. Jakarta: EGC
Kozier,Erb,Berman,Snyder. 2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 7

Volume 2. EGC: Jakarta

Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. (2013) Nursing Outcome

Classification (NOC) Edisi Kelima.Yogyakarta: Mocomedia

Tartowo dan Wartonah.(2006). Kebutuhan dasar Manusia dan Proses Keperatawan

Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika

Fakultas Kedokteran UI. 2017. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FAK Kedokteran UI

Nurarif, Amin huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NC Jilid 2.
Yogyakarta : Media Action

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2019