DATA PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL TAHUN 2020

I. IDENTITAS PEGAWAI
1 Nomor Urut : ………………………………………………………………………
2 Nama PNS : ………………………………………………………………………
3 NIP : ………………………………………………………………………
4 Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………………………………………
5 Jenis Kelamin : L / P *)
6 Jenis Jabatan : JPT / Administrator / Pengawas / Pelaksana / Fungsional *)
7 Nama Jabatan : ………………………………………………………………………
8 Nama Perangkat Daerah : ………………………………………………………………………

II. KUALIFIKASI
9 Pendidikan Formal : a. Doktor / S.3 d. Diploma / D.3 *)
b. Pascasarjana / S.2 e. SLTA / D.1 / D.2
c. Sarjana / S.1 / D.4 f. SLTP / SD

III. KOMPETENSI
dibuktikan dengan sertifikat pelatihan
no Nama Diklat/seminar/workshop penyelenggara jml jam no. dan tgl. sertifikat

11 Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan bagi Pejabat Pimpinan Tinggi : Sudah / Belum *)
Pratama, Pejabat Administrator dan Pejabat Pengawas
12 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional bagi Pejabat Fungsional : Sudah / Belum *)
13 Pendidikan dan Pelatihan Teknis sesuai dengan bidang jabatan (fungsional/ : Sudah / Belum *)
struktural/pelaksana) minimal 20 jp dalam setahun ( 1 tahun
terakhir )
14 keikutsertaan dalam kegiatan seminar/workhsop/ sejenis yang merupakan : Sudah / Belum *)
bagian dari pengembangan kompetensi pegawai dalam 2 tahun terakhir
( Dibuktikan dengan Surat Undangan/Sertifikat/Surat Tugas )

IV. KINERJA
16 Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019 : a. 91 - 100 d. 51 - 60 *)
b. 76 - 90 e. 50 kebawah
c. 61 - 75

V. DISIPLIN
 18 riwayat hukuman disiplin 5 tahun terakhi : a. TIDAK PERNAH dikenai Hukuman Disiplin *)
b. pernah dikenai hukuman disipin tingkat RINGAN
c. pernah dikenai hukuman disipin tingkat SEDANG
d. pernah dikenai hukuman disipin tingkat BERAT

*) pilih yang sesuai Slawi, Januari 2020

Hormat Kami

………………….…………………
NIP.