PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIULU
Jalan Raya pangandaran No 85 km 06 Banjarsari
e-mail: pkmciulu@gmail.com
CIAMIS
46383

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. Menyapu Lantai
2. Mengepel Lantai
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer

5. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
6. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
Rasi Ineu Nurlatifah Am.keb
7. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
8. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIULU
Jalan raya pangandaran No 85 km 06 Banjarsari
e-mail: pkmciulu@gmail.com
CIAMIS
46383

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer

5. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
6. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

1. Mengepel : Setiap Hari

2. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
3. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
4. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
Rasii Ineu Nurlatifah Am.keb
5. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
6. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
7. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIULU
Jalan raya pangandaran No 85 km 06 Banjarsari
e-mail: pkmciulu@gmail.com
CIAMIS
46383

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer

5. Melawa-lawa
6. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
8. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator
9. Mengepel : Setiap Hari
10. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
11. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
12. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
13. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
Rasi Ineu Nurlatifah Am.keb
14. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
15. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
16. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIULU
Jalan raya pangandaran No 85 km 06 Banjarsari
e-mail: pkmciulu@gmail.com
CIAMIS
46383

EKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer

6. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
17. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator
18. Mengepel : Setiap Hari
19. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
20. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
21. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
22. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
Rasi Ineu Nurlatifah Am.keb
23. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
24. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RANCAH
Jalan Kesehatan No.17 Telp. (0265) 740220 Rancah
e-mail: puskesmas.rancah@gmail.com
CIAMIS
46387

EKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan : Januari 2018
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2. Mengepel v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Membersihkan Kaca v v v v v
4. Membersihkan Mebulaer v v v v v

5. Melawa-lawa v v v
6. Membersihkan Kamar v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen v v v v v
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
25. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator
26. Mengepel : Setiap Hari
27. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
28. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
29. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
30. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
ANTO KURNIASIH,SKM
31. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali, NIP.19730205 199803 2 003
32. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
33. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RANCAH
Jalan Kesehatan No.17 Telp. (0265) 740220 Rancah
e-mail: puskesmas.rancah@gmail.com
CIAMIS
46387

EKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan : Januari 2018
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2. Mengepel v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Membersihkan Kaca v v v v v
4. Membersihkan Mebulaer v v v v v

5. Melawa-lawa v v v
6. Membersihkan Kamar v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen v v v v v
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
34. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator
35. Mengepel : Setiap Hari
36. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
37. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
38. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
39. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
ANTO KURNIASIH,SKM
40. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali, NIP.19730205 199803 2 003
41. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
42. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RANCAH
Jalan Kesehatan No.17 Telp. (0265) 740220 Rancah
e-mail: puskesmas.rancah@gmail.com
CIAMIS
46387

EKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan : Januari 2018
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2. Mengepel v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Membersihkan Kaca v v v v v
4. Membersihkan Mebulaer v v v v v

5. Melawa-lawa v v v
6. Membersihkan Kamar v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen v v v v v
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
43. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator
44. Mengepel : Setiap Hari
45. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
46. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
47. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
48. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
ANTO KURNIASIH,SKM
49. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali, NIP.19730205 199803 2 003
50. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
51. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan