1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama :Ny.J
b. Umur :
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Temuguru
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : Tani
i. No. Register : 455778
j. Tanggal MRS : ……………………………………………….
k. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 25th
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat :Temuguruh

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Px mengatakan nyeri di area perut bagian bawah

b. Keluhan saat Pengkajian

Px mengatakan nyeri di area perut bagian bawah akibat post op
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak Tanggal 25-12-19 pasien mengeluh nyeri perut dan mengalami
pendarahan pada tanggal 27-12-19 pasien dibawa ke puskesmas karang
sari, dirasa tak kunjung sembuh pada tanggal 05-01-20 pasien dibawa ke
IGD RS Al-Huda dan mendapatkan pemasangan infus dan terapi (Antrain),
pasien dibawa ke ruang syukur pada tanggal 05-01-20 dan akan post op
 2

jam 06.00. Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri perut bagian
bawah skala nyeri 6 (nyeri sedang)

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyekit yang berhubungan dengan
penyakit karang
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Px mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
dm,hipertensi, dan hepatitis.

b. Genogram

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
Pasien mengatakan haid lancar dan siklus 7 harus
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada tahun
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL
Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
 3

d. Riwayat KB
Px mengatakan pernah menggunakan pil Kb selama 14 tahun yang lalu
Pada anak yang ke 6.
Pasien tidak memiliki keluhan saat meggunakan pil KB
e. Kelainan Sistem Reproduksi
px mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti tumor dan
kista
6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
Pasien menerima akan penykitnya dan pasien merasa tabah dan sabar
akan penyakitnya
b. Aspek Sosial
Pasien kooperatif dalam lingkungan, keluarga, pasien banyak dijenguk
oleh teman-teman saudara, dan pasien sangat kooperatif bersama
perawat.
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Pasien sholat dengan keadaan berbaring
7. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien makan 3x sehari dalam 1 porsi, cukup sayuran, dan lauknya
Minum 6 gelas/ hari
2). Saat Sakit
Pasien hanya menghabiskan ½ dalam 1 porsi cukup dengan sayur-
sayurannya
Minum 4 gelas/hari
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
-1x sehari, kosistensi lembek
-Feses berwarna kuning
-Baunya khas
b). Saat Sakit
- 1x sehari kosistensi lembek
- feses berwarna kuning
- baunnya khas
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
-3-5x sehari
- frekuensi 500cc perhari
 4

-berwarna putih
- baunya khas
b). Saat Sakit
- 3-4x sehari
- frekuensinya 500 cc perhari
- warna kuning
- baunya khas
c. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Pasien mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari
Gosok gigi 2x sehari
2). Saat Sakit
Pasien hanya diseka 2x sehari pada pagi dan sore hari
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Pasien bekerja sebagai petani
2). Saat Sakit
Pasien hanya beraktivitas di dalam rumah sakit seperti melakukan
imobilissi, makan-minum ditempat tidur
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Pasien tidur biasa jam 10 malam-4 pagi
Pasien tidur selama 7 jam
2). Saat Sakit
Pasien tidur jam 10 malam- 3 pagi
Pasien tidur selama 6 jam
Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri perut bagian
bawah

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Pasien terbaring diatas tempat tidur dengan posisi semi fowler
terpasang infus pada ektermitas atas dextra dan terpasang kateter
GCS 4-5-6 (composmentis).
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 110/70 MmHg Nadi : 80x/menit
RR : 18x/menit Suhu : 36,5 C
BB : 40kg TB : 158 cm
LL : 30 cm LK : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
- Inspeksi: - Penyebaran rambut merata
 5

- Bentuk kepala simetris

- Tidak ada lesi
- Palpasi: - Tidak terdapat massa diarea kepala dan tidak ada nyeri
tekan
2). Hidung
- Inspeksi: -Bentuk hidung simetris
- Tidak terdapat lesi
- Suptumnasi utuh tidak ada pendarahan
- Warna kulit merata
- Terdapat cuping hidung

3). Telinga
-Inspeksi: -simetris antara dextra dan sinistra
- Tidak terdapat lesi
- Tidak terdapat discharge(pes)
-Palpasi: - Tidak ada benjolan
- tidak ada nyeri tekan antara dextra dan sinistra
4). Mata
Inspeksi: -konjungtiva: merah muda
- sclera : putih
- pupil: isokor
-bulu mata: tidak ada kerontokan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi mulut: -mukoso bibir kering
-Gigi terdapat terdapat caries gigi
- Lidah tidak ada lesi
- Tidak ada pembekakan lidah
- Warna lidah kotor
6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi:- tidak ada lesi
- penyebaran kulit merata
Palpasi: - tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak ada massa
← - Tidak ada benjolan
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada : normal: diameter anterior-posterior 1:2
Ekspansi dada simetris
Frekuensi 18x/menit
(2). Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada nyeri tekan
 6

(3). Perkusi
-Dextra ics 1-7 sonor 8-9 pekak
-Sinistra 1-2 sonor, 3-5 redup karena ada jantung 6-8 sonor

(4). Auskultasi
- Irama nafas teratur
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti wheezing dan ronki
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat pada ics v mideclavikula sinistra
(2). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ics v mideclavicula sinistra
(3). Perkusi
Batas atas : ics 3
Bawah : ics 5
Kiri: midclavicula sinistra
Kanan : Linea sternalis
(4). Auskultasi
Suara jantung terdengar “lub dub”

8). Payudara
(a). Inspeksi
-Tidak ada lesi
- Penyebaran warna merata
- simetris
- aerola mamae bersih
- putting susu menonjol
(b). Palpasi
- Tidak ada massa
- tidak terdapat benjolan
9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
- Abdomen simetris
- Terdapat luka post op
- Penyebaran merata
(b). Auskultasi
Mendengarkan bising usus normal 15x/menit
(c). Palpasi
- Adanya nyeri tekan
- Tidak terdapat massa
- Tidak terdapat pembesaran hepar
(d). Perkusi
-Kuadran kanan atas berbunyi redup
 7

-Kuadran kanan bawah berbunyi timpani

-kuadran kiri atas berbunyi timpani
-kuadran kiri bawah berbunyi timpani
10). Genetalia dan Anus
- Inspeksi: -Penyebaran bulu merata
- Penyebaran kulit merata
- Tidak ada lesi
- Pasien terpsang kateter
-Palpasi: -Tidak terdapat benjolan atau massa
11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
-Ekstermitas atas dan bawah simetris
-Tidak ada kelainan bentuk pada ekstermitas
-CRT kuku kmbali kurang 2 detik
12). Pemeriksaan Neurologi
GCS
Mata- spontan :4
-Dengan diajak bicara:3
-Dengan rangasangan nyeri:2
Motorik- Gerakan normal:5
Verbal- hanya mngerang:2
9. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

10. Penatalaksanaan
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 8

………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Pasien dan keluarganya berharap cepat sembuh dan beraktivitas sehari-hari

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 9

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DS: Nyeri Kronis
Pasien mengatakan nyeri perut
bagian bawah akibat lukaoperasi

DO:
Pasien tampak meringis dan
gelisah akibat luka post op
-Skala 5
- TD: 110/70 mmHg
- ND: 80x/menit
-RR: 18x/menit
- S: 36,5 C
- Terdapat nyeri tekan pada bagian
area post op
-Terdapat Dk
- Terdapat luka post op
 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
07-01- Nyeri akut b/d agen cedera fisik d/d nyeri perut
2020 akibat post op dan px tampak meringis dan
gelisah skala nyeri 5 tekan di bagian area post
op
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
Setelah dilakukan 1. Setelah nyeri Manajemen nyeri (1.08258):
keperawatan 2x24 berkurang dari 6 Observasi:
jam nyeri dapat menjadi 2 1. Identifikasi skala nyeri .
teratasi . 2. Identifikasi factor yang
memperberat nyeri
3. Monitor efek samping
penggunakan analgetik
Teraupetik:
4. Berkan teknik nonfarmokologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi:
5. Ajarkan tekhnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi:
6. Kolaborasi tekhnik pemberian
analgetik
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
07-01- Observasi:
2020 1. Mengidentifikasi skala nyeri
H: klien mengatakan nyeri yang
dirasakan cukup berat skala nyeri 6
2. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
H: klien mengatakan nyeri bertambah
jika digunakan untuk mobilisasi
3. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
H: klien mengatakan nyeri berkurang
saat diberikan injeksi ketorolax
Terapeutik :
4. Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi myeri
H: ajarkan px untuk melakukan
distraksi relaksasi menarik nafas
panjang
Edukasi :
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
H : px dapat melakukan distraksi
relaksasi dengan teknik yang benar
Kolaborsi :
6. Kolaborasi dengan advis dokter
pemberian analgetik
H : dokter memberikan ketorolak
untuk mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan
08-01-
2020
1. Mengidentifikasi skla nyeri
H: klien mengatakan nyeri yang
dirasakan cukup berat skala nyeri 3
2. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
H: klien mengatakan nyeri berkurang
saat diberikan injeksi ketorolax
4. Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi myeri
H: ajarkan px untuk melakukan
distraksi relaksasi menarik nafas
panjang
 20

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN
 21

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
 22

NO TANGGAL TANGGAL
TANGGAL
DX 07-01-2020 08-01-2020
S : px mengatakan S: Px mengatakan
nyeri di area luka post nyeri pada area luka
op post op
O : skala nyeri yang O: skala nyeri yang
dirasakan px 6 dirasakan 3
k/u lemah k/u cukup
Td : td :
Suhu : suhu:
Rr : rr:
Nadi : Nadi:
A : nyeri akut A: nyeri akut
P : intervensi P: intervensi
dilanjutkan dihentikan, px rencana
1,3,4 KRS.
Anjurkan px makan
secara teratur,minum
obat secara
rutin,kontrol tepat
waktu