PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WARU
JL. Propinsi KM. 25 RT.04 Kec. Waru Kab. Penajam Paser Utara Telp. 0811595944 Kode Pos 76284

UNTUK DINAS
SURAT BUKTI

Mata Anggaran :
Tahun Anggaran :
Dibukui :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara

Banyak Uang : Dua Juta Empat Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah

Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Kegiatan Imunsasi Dasar, Imunisasi Dasar Lengkap (DAK Non Fisik BOK 2019)
UPT. Puskesmas Waru Kab. PPU Tahun Anggaran 2019

Waru,
Tanda Tangan Terima

Terbilang
### Rp 2,483,400 Revi Rizkia
NIP. 198705252010012003

Setuju dibayarkan Mengetahui Sudah dibayarkan pada Tgl,

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Rohani, A.Md.Kep Rahyati Dahniar Amd.kesling Arif Rahman

NIP. 19680617 199103 2 010 Nip. 1979910252005012025 NIP. 198001302015041001
SER UTARA

RU
11595944 Kode Pos 76284

2019

ajam Paser Utara

Rupiah

(DAK Non Fisik BOK 2019)

Waru,
Tanda Tangan Terima

Revi Rizkia
NIP. 198705252010012003

Sudah dibayarkan pada Tgl,

Bendahara Pengeluaran

Arif Rahman
NIP. 198001302015041001
 TANDA TERIMA
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan Pelayanan Promosi Kesehatan; Pelayanan Kesehatan Lingkungan; Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana; Pelayanan Gizi; dan Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

(DAK Non Fisik BOK 2019)

Tahun Anggaran 2019

Kegiatan Imunisasi Dasar

No Tanggal Nama Petugas Tujuan / Posyandu Jumlah diterima Tanda Tangan

1 02 Januari 2019 Barir Rosidah Dadi Rukun Rp 25,000 1. ...........................

Sri ismindari Rp 25,000 2. ............................

2 04 Januari 2019 Maratus Sholehah Sido Rame Rp 25,000 1. ...........................

Juli Misniati Rp 25,000 2. ............................

3 04 Januari 2019 Sukartini Idaman Jaya Rp 32,500 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 32,500 2. ............................

4 08 Januari 2019 Jang Hakim Melati Rp 28,600 1. ...........................

Barir Rosidah Rp 28,600 2. ............................

5 09 Januari 2019 Sukartini Pacarina Rp 32,500 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 32,500 2. ............................

6 10 Januari 2019 Surtiana Ria Masai Rp 25,000 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 25,000 2. ............................

7 10 Januari 2019 Jang Hakim Mekar Harapan Rp 28,600 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 28,600 2. ............................

8 12 Januari 2019 Novy S Bina Bersama Rp 38,500 1. ...........................

Maryam Rp 38,500 2. ............................

9 14 Januari 2019 Winarsih Bukit Tinggi Rp 28,600 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 28,600 2. ............................

10 15 Januari 2019 Zakiah Cahaya Rp 25,000 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 25,000 2. ............................

11 15 Januari 2019 Suci Sustiani Sama Taka Rp 32,500 1. ...........................

Juli Misniati Rp 32,500 2. ............................

12 16 Januari 2019 Winarsih Widuri Rp 28,600 1. ...........................

Leo puspito Rp 28,600 2. ............................

13 16 Januari 2019 Novy S Teratai Rp 38,500 1. ...........................

Maryam Rp 38,500 2. ............................

14 19 Januari 2019 Jang Hakim Bunga Rampai Rp 25,000 1. ...........................

 Abdul Rahman Rp 25,000 2. ............................

JUMLAH HAL 1 Rp 827,800

No Tanggal Nama Petugas Tujuan / Posyandu Jumlah diterima Tanda Tangan

15 02 Februari 2019 Jang hakim Dadi Rukun Rp 25,000 1. ...........................

Sri ismindari Rp 25,000 2. ............................

16 04 Februari 2019 Barir Rosidah Sido Rame Rp 25,000 1. ...........................

Juli Misniati Rp 25,000 2. ............................

17 06 Februari 2019 Sukartini Idaman Jaya Rp 32,500 1. ...........................

Juli Misniati Rp 32,500 2. ............................

18 08 Februari 2019 Jang Hakim Melati Rp 28,600 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 28,600 2. ............................

19 09 Februari 2019 Sukartini Pacarina Rp 32,500 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 32,500 2. ............................

20 11 Februari 2019 Zakiah Ria Masai Rp 25,000 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 25,000 2. ............................

21 11 Februari 2019 Charlie Sunarto M Mekar Harapan Rp 28,600 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 28,600 2. ............................

22 12 Februari 2019 Novy S Bina Bersama Rp 38,500 1. ...........................

Maryam Rp 38,500 2. ............................

23 14 Februari 2019 Winarsih Bukit Tinggi Rp 28,600 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 28,600 2. ............................

24 15 Februari 2019 Suryadi Stanley Cahaya Rp 25,000 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 25,000 2. ............................

25 15 Februari 2019 Suci Sustiani Sama Taka Rp 32,500 1. ...........................

Juli Misniati Rp 32,500 2. ............................

26 16 Februari 2019 Winarsih Widuri Rp 28,600 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 28,600 2. ............................

27 16 Februari 2019 Novy S Teratai Rp 38,500 1. ...........................

Maryam Rp 38,500 2. ............................

28 18 Februari 2019 Jang Hakim Bunga Rampai Rp 25,000 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 25,000 2. ............................

29 01 Maret 2019 Jang Hakim Dadi Rukun Rp 25,000 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 25,000 2. ............................
30 04 Maret 2019 Surtiana Sido Rame Rp 25,000 1. ...........................

Juli Misniati Rp 25,000 2. ............................

JUMLAH HAL 2 Rp 927,800

No Tanggal Nama Petugas Tujuan / Posyandu Jumlah diterima Tanda Tangan

31 04 Maret 2019 Sukartini Idaman Jaya Rp 32,500 1. ...........................

Juli Misniati Rp 32,500 2. ............................

32 08 Maret 2019 Charlie S Melati Rp 28,600 1. ...........................

Nursanti Manik Rp 28,600 2. ............................

33 09 Maret 2019 Suci Sustiani Pacarina Rp 32,500 1. ...........................

Juli Misniati Rp 32,500 2. ............................

34 11 Maret 2019 Suryadi Stanley Ria Masai Rp 25,000 1. ...........................

Zakiah Rp 25,000 2. ............................

35 10 Maret 2019 Charlie S Mekar Harapan Rp 28,600 1. ...........................

Nursanti manik Rp 28,600 2. ............................

36 12 Maret 2019 Novi Sulistyawan Bina Bersama Rp 38,500 1. ...........................

Maryam Rp 38,500 2. ............................

37 14 Maret 2019 Winarsih Bukit Tinggi Rp 28,600 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 28,600 2. ............................

38 15 Maret 2019 M. Aqwil Assidik Cahaya Rp 25,000 1. ...........................

Revi Rizkia Rp 25,000 2. ............................

39 15 Maret 2019 Suci Sustiani Sama Taka Rp 32,500 1. ...........................

Juli Misniati Rp 32,500 2. ............................

40 16 Maret 2019 Winarsih Widuri Rp 28,600 1. ...........................

Sri Ismindari Rp 28,600 2. ............................

41 16 Maret 2019 Novi Sulistyawan Teratai Rp 38,500 1. ...........................

Maryam Rp 38,500 2. ............................

42 18 Maret 2019 Leo puspito Bunga Rampai Rp 25,000 1. ...........................

Jang Hakim Rp 25,000 2. ............................
JUMLAH HAL 3 Rp 727,800

JUMLAH TOTAL KESELURUHAN HAL 1,2 & 3 Rp 2,483,400

Setuju dibayarkan Mengetahui Sudah dibayarkan pada Tgl,
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Rohani, A.Md.Kep Rahyati Dahniar Amd.kesling Arif Rahman, SE

NIP. 19680617 199103 2 010 Nip. 1979910252005012025 NIP. 19800130 201504 1 001