DAFTAR TILIK SUPERVISI AKSELERASI

PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS TIM

PELAKSANA UKS SEKOLAH/MADRASAH

Tanggal :
Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Kecamatan/Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No. Telp/Fax :
Email :

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil
kegiatan Tim Pelaksana UKS Sekolah/Madrasah.
2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-
komponen kegiatan berikut ini. Beri tanda ceklist (√) pada
kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil
pengamatan dan penilaian.
3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA
(Y).
 PEMBINAAN UKS DI SEKOLAH/MADRASAH

1. Kajian Situasi
AKTUAL
No. Kajian Situasi
Y T
1.1 Kebijakan Sekolah
Apakah sekolah/madrasah memiliki:
1.1.1 Visi, Misi, dan program sekolah mendukung pelaksanaan
1.1.2 SK
UKS?Tim Pelaksana (Tim Pelaksana) UKS?
1.1.3 Program kerja UKS?
1.2 Ketersediaan Data
Apakah Sekolah/Madrasah memiliki data tentang:
1.2.1 Jumlah peserta didik laki-laki dan perempuan?
Materi kesehatan yang diajarkan melalui intrakurikuler,
1.2.2
ekstra- kurikuler, Masa Orientasi Siswa, dan Muatan Lokal?
Jumlah kader kesehatan sekolah/madrasah (dokter kecil/kader
1.2.3
kesehatan remaja/konselor sebaya)?
1.2.4 Guru Pembina UKS terlatih?
1.2.5 Guru BP terlatih?
1.2.6 Hasil penjaringan kesehatan?
1.2.7 Tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan?
1.2.8 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
penjar- ingan kesehatan?
1.2.9 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pemer-
iksaan berkala?
1.2.10 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka BIAS?
1.2.11 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
penyu- luhan kesehatan?
1.2.12 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
pembi- naan lingkungan sekolah sehat?
1.2.13 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pe-
layanan kesehatan lainnya?
5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasar-
1.2.14
kan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan
berkala? dan Prasarana mengacu pada standar UKS
1.3 Sarana
Apakah sekolah/ madrasah memiliki:
paripurna
1.3.2 Kantin Sehat?
1.3.3 Rekapitulasi absen dan persentase absen peserta didik
karena
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal:sakit? Nilai Harapan 20
Tingkat pencapaian ... %

2. Proses Akselerasi Pembinaan Dan Pelaksanaan UKS

2.1 Memperkuat Dasar Hukum
INPUT AKTUA
Y
L T
Apakah di sekolah/madrasah ada:
2.1.1 Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim Pelaksana
PROSES
UKS?
Apakah pernah dilaksanakan:
Rapat internal yang membahas tentang Penyusunan rencana
2.1.2
kerja UKS?
2.1.3 Rapat koordinasi Tim Pelaksana UKS?
OUTPUT
Apakah:
2.1.4 Ada Program Kerja UKS?
Program Kerja UKS masuk dalam Rencana Kerja Sekolah
2.1.5
(RKS)
dan Rencana Kegiatan dan
Hasil Penilaian NilaiAnggaran
Aktual Sekolah (RKAS)?
Tanggal: Nilai Harapan 5
Tingkat Pencapaian ... %
2.2 Peningkatan Kemampuan, Peran, Fungsi Dan Tanggung Jawab
Kelembagaan Dan Kompetensi Personil Tp Uks
INPUT AKTUA
Y
L T
Apakah di sekolah/madrasah memiliki:
2.2.1 Program Kerja UKS?
PROSES
Apakah sekolah/madrasah:
2.2.2 Pernah melaksanakan Rapat Tim Pelaksana UKS?
2.2.3 Memiliki rencana kerja tentang UKS?
2.2.4 Melaksanakan program kerja sesuai rencana?
OUTPUT
Apakah sekolah/madrasah membuat dan mengirimkan:
2.2.5 Laporan hasil kegiatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5
Tingkat Pencapaian ... %

2.3 Peningkatan Kuantitas Dan Kualitas Tenaga Terlatih UKS

INPUT AKTUA
Y
L T
Apakah sekolah/madrasah memiliki:
2.3.1 Guru Pembina UKS terlatih?
2.3.2 Dokter kecil atau kader kesehatan remaja terlatih?
2.3.3 Konselor sebaya terlatih?
2.3.4 Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau
sosialisasi tentang UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.3.5 Kepala Sekolah mengikuti orientasi/sosialisasi UKS?
2.3.6 Guru yang mengikuti pelatihan UKS?
2.3.7 Peserta didik yang mengikuti pelatihan dokter kecil atau
kader kesehatan remaja?
2.3.8 Peserta didik yang mengikuti pelatihan konselor sebaya?
 OUTPUT
Apakah sekolah/madrasah ini memiliki:
2.3.9 Kepala Sekolah yang aktif mengkoordinir pelaksanaan UKS?
2.3.10 Guru yang aktif berperan dalam pelaksanaan UKS?
2.3.11 Jumlah dokter kecil atau kader kesehatan sekolah 10 % dari
jumlah peserta didik?
2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta
didik?
Hasil Penilaian Nilai Aktual 12
Tanggal: Nilai Harapan
Tingkat Pencapaian ... %

2.4 Pemantapan Peran Aktif Peserta Didik Dalam Pelaksanaan UKS

INPUT AKTUA
Y
L T
Apakah peserta didik:
2.4.1 Ada yang sudah dilatih sebagai dokter kecil, kader keseha-
tan remaja, konselor sebaya?
2.4.2 Difasilitasi guru untuk memilih kegiatan yang ada di UKS
sebagai salah satu kegiatan ekstrakurikuler?
Dimotivasi guru untuk menjadi kader kesehatan sekolah
2.4.3 (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor se-
baya)?
PROSES
Apakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan
konselor sebaya sudah berperan aktif:
2.4.4 Mempersiapkan pelaksanaan penjaringan kesehatan, pe-
meriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?
2.4.5 Dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan
berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasitasnya?
2.4.6 Sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman se-
bayanya?
2.4.7 Sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat tinggalnya
(misalnya kader posyandu)?
Dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan
2.4.8 UKS di sekolah masing-masing?
 OUTPUT
Apakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan kon-
selor sebaya bersama tenaga kesehatan melaksanakan:
Penjaringan kesehatan untuk semua peserta didik kelas
2.4.9 1,kelas 7 atau kelas 10?

2.4.10 Pemeriksaan kesehatan berkala untuk semua kelas?

Kegiatan pelayanan kesehatan lain (misalnya Bulan Immu-
nisasi Anak Sekolah (BIAS), pemberian Makanan tambah-
2.4.11 an anak sekolah(PMT AS), Usaha kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS))?
Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta
2.3.12 didik?

Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

2.5 Peningkatan Peran Kepala Sekolah, Guru, Orang Tua Dan Masyarakat Sekitar
Sekolah
INPUT AKTUA
Y
L T
Apakah sekolah/madarasah memiliki:
2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosial-
isasi UKS?
2.5.2 Guru Pembina UKS yang sudah dilatih?
2.5.3 Komite sekolah yang tersosialisasi UKS?
2.5.4 Masyarakat sekolah yang mendukung kegiatan UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ini ada:
2.5.5 Kepala Sekolah mengikuti pelatihan/orientasi?
2.5.6 Guru yang mengikuti pelatihan?
2.5.7 Masyarakat sekolah lainnya termasuk petugas kantin seko-
lah yang mengikuti pelatihan/orientasi?
 Sosialisasi dan advokasi terhadap komite sekolah termasuk
2.5.8 dewan penyantun, untuk mendapatkan dukungan pelaksa-
naan kegiatan UKS?
2.5.9 Sosialisasi/orientasi UKS terhadap masyarakat di sekitar
sekolah?
OUTPUT
Apakah Kepala Sekolah, guru, orangtua peserta didik, dan
masyarakat yang sudah dilatih/diorientasi berperan aktif
pada persiapan dan pelaksanaan:
2.5.10 Penjaringan kesehatan?
2.5.11 Pemeriksaan kesehatan berkala?
2.5.12 Pelayanan Kesehatan lain?
2.5.13 Pendidikan Kesehatan?
2.5.14 Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat?
2.5.15 Pemanfaatan media tradisional, acara keagamaan untuk
penyampaian pesan kesehatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 15
Tingkat Pencapaian ... %

2.6 Memperkuat Kemitraan Dan Peran Serta Masyarakat

AKTUA
INPUT
Y
L T
Apakah sudah dilakukan inventarisasi:
2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?
Orang tua peserta didik yang memiliki potensi untuk men-
2.6.2 dukung pelaksanaan UKS (misalnya dokter atau tenaga
kesehatan lain, pengusaha, pengurus LSM)?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:
Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan
2.6.3 Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau Corporate Social
Responsibility (CSR)?
 Fasilitasi terhadap organisasi masyarakat (misalnya, PKK,
NU, Muhammadiyah), organisasi/wadah pemuda (misaln-
6.4 ya, karang taruna, remaja masjid, remaja gereja), institusi
pendidikan kesehatan agar memberikan dukungan pelaksa-
naan?

2.6.5 Pemanfaatan pertemuan Komite Sekolah untuk membahas

UKS?
2.6.6 Pendekatan kepada orang tua peserta didik dan alumni
sekolah yang berpotensi membantu pelaksanaan UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir:
2.6.7 Ada dunia Usaha yang membantu pelaksanaan UKS meng-
gunakan CSR?
2.6.8 Ada LSM dan organisasi masyarakat yang membantu pelak-
sanaan UKS?
2.6.9 Ada institusi pendidikan kesehatan yang berperan aktif
dalam pelaksanaan UKS?
2.6.10 Ada orang tua peserta didik yang berperan aktif dalam
pelaksanaan UKS?
2.6.11 Komite Sekolah berperan aktif dalam perencanaan, pelak-
sanaan, dan evaluasi UKS?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

2.7 Memfasilitasi Kearifan Lokal (Local Wisdom)

AKTUA
INPUT
Y
L T
Apakah:
Sudah dilakukan inventarisasi potensi pengembangan ke-
arifan lokal, misalnya perusahaan swasta; Bank Swasta dan
2.7.1 Pemerintah; BUMN dan BUMD; institusi pendidikan kes-
ehatan; institusi pelayanan kesehatan; dokter dan bidan
praktik swasta; yang dapat dilibatkan dalam pelaksanaan
UKS?
 2.7.2 Ada seni tradisional dan acara keagamaan yang dapat di-
fasilitasi untuk berperan dalam penyebarluasan UKS?
2.7.3 Kegiatan rutin yang dapat disisipkan materi kesehatan
untuk peserta didik?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ada:
Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan
Kesehatan; Institusi pelayanan kesehatan; dokter, bidan,
2.7.4 perawat praktik swasta; Seni tradisional; dan tokoh agama,
yang memiliki potensi untuk berperan dalam pelaksanaan
UKS?
OUTPUT
Apakah pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah:
2.7.5 Dibantu dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank,
BUMN, BUMD)?
Dibantu sekolah atau Institusi Pendidikan Tenaga Keseha-
2.7.6 tan; institusi pelayan kesehatan; dokter, bidan, perawat
praktik swasta, yang berperan dalam pelaksanaan UKS?
2.7.7 Dilakukan secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan
Puskesmas?
2.7.8 Dibantu orang tua peserta didik yang berprofesi sebagai
tenaga kesehatan?
2.7.9 Didukung oleh kebijakan inovatif sekolah yang mempunyai
daya ungkit terhadap pencapaian UKS?
Didukung oleh budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan
2.7.10 yang dimanfaatkan untuk penyebarluasan pesan tentang
kesehatan dalam rangka pelaksanaan UKS?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 10
Tingkat Pencapaian ... %
 Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivita Nilai Tingka Persentase

s Harapa t
1. Kajian Situasi n 20 Pencapaia
2. Memperkuat dasar hukum 5
n
3. Meningkatkan kemampuan 5
kelembagaan
4. Meningkatkan kuantitas dan 12
dan kompetensi personil TP UKS
kualitas tenaga terlatih UKS
5. Memantapkan peran aktif peserta didik 11
dalam pelaksanaan UKS
6. Meningkatkan peran kepala sekolah, 15
guru, orang tua dan masyarakat
7. sekitar sekolahkemitraan dan peran
Memperkuat 11
serta masyarakat
8. Memfasilitasi kearifan lokal (local wis- 10
dom)
89