PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Jl. Lintas Barat Pekon Fajar Agung Barat, Kec Pringsew 35373
Telp ( 0729 ) 23582 Email : rsud@pringsewukab.go.id
Website:rsud.pringsewukab.go.id

FORMULIR PENILAIAN PERAWAT

(OPPE)

Nama Perawat :
NIP :
Area Kompetensi :
Level Kompetensi :
Waktu Penilaian :

No Elemen No Indikator Target Capaian Kategori

1 Perilaku 1.1 Komplain dari 0%

pasien/keluarga pasien

2 Pengembangan 2.1 Capaian Jumlah SKP 5SKP/Th

Profesi

3 Kinerja Klinis 3.1 Melakukan assement 76%-100%

resiko jatuh

3.2 Tindakan sesuai SPO 81%-100%

3.3 Hand over 81%-100%

3.4 Menanyakan identitas 81%-100%

pasien

3.5 Pendokumentasian 81%-100%

asuhan keperawatan

3.6 Kepatuhan perawat 81%-100%

melakukan edukasi

Kesimpulan :

Pringsewu,
Ketua Komite Keperawatan Kepala Ruangan

Ns. Eko Sutarko, S.Kep Ns. Lucia Purwandari,S.Kep

19771108 199603 1 001 19720823 199603 2 001
Nama Indikator Kepatuhan melakukan assement resiko
jatuh
Alasan memilih indikator Mencegah terjadinya pasien jatuh
Definisi Tindakan terencana yang dilakukan
pada pasien yang masuk RS untuk
menilai/mengetahui pasien yang
beresiko jatuh berdasarkan skala yang
telah ditetapkan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan assement
resiko jatuh yang sesuai SPO
Denominator Jumlah pasien baru yang diterima
Formula N/D x 100
Kriteria Inklusi Semua pasien baru yang diterima
perawat
Kriteria Eksklusi Pasien baru yang tidak diterima
perawat
Sumber Data Katim/Pj Shift
Sampel Pasien yang dirawat dalam satu bulan
Wilayah pengamatan Ruang perawatan
Penanggungjawab Indikator Kepala ruangan
Pengumpul data Indikator Katim/Pj Shift
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan sekali
Periode pelaporan 3 bulan sekali
Formulir Pengumpulan Data Cek list
Standar Semua pasien baru dilakukan assement
resiko jatuh sesuai SPO
Cara menilai Pemantauan pasien setiap hari
Kategori Baik, jika hasil : 76%-100%
Cukup, Jika hasil : 60%-75%
Kurang, jika hasil : ≤ 60%
 Format Penilaian

Nama :
Area Praktek :
Level Perawat :
Periode penilaian :
Indikator : Assement Resiko Jatuh

Prosedur Kerja Pasien Baru

1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat :
1. Status RM pasien
2. Tanda resiko pasien jatuh (stiker Kuning)
3. Formulir assement resiko jatuh
4. Formulir Dokumentasi Informasi resiko jatuh
pasien

Pelaksanaan Tindakan
5. Identifikasikan pasien yang beresiko
jatuh/pasien baru
6. Tentukan tingkat resiko pasien jatuh dengan
skala
a. Pasien Dewasa (skala morse)
- Resiko tinggi : > 45
- Resiko sedang : 25-44
- Resiko Rendah : 0-24
b. Pasien Anak (Skala Humpty Dumpty)
- Resiko tinggi : 17
- Resiko Sedang : 11-16
- Resiko Rendah : 7-10
c. Pasien Geriatri (Skala Sydney Skoring)
- Resiko Tinggi : 17-30
- Resiko sedang : 6-16
- Resiko Rendah : 0-5
d. Pasien Rawat Jalan (Skala Get Up and Go)
7. Setelah ditentukan tingkat resiko maka
diberikan tindakan pencegahan pasien resiko
jatuh sesuai dengan pedoman yang telah
ditetapkan
8. Untuk pasien yang sedang dirawat lakukan
evaluasi untuk diidentifikasi ulang dengan skala
yang telah ditentukan

Ket :
√ : Dikerjakan
Salah satu point tidak diberi tanda √ dianggap tidak sesuai dengan SPO