ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN CKD
DI RUANG PDP RSUD ULIN
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

MUHAMMAD REZA APRIANDI

NIM (11194691910048)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA

BANJARMASIN

2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : TN.S DENGAN CKD

NAMA MAHASISWA : M.REZA APRIANDI S.Kep (11194691910048)

Banjarmasin, 5 Februari 2020

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan

Universitas Sari Mulia

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. ……………………………

NIK. ..................... NIK. ......................

 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS :TN.S DENGAN CKD

NAMA MAHASISWA : MUHAMMAD REZA APRIANDI (11194691910048)

Banjarmasin,5 Februari 2020

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan

Universitas Sari Mulia

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. ……………………………

NIK. ..................... NIK. ......................

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 5 Februari 2020
Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 24 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : Jum’at, 02 Januari 2020
Diagnosa Medis : CKD
Nomor Rekam Medik : xx-xx-xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Orang Tua

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit ruang PDP pasien mengeluh tubuhnya lemas dan pusing
serta merasa tidak enak badan setelah itu pasien merasa sesak nafas dirumah, dan
sesak nafas bertambah saat pasien berbaring, dan pasien mengatakan sering mual
namun tidak muntah, pasien mengatakan langsung dibawa ke IGD Rs Ulin, setelah di
IGD pasien di rujuk ke ruangan Penyakit dalam pria untuk dilakukan perawatan disana.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya dan pasien rutin menjalani cuci darah selama 7 bulan namun seminggu
 sebelum kejadian pasien lupa melakukan cuci darah di RSUD ulin Banjarmasin, dan
pasien langsung merasakan sesak nafas saat tidak melakukan cuci darah kata ibu
pasien. Ibu pasien juga mengatakan anaknya jarang minum air putih dan sering minum
yang bersoda.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Ibu pasien mengatakan pasien di keluarganya tidak pernah mendertia penyakit seperti
ini sebelumnya dan tidak ada memiliki penyakit keturunan, seperti diabetes, hepatitis
serta penyakit yang seperti diderita sekarang.

Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Anggota keluarga yang sakit

: Meninggal perempuan

: Meninggal laki-laki

: Tinggal serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 150/100 mmHg
Nadi : 98 x/mnt (Irama : reguler ; Pulse : Teraba)
Respirasi : 24 x/mnt (Irama : Reguler)
T : 36,7 0C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4; V: 5.; M: 6
Sp02 : 95%
BB : 62
TB : 165
IMT :18,7 (Berat badan ideal)
GFR : 24,9 (Derajat 4)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, pasien tampak mual namun tidak muntah, Pasien tampak sesak
nafas terpasang o2 nasal canul 3 LPM, pasien nampak tidak bisa berjalan dan pasien
tampak lemas pasien nampak terpasang Infus Ns pada tangan pasien sebelah kanan.

2. Kulit
Kulit pasien berwarna coklat kekuningan, tidak ada luka tekan ataupun kemerahan
pada punggung bokong dan bagian belakang badan pasien kulit pasien lembab, CRT
< 3 detik, tidak ada perubahan warna kulit. Suhu badan 36.7 0C, pitting oddem derajat 1
kembali dalam 2 detik dengan kedalaman 2 mm.

3. Kepala dan Leher

Kepala pasien nampak simetris tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda cedera
ataupun pembesaran pada daerah kepala, distribusi rambut pasien baik dan merata.
Leher pasien nampak simetris tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis. Pada leher pasien tidak ada benjolan atau pembengkakan.

4. Penglihatan dan Mata

Pasien tidak ada gangguan pada sistem penglihatan, pasien mampu melihat dari jauh
dan dekat dengan jelas tanpa kacamata, Pada Mata pasien tidak terdapat strabismus,
mata pasien simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

5. Penciuman dan Hidung

Pasien tidak ada gangguan pada penciuman mampu membedakan bau-bauan disekitar
pasien. Hidung pasien nampak simteris, tidak terdapat sumbatan atau polip serta tanda
infeksi pada area hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Pasien dapat mendengar jelas pada saat di panggil dan tidak ada gangguan
pendengaran, Telinga pasien nampak bersih, telinga pasien simetris, tidak ada tanda-
tanda infeksi dan tidak ada keluar serumen.

7. Mulut dan Gigi

Mulut pasien tidak nampak bersih, gigi pasien bersih, pasien mampu mengunyah,
pasien mampu menelan makanan yang lunak dan cair.

8. Dada
Inspeksi : Dada pasien nampak simetris, retraksi dinding dada simetris
tidak nampak jejas, tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Dada pasien tidak teraba ada benjolan, ictus cordis tidak teraba,
pada saat dilakukan taktil peremitus tidak ada massa pada
punggung pasien.
Perkusi : Perkusi dada terdengar sonor, tidak ada pelebaran jantung
 Auskultasi : Auskultasi nafas terdengar wheezing.

9. Abdomen
Inspeksi :Keadaan perut pasien secara umum baik
Auskultasi : Bising usus 14 x/ menit
Palpasi : Tidak teraba ada massa pada bagian abdomen, kulit perut pasien
teraba lembab
Perkusi : Bunyi pada saat di perkusi terdengar timpani

10. Genetalia dan Reproduksi

Pasien berjenis kelamin Laki - Laki
Pada genetalia Pasien baik tidak terpasang Kateter

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Pada ekstermitas pasien tampak mengalami kelemahan, tampak tidak ada
pembengkakan pada bagian extremitas atas dan bawah, Pasien nampak letih dan
lemas, pasien tidak bisa berjalan karena apabila berdiri pasien merasa sesak dan lelah,
pasien sering rebahan dan duduk di tempat tidur rumah sakit. Skala aktifitas 3 (1-5)

4444 4444
4444 4444

Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal

12. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Pada saat dirumah pasien beraktivitas seperti biasanya dan mandiri, agar
tidak terlalu capek untuk istirahat biasanya pasien tidur pada pukul
21.00 hingga pukul 05.00

Di RS : Pada saat dirumah sakit pasien hanya beristitahat untuk memulihkan

keadaannya dan hanya beraktifitas ditempat tidur dengan duduk dan
rebahan.
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pada saat dirumah pasien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari
dan semua itu dibantu oleh keluar pasien terutama ibu pasien.
 Di RS : Pada saat dirumah sakit pasien hanya diseka dan kadang mandi 1x
sehari.
3. Nutrisi
Di Rumah : Pada saat dirumah sakit pasien mampu menghabiskan makanan yang
disediakan. Pasien makan Nasi, sayur dan lauk dengan porsi banyak.

Di RS : Pada saat dirumah sakit pasien juga mampu menghabiskan makanan

setengah porsi di rs karena pasien tidak suka dengan menunya dan
makan makanan yang lain.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : Pasien BAB 1 kali sehari setiap pagi hari. Dan kencing 2-3 kali sehari
Di RS : Pada saat dirumah Sakit pasien ada BAB setiap 1 kali/ hari pasien BAK
1 kali/ hari.
5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan pasien sudah baligh.

6. Psikososial
Pasien dan Keluarga memiliki hubungan yang baik dengan keluarga pasien lainnya,
dan tenaga kesehatan.Pasien mengatakan ingin lekas sembuh dan pulang untuk lekas
bekerja, Pasien tampak berharap ingin lekas sembuh, dan berharap lekas pulang,
pasien tampak selalu menanyakan petugas kesehatan tentang kesehatannya dan
kapan bisa pulang.

7. Spiritual
Pasien beragama Islam, pasien mengatakan semenjak keadaanya seperti sekarang
sholat 5 waktu tidak bisa dilakukan kata pasien pada saat dirumah sakit karena lemas
dan sesak nafas tidak bisa beridiri terlalu lama, pasien tidak sholat 5 waktu dikarenakan
kondisi pasien seperti ini sekarang dan pasien bingung dengan keadaannya karena
tidak bisa sholat dan pasien bingung mau sholat karena tidak bisa berdiri karena lemas.

13. Data Fokus

Data Subjektif:
 mengeluh tubuhnya lemas dan pusing
  pasien mengatakan merasa sesak nafas dan sesak nafas bertambah saat pasien
berbaring
 pasien mengatakan sering mual namun tidak muntah
 Pasien merasa tidak enak badan
 pasien merasa mudah lemas dan lemah pada saat duduk sebentar
 pasien mengatakan kepalanya pusing saat duduk dan pasien merasa mual namun
tidak muntah.
 pasien mengatakan semenjak keadaanya seperti sekarang sholat 5 waktu tidak bisa
dilakukan kata pasien
 pada saat dirumah sakit pasien tidak sholat 5 waktu dikarenakan kondisi pasien seperti
ini sekarang dan pasien bingung dengan keadaannya karena tidak bisa sholat
 pasien bingung dengan keadaannya karena tidak bisa sholat dan pasien bingung mau
sholat karena tidak bisa berdiri dan berduduk lama karena sesak nafas.
 Pasien mengatakan ingin lekas sembuh dan pulang untuk lekas bekerja
 Pasien tampak berharap ingin lekas sembuh, dan berharap lekas pulang
 pasien tampak selalu menanyakan petugas kesehatan tentang kesehatannya dan
kapan bisa pulang.

Data Objective:
 Pasien nampak terbaring di tempat tidur dan tidak bisa duduk lama dan hanya duduk
semi fowler karena sesak nafas
 skala aktifitas 3 (1-5)
 Skala otot 4 (1-5)
 Pasien pada saat di auskultasi terdengar wheezing
 Pasien Nampak Lemas
 Pasin Nampak tidak bisa berdiri lama karena sesak
 Nampak terpasang oksigen Nassal Canul 3 LPM
 Pasien tampak tidak sholat zhuhur
 Pasien tampak berharap ingin lekas sembuh, dan berharap lekas pulang.
 pasien tampak selalu menanyakan petugas kesehatan tentang kesehatannya dan
kapan bisa pulang.

14. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah lengkap pada tanggal 20-1-2020 (14.35.32)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hemaglobin 7.3* 14,0-18,0 g/dl

Lekosit 7,9 4,0-10,5 Ribu/uI

Eritrosit 2,79 4,00-5,30 Juta/uI

 Hematokrit 24,1* 37,0-47,0 %

Trombosit 205 150-450 Ribu/uI

RDW-CV 14,0 12,1-14,0 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 86,4 75,0-96,0 Fl

MCH 26,4 28,0-32,0 Pg

MCHC 31,1 33,0-37,0 %

LEMAK DAN JANTUNG

CKMB 14 0.- 25 U/L

HATI DAN PANKREAS

SGOT 19 5 - 34 U/L

15. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Obat Dosis Cara Kompos Golongan Indikasi Efek
(Isi) Pemberia isi Obat Samping
n
1. Omeprazole 1x40 IV 40 mg PPLs Untuk
mg mengobati Pusing
penyakit dan sakit
seperti asam kepala
lambung dan serta mual
tukak lambung dan
muntah

2. Asam folat 3x1,5 Oral 2 amp Vit. B Untuk insomnia,

mg memproduksi sakit
vit.B dan kepala
mempertahank dan
an sel-sel baru merasa
dan mencegah mual serta
perubahan kembung
DNA yang
dapat
menyebabkan
kanker.
3. Candesartan 1 x 10 Oral 10 Gr Candesart Menurunkan Bengkak
Gr an tekanan darah di kedua
dan mencegah tungkai,
terjadinya pusing ,
stroke, lemas
serangan ,sakit
 jantung. maag
4. Natrium 500 iv 500 cc Sodi Kehilangan Mual,
Clhorida cc cairan lebih, muntah,
kadar natrium diare ,otot
yang rendah, berkedut
kehilangan ,radang
um darah berlebih saluran
Chloride pencerana
an.

II. Analisa Data

No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Subjektif Pola nafas tidak efektif keletihan
- pasien mengatakan
merasa sesak nafas dan
sesak nafas bertambah
saat pasien berbaring
- pasien merasa mudah
lemas dan lemah pada
saat duduk sebentar.
Objektif
- Pasien pada saat di
auskultasi terdengar
wheezing
- RR :24 X/Mnt
- Sp02 : 95%
- Nampak terpasang
2. oksigen Nassal Canul 3
LPM
- GFR :24,9

Ds :
- Pasien mengatakan
merasa lemah mudah Intoleransi aktivias Kelemahan fisik
cape
- Pasien merasa tidak
3. enak badan
- pasien merasa mudah
lemas dan lemah pada
saat duduk sebentar
- pasien mengatakan
kepalanya pusing saat
duduk dan pasien
merasa mual namun
tidak muntah.
Do :
- Skala aktifitas 3 (1-5)
- Skala otot
- HB 7.3 (14.0-18.0)
-
4444 4444
4444 4444

Ds :
Hambatan Regionitas
- pasien mengatakan
semenjak keadaanya
seperti sekarang sholat 5
Penyakit
waktu tidak bisa
dilakukan kata pasien

- pasien bingung dengan

keadaannya karena tidak
bisa sholat dan pasien
bingung mau sholat
karena tidak bisa berdiri
dan berduduk lama Peningkatan Harapan
karena sesak nafas.

Do :
- Pasien tampak tidak
- sholat zhuhur

Ds :
- Pasien mengatakan ingin
lekas sembuh dan
pulang untuk lekas
bekerja
- Pasien tampak berharap
ingin lekas sembuh, dan
berharap lekas pulang

- pasien tampak selalu

menanyakan petugas
kesehatan tentang
kesehatannya dan kapan
bisa pulang
Do :
- Pasien tampak berharap
ingin lekas sembuh, dan
berharap lekas pulang.
 - pasien tampak selalu
menanyakan petugas
kesehatan tentang
kesehatannya dan kapan
bisa pulang

III. Prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Keemahan fisik
3. Hambatan Regionitas Berhubungan dengan penyakit
4. Peningkatan Harapan
 IV. Intervensi Keperawatan
V. No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Pola nafas tidak efektif - Respiratory status : Ventilation
berhubungan dengan - -Respiratory status : Airway
keletihan patency

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x 4 jam diharapkan
masalah keperawatan Pola nafas
tidak efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- - Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
- suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

2. Intoleransi aktivitas - Energy consevation
berhubungan dengan - Activity Tolerance
Keemahan fisik Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 5 jam Intoleransi
aktivitas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- Mampu melakukan aktivitas
sehari hari secara mandiri
- Mampu berpindah : dengan
Activity Therapy
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi akivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu klien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 atau tanpa bantuan
- Tanda-tanda vital normal
No Diagnosa Keperawatan NOC
3. Gangguan perfusi - Circulation status
jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 1x 5 jam diharapkan
peningkatan Afterload masalah keperawatan Gangguan
perfusi jaringan perifer dapat
teratasi Kriteria Hasil :
- Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
- Monitor respon fisik, emosional
dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang di sukai
NIC
Manajemen sensasi perifer
- Monitor adanya daerah tertentu yang
peka terhadap panas, dingin, tajam
- Monitor adanya paretase
- Intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 normal - Monitor adanya tromboplebitis
- Tidak ada ortostatik
hipertensi
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi

VI. Implementasi Keperawatan

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Senin 20 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Januari 2020
1 - Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
- Motivasi pasien untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
 Senin 20 Bantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu dilakukan
2. Januari 2020
2 -
- Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosional dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai

Senin 20
3.
Januari 2020 3 - Monitor adanya daerah tertentu yang peka terhadap panas, dingin, tajam
- Monitor adanya paretase
- Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis

VII. Evaluasi

N Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

o Keperawatan
1 Senin 13.00 Nyeri akut S:- Px mengatakan masih merasa nyeri dibagian dada skala 4-6 ( 0 -10 )
20-1-2020 WIB O:- Pasien nampak selalu ber istirahat di tempat tidur
- TD : 120/80
- Px tampak meringis menahan nyeri
A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 Senin 13.15 Intoleransi S:- Pasien mengatakan merasa lemas dan lesu serta masih mudah cape
20-1-2020 WITA Aktivitas

O:- Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur

- Pasien nampak gelisah
- TD :150/100, N : 92, RR 24
- Skala otot
4444 4444
4444 4444
A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 Senin 13.20 Gangguan S : - Pasien mengatakan masih sering merasa pusing pada bagian kepalanya
20-1-2020 WITA perfusi jaringan
perifer
O : - Pasien nampak berbaring di tempat tidur ber istirahat
- Pasien nampak gelisah
- TD :150/100, N : 92, RR 24
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

VIII. Catatan Perkembangan 1

N Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

o Keperawatan
1. Selasa 11.00 Nyeri Akut S:- Px mengatakan masih merasa nyeri dibagian dada, skala masih 4 -6
21-1-2020 WITA ( 0- 10 ) tidak berkurang

O:- Pasien nampak selalu ber istirahat di tempat tidur

- TD :150/100, N : 94, RR 22
- Px tampak meringis menahan nyeri

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
I : - Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
- Motivasi pasien untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri

E : S : Px mengatakan masih merasa nyeri dibagian dada, skala masih 4 -6

( 0- 10 ) tidak berkurang
O:
- Pasien nampak selalu ber istirahat di tempat tidur
- TD :150/100, N : 94, RR 22
- Px tampak meringis menahan nyeri

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
2. Selasa 11.10 Intoleransi S : - Pasien mengatakan merasa lemas dan lesu serta mudah cape
21-1-2020 WITA aktivitas
O:- Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
- Pasien nampak gelisah
- TD :150/100, N : 94, RR 22
- Skala otot masih
4444 4444
4444 4444
A : masalah belum teratasi
 P : intervensi di lanjutkan
I :

- Bantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu

dilakukan
- Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosional dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai
E : S : Pasien mengatakan merasa lemas dan lesu serta mudah cape
O : - Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
- Pasien nampak gelisah
- TD :150/100, N : 94, RR 22
- Skala otot masih
4444 4444
4444 4444
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3. Selasa 11.20 Gangguan Citra S : - Pasien mengatakan masih sering merasa pusing pada kepalanya
21-1-2020 WITA Tubuh O : - Pasien nampak berbaring di tempat tidur ber istirahat
- Pasien nampak gelisah
- TD :150/100, N : 94, RR 22
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan lintervensi
I :
- Monitor adanya daerah tertentu yang peka terhadap panas,
dingin, tajam
- Monitor adanya paretase
- Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
 laserasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
E: S : - Pasien mengatakan masih merasa pusing pada kepala nya tetapi
sudah mulai berkurang dari sebelumnya
O : - Pasien nampak berbaring di tempat tidur ber istirahat
- Pasien nampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lintervensi dilanjutkan

Catatan Perkembangan 2

N Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

o Keperawatan
1. Rabu 11.00 Nyeri Akut S:- Px mengatakan masih merasa nyeri dibagian dada, skala masih 4 -6
22-1-2020 WITA ( 0- 10 ) tidak berkurang

O:- Pasien nampak selalu ber istirahat di tempat tidur

- TD :150/100, N : 94, RR 22
- Px tampak meringis menahan nyeri

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi
I : - Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
- Motivasi pasien untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri

E : S : Px mengatakan nyeri dibagian dada sudah berkurang, skala 0 -3

( 0- 10 ) sudah berkurang
O:
- Pasien nampak tenang ber istirahat di tempat tidur
- TD :140/100, N : 96, RR 20
- Px tampak tidak meringis lagi

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
2. Rabu 11.10 Intoleransi S : - Pasien mengatakan tidak terlalu merasa lemas dan lesu lagi
22-1-2020 WITA aktivitas
O:- Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
- Pasien nampak tenang
- TD :140/100, N : 96, RR 20
- Skala otot masih
4444 4444
4444 4444
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
I :

- Bantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu

dilakukan
- Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosional dan sosial
 - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai
E : S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu merasa lemas dan lesu lagi
O : - Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
- Pasien nampak tenang
- TD :140/100, N : 96, RR 20
- Skala otot masih
4444 4444
4444 4444
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

3. Rabu 11.20 Gangguan Citra S : - Pasien mengatakan masih sering merasa pusing pada kepalanya
22-1-2020 WITA Tubuh O : - Pasien nampak berbaring di tempat tidur ber istirahat
- Pasien nampak gelisah
- TD :140/100, N : 96, RR 20
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan lintervensi

I :
- Monitor adanya daerah tertentu yang peka terhadap panas,
dingin, tajam
- Monitor adanya paretase
- Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
E: S : - Pasien mengatakan masih merasa pusing pada kepala nya tetapi
sudah mulai berkurang dari sebelumnya
 O : - Pasien nampak berbaring di tempat tidur ber istirahat
- Pasien nampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lintervensi dilanjutkan

Catatan Perkembangan 3

N Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

o Keperawatan
1. Rabu 11.00 Nyeri Akut S:- Px mengatakan nyeri dibagian dada sudah berkurang, skala 0 -3
22-1-2020 WITA ( 0- 10 ) sudah berkurang

O:- Pasien nampak selalu ber istirahat di tempat tidur

- TD :140/90, N : 97, RR 20
- Px tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

 P : lanjutkan intervensi
I : - Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi

E : S : Px mengatakan tidak nyeri dibagian dada lagi, skala 0 -3

( 0- 10 ) sudah berkurang
O:
- Pasien nampak tenang ber istirahat di tempat tidur
- TD :140/90, N : 96, RR 20
- Px tampak tidak meringis lagi

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2. Rabu 11.10 Intoleransi S : - Pasien mengatakan tidak terlalu merasa lemas dan lesu lagi
22-1-2020 WITA aktivitas
O:- Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
- Pasien nampak tenang
- TD :140/100, N : 96, RR 20

- Skala otot
5555 5555
5555 5555
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
I :

- Bantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu

dilakukan
- Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosional dan sosial
 - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai
E : S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu merasa lemas dan lesu lagi
mampu bolak balik toilet tanpa dibantu
O : - Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
- Pasien nampak tenang
- TD :140/90, N : 96, RR 20
- Skala otot masih
5555 5555
5555 5555
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan

3. Rabu 11.20 Gangguan Citra S : - Pasien mengatakan sudah tidak merasa pusing pada kepalanya
22-1-2020 WITA Tubuh O : - Pasien nampak berbaring di tempat tidur ber istirahat
- Pasien nampak gelisah
- TD :140/90, N : 96, RR 20
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan lintervensi

I :
- Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
E: S : - Pasien mengatakan tidak pusing lagi pada kepala nya sudah mulai
berkurang dari sebelumnya
O : - Pasien nampak berbaring di tempat tidur ber istirahat
- Pasien nampak tenang
- TD :140/90, N : 97, RR 20
A : masalah teratasi
P : lintervensi dihentikan
( pasien direncanakan untuk pulang )