PENGKAJIAN FISIK DAN PSIKOLOGIS

KEPERAWATAN PALIATIF

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 8
Nurul Afifah Nensih 16.3.0.1.0089
Vinna Indah Sari 16.3.0.1.0089
Cyntia Clara 16.3.0.1.0089
Tiara Indrian Deslani 16.3.0.1.0089

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2018
 FOKUS PENGKAJIAN FISIK PERAWATAN PALIATIF

TUGAS-TUGAS

1. Tentukan data fokus dari hasil pengkajian fisik

2. Tentukan data focus dari hasil pengkajian psikologis
3. Uraikan hasil masing-masing item pengkajian

Jawab :

A. Adapun Data Fokus Dari Hasil Pengkajian Fisik

1. Pengkajian Nyeri
a. Metode SOCRATES
Metode SOCRATES dapat digunakan untuk mengungkap riwayat nyeri pasien
paliatif.
1) Site Of Pain: di daerah mana nyeri dirasakan? Apakah ada nyeri otot atau
sendi.
2) Onset: kapan nyeri terjadi, bagaimanan nyeri tersebut, kondisi apa yang dapat
memicu munculnya nyeri, apakah nyerinya berubah dalam kurun waktu
selama kejadian.
3) Carakter: bagimana tipe nyeri dirasakan, apakah seperti rasa tertusuk, teriris,
gatal, panas, terbakar, tertekan. Bagaimana pola nyerinya, apakah nyeri terjadi
secara terus menerus atau hilang timbul.
4) Radiasion: apakah nyeri menyebar kebagian tubuh lainnya, daerah apa?
5) Associated Features: apakah saat nyeri terjadi kadang diserta dengan gejala
yang lain seperti mual, muntah.
6) Timeing atau Pattern: apakah nyeri semakin parah pada waktu-waktu tertentu,
apakah nyeri terjadi saat melakukan aktifitas seperti bergerak atau buang air
kecil.
7) Exsacerbating and Rreliefing Faktors: apa saja yang membuat nyeri semakin
memburuk atau nyeri menjadi lebih berkurang.
8) Severiti: apakah derajat atau sekala nyeri mengalami perubahan selama kurun
waktu kejadian.
b. Skala Nilai numerik / The Numerical Reting Scale (NRS)

Tidak Nyeri

Nyeri Sangat

hebat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c. SkalaAnalog Visual / the visual analog scale (VAS)

Pasien akan ditanya mengenai perasaan nyeri yang di alaminya pada suatu
garis lurus dengan panjang sekitar 10cm, dari tidak ada nyeri hingga pada sisi
ujung lainnya berupa nyeri sangat hebat.
Tidak nyeri--------------------------------------------------------------Nyeri sangat hebat
d. Verbal penilaian skor / the vebral reting score (VRS)
Pasien akan ditanya untuk menetapkan tingkat atau level nyeri yang di
alaminnya dengan mengunakan daftar kata-kata yang mengambarkan adanya
peningkatan intensitas nyeri.

0 Tidak nyeri

1 Nyeri ringan

2 Nyeri sedang

3 Nyeri berat

e. Grafik tubuh atau body chart

Body chart juga dapat digunakan untuk mengkaji nyeri. Penggunaan body
chart memberikan kesempatan pada pasien untuk menetapkan dan menunjukkan
tempat kejadian nyeri yang dialaminya. Hal tersebut sangat penting mengingat
bahwa beberapa pasien dapat memiliki nyeri lebih dari satu tempat, sehingga
penggunaan body chart sangat membantu perawat untuk mengidentifikasi dan
memahami daerah yang nyeri yang pasien sampaikan selama proses pengkajian.
Kebanyakan pasien dapat dengan baik mengidentifikasi lokasi nyeri yang
 dirasakannya pada body chart sehingga dengan demikian pasien juga akan terlihat
secara aktif selama pengkajian (Rosser & Walsh, 2014).
Berikut contoh body chart yang digunakan untuk pengkajian nyeri

f. Instrumen nyeri pada pasien dewasa dengan kategorikhusus

Berikut beberapa instrument pengkajian nyeri pada pasien dewasa dengan
kategori khususnya yaitu :
Instrument Kelompok khusus

Assesment of discomfort in Dimensia

dementia(ADD)
Behavioural pain scale (BPS) Intensive care, dewasa yang tidak sadar

Checklist of nonverbal pain indicators Dimensia

(CNPI)
Critical care pain observation tool Intensive care, dewasa yang tidak sadar
(CPOT)
Doloplus 2 Dimensia,perawatan paliatif

Nursing assistant-administered Dimensia

 instrument to assess pain in demented
individuals (NOPPAIN)
Pain assesment scale for seniors with Demensia
limited ability to communicate
(PASCSLAC)
Pain assessment in advanced demensia Dimensia
(PAINAD)

2. Pengkajian Dispnea
Berbagai alat ukur yang tervalidasi dapat digunakan untuk menilai dispnea baik
secara kuantitatif maupun kualitatif pada pasien paliatif. Instrument tersebut mulai
dari yang menggunakan skala ordinal dengan menggunakan acuan single-item seperti
visual analog scale (VAS), numerical rating scale (NRS) dimana angka 0
menunjukkan tidak mengalami dispnea sedangkan angka 10 menunjukkan dispnea
yang sangat berat atau sangat buruk
a. Modifikasi Skala Borg (Intensitas dyspnea) digunakan untuk menilai intensitas,
sedangkan untuk menilai status fungsional terkait dispnea maka dapat digunakan
b. Penelitian medis skala dispnea (status Fungsional) Selain yang menggunakan skala
ordinal, skala pengukuran dispnea ada juga yang menggunakan skala kategorik
seperti The Memorial Symptom Asessment Scale dan Edmonton Symptom
Asessment Scale (ESAS).
c. Indeks dyspnea dasar (status Fungsional) Dimana instrument tersebut terdiri dari
12 item pertanyaan yang mencakup berbagai dimensi terkait dispnea seperti usaha
untuk beradaptasi dengan dispnea, kecemasan dan rasa ketidaknyamanan.
Sehingga instrument tersebut juga disebut sebagai multidimensional dispneau
scale.
d. Skala Pengamatan Distress Respirasi (RDOS) (Mengukur Dan menemukanTanda-
Tanda dyspnea, Intensitas Dan respon) merupakan instrument yang valid dan
reliabel untuk mengukur dan menilai tanda-tanda yang konsisten ditemukan pada
saat dispnea terjadi, intensitas dan respon terhadap pengobatan terutama pada
pasien yang tidak mampu melaporkan sendiri mengenai kondisi dispnea yang
dialaminya
 Merupakan instrument yang valid dan reliabel untuk mengukur dan menilai
tanda-tanda yang konsisten ditemukan pada saat dispnea terjadi, intensitas dan
respon terhadap pengobatan terutama pada pasien yang tidak mampu melaporkan
sendiri mengenai kondisi dispnea yang dialaminya

Variabel Skor Total

0 1 2

Denyut nadi per menit < 90 kali 90-109 ≥ 110

per menit kali per kali per
menit menit

Frekuensi perna pasan per menit ≤ 18 kali 19-30 kali >30 kali
per menit per menit per menit

Restlessness pergerakan yang tidak Kadang- Melakuk

bermakna atau tujuan kadang, an
Tidak
melakukan gerakan
pergeraka yang
n yang lebih
yang sering
minim

Pola pernapasan paradoks; perut Tampak

bergerak ke dalam saat inspirasi ada
Tidak -
pergerak
an perut

Penggunaan otot otot bantu

pernapasan: Klavikula tertarik
keatas saat inspirasi. Suara seperti
mendengkur di akhir ekspirasi Tidak Sedikit Nampak
terangkat jelas
terangkat
 Suara seperti mendengkur di akhir
ekspirasi
Tidak - lya

Cuping hidung Tidak - lya

Ekspresi ketakutan atau cemas -

Tidak Iya

Total

3. Pengkajian Fatik
a. Kriteria diagnostic Fatik (Cherny, Ffallon, Kaasa, Portenoy&Currow 2015):
1) Gejala fatik yang dirasakan hamper setiap hari dalam kurun 2 minggu terakhir
2) Kelemahan di bagian ekstremitas menyatakan adanya kelemahan yang bersifat
umum atau tungkai terasa berat
3) Perhatian kemampuan berkonsentrasi ataupun perhatian semakin berkurang
4) Motivasi melakukan kegiatan menurunnya motivasi atau keinginan untuk
melakukan kegiatan rutin
5) Insomnia/ hypersomnia
6) Segar/ tidak setelah bangun tidur pasien merasakan tidak segar saat terbangun
dari tidur
7) Kesulitan mengatasi ketidakaktifan mengalami kesulitan untuk mengatasi
kondisi ketidakefektifan
8) Reaksi emosional ditandai dengan reaktif emosional yang mengakibatkan
pasien merasa fatik seperti keseduhan, frustasi, dan iritabilitas
9) Kesulitan menyelesaikan masalah rumah tangga mengalami kesulitan untuk
menyelesaikan aktifitas rutin rumah tangga.
10) Masalah memeori jangka pendek mengalami masalah terkait memori jangka
pendek
11) Ketidak nyamanan beberapa jam setelah melakukan aktivitas fisik
 merasakan ketidaknyamanan dalam beberapa jam setelah melakukan latihan
fisik atau aktivitas
b. Penilaian Kelelahan Multidimensional
c. Skala distress gejala
Tidak Fatik
fatik berat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

d. Skala anolog visual

e. Faktor yang dapat mengakibatkan atau mempengaruhi kejadian fatik (Paice, J. A.
(2014).
a) Faktor personal
Usia terutama semakin bertambah, status perkawianan, status menopouse,
income dan jaminan kesehatan
b) Faktor psikologis
Status mental dan emosional seperti depresi, ketakutan, kecemasan,
distress, dan konplik. Budaya dan etnik, situasi atau kondisi kehidupan
c) Faktor yang berhubungan dengan perawatan
jumlah dan kedekatan atau keterkaitam dengan para pendamping, Penjaga
orang sakit. perhatian para petugas kesehatan yang merawat
d) Faktor yang berhubungan dengan penyakit
Stadium atau perkembangan penyakit, penyakit penyerta, anemia, nyeri,
dipsnea, kontinensia, pola tidur, dan hal yang menghambat tidur. Perubahan
status nutrisi seperti penurunan berat badan, kaheksia, dan ketidak seimbangan
elektrolit
e) Faktor yang berhubungan dengan pengobatan
Berbagai efek yang berhubungan dengan pengobatan seperti, pembedahan,
kemo terapi, radiasi(reaksi kulit, perubahan tingkat energi sewaktu-waktu,
perubahan pola BAB dan BAK, nyeri). Isu terkait pengobatan seperti efek
samping obat, polifarmasi, perubahan sensasi pengecapan. Perubahan
fisiologis yang bersifat permanen
4. Pengkajian Delirium
a. Gambaran klinis delirium yaitu :
1) Adanya perubahan tingkat kesadaran dan kewaspadaan
2) Adanya perubahan tingkat perhatian
3) Berlangsung secara cepat dan fluktuatif
4) Disorientasi
5) Perubahan kognitif, gangguan memori/ apraksia/agnosia/disfungsi visual-
spasial/gangguan atau perubahan dalam berbahasa
6) Peningkatan atau penuruanan aktivitas motorik
7) Perubahan siklusTidur Dan Terjaga
8) Depresi Dan suasana hati Yang labil
9) Gangguan persepsi seperti halusinasi / ilusi / delusi
10) Proses Pikir tidak terstruktur Dan terorganisasi
11) Berbicara tidak koheren
12) Gangguan Saraf asteriksis / mioklonus / tremor / perubahan tonus Otot:
b. Skala NEECHAM Kebingungan
Sering digunakan sebagai instrument pengkajian yang sifatnya dan sekaligus
monitor kondisi konfsui akut pada pasien lanjut usia
c. Skala Screening Delirium Keperawatan
Dapat digunakan unyuk memonitor gejala, instrumen terdiri dari 5 pertanyaan,
sehingga lebih mudah digunkan dan akurat. (close dan long 2012)
d. Metode Penilaian Kebingungan (CAM) ICU
Merupakan instrumen yang didesain untuk memudahkan tenaga kesehatan
propesional non psikriatrik untuk mengidentifikasi dan mengenal delirium secara
cepat dan akurat baik di tatanan klinis maupun penelitian (close dan long 2012)
e. Luka : adanya luka
f. Dekubitus : adanya decubitus
g. Stoma : tidak ada stoma
h. Edema Ekstremitas : tidak terdapat edema ekstremitas
i. Edema Anasarka : tidak adanya edema anasarka
j. Asites : adanya asites
k. Kaheksia : mengalami kaheksia
B. Adapun data fokus dari hasil pengkajian psikologis yaitu
1. Pengkajian Kecemasan dan Depresi
a. Skala kecemasan dan depresi Rumah Sakit (HADS)
The HADS instrument sangat sensitive terhadap adanya perubahan pad pasien
baik yang akibat dari proses penyakit itu sendiri maupun sebagai respon dari
intervensi medis maupun intervensi psikologis. Instrument The HADS terdiri dari 2
kategori skala dengan total 14 item pertanyaan yang mana masing-masing kategori
yaitu kecemasan 7 item dan depresi 7 item. Setiap item pertanyaan terdiri dari 4
poin skala penilaian yang mana skala tersebut untuk menentukan derajan distress
yang dialami oleh pasien pada minggu terakhir
b. Distress Thermometer
Distress Termometer juga dapat digunakan untuk menilai tingkat distress
pasien. Distress Thermometer merupakan instrument yang menggunakan skala
visual analog, sehingga penggunanya menjadi lebih mudah terutama pada pasien
paliatif. Pasien diminta untuk menentukan skor atau nilai yang tertera pada
thermometer tersebut yang mana skor atau milai terseubut menggambarkan derajat
distress yang dialami oleh pasien.

C. Uraian hasil pengkajian

NO PENGKAJIAN HASIL TEMUAN

1. Pengkajian Fisik

a. (Metode SOCRATES)
a. Metode SOCRATES adalah
a) Lokasi nyeri
a) Didaerah mana nyeri dirasakan?
b) Mulai timbul
Apakah nyeri otot dan sendi?
c) Karakter/Sifat
b) Kapan nyeri terjadi, bagaimanan nyeri
d) Radiasi
tersebut, kondisi apa yang dapat
e) Fitur terkait/Hubungan
memicu munculnya nyeri, apakah
f) Waktu / pola
nyerinya berubah dalam kurun waktu
g) Faktor-faktor Menyebabkan dan
selama kejadian.
meringankan
c) Bagimana tipe nyeri dirasakan, apakah
h) Tingkat Keseriusan/Keparahan
seperti rasa tertusuk, teriris, gatal,

2.
Pengkajian psikososial
a. Skala kecemasan dan depresi
Rumah Sakit (HADS)
b. Distress Thermometer
panas, terbakar, tertekan. Bagaimana
pola nyerinya, apakah nyeri terjadi
secara terus menerus atau hilang timbul.
d) Apakah nyeri menyebar kebagian tubuh
lainnya, daerah apa?
e) Apakah saat nyeri terjadi kadang diserta
dengan gejala yang lain seperti mual,
muntah.
f) Apakah nyeri semakin parah pada
waktu-waktu tertentu, apakah nyeri
terjadi saat melakukan aktifitas seperti
bergerak atau buang air kecil
g) Apa saja yang membuat nyeri semakin
memburuk atau nyeri menjadi lebih
berkurang.
h) apakah derajat atau sekala nyeri
mengalami perubahan selama kurun
waktu kejadian.
a. Klien memiliki kecemasan tidak dapat
mengurus anaknya yang bungsu lagi
b. Apabila pasien memiliki masalah klien
selalu cerita terkait segalanya kepada
anaknya selain kepada suaminya,
pengambilan keputusan tetap pada
suaminya