PONDOK PESANTREN “AL-ISLAM”

Dsn. Gerdu, Ds. Bangsongan, Kec. Kayen Kidul, Kab. Kediri

Telp. 08993611775 / 085649154702

FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU

MTs AL ISLAM KEDIRI TAHUN PELAJARAN 1441-1442 H/ 2020 - 2021
SD MI No. Pendaftaran :

A. Data Calon Santri/Santri *(TULIS DENGAN HURUF BESAR)

1. Nama Lengkap :..........................................
2. Nama panggilan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
3. Jenis Kelamin :..........................................
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10 digit angka, contoh: 000864320)
5. Tempat, Tgl lahir :..........................................
6. Agama : ISLAM
7. Anak Ke : . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
8. Status Dalam Keluarga : (Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*
9. Jumlah Saudara kandung : . . . Orang. Jumlah Adik = . . .. . Kakak = . . . . .
10.Jumlah Saudara Tiri : . . . .Orang. Jumlah Adik = . . .. . Kakak = . . . . .
11.Jumlah Saudara Angkat : . . . Orang. Jumlah Adik = . . . . Kakak = . . . . .
12.Alamat Tempat tinggal : Jln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rt. . . . . . Rw. . . . .
Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kab./ Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.No. Telepon yang bisa Dihubungi : Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . Hp. : . . . . . . . . . . . .
14.Asal SD / MI :........................................
15.Jumlah nilai Akhir dan Rata-Rata : Jumlah NA = . . . . . . . Nilai Rata-rata = . . . . . . .

B. Keterangan Bakat Dan Minat Calon Peserta Didik *(TULIS DENGAN HURUF BESAR)
1. Hobi : ........................................
2. Bidang Studi yang Paling Digemari : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Olahraga yang Paling Digemari : ........................................
4. Cita – Cita : ........................................
*(TULIS DENGAN HURUF BESAR)
C. Data Orang Tua Kandung
1. Nama Lengkap
a. Ayah :...............................................
b. Ibu :...............................................
2. Tempat, Tgl Lahir
a. Ayah :............. ...........................
b. Ibu :...............................................
3. Pekerjaan
a. Ayah :... .....................................
b. Ibu :...............................................
4. Pendidikan
a. Ayah : . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Ibu :...............................................
5. Alamat Tempat tinggal : Jln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rt. . . . . . . Rw. . . . . .
Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kec. . . . . . . . . . . . . .
Kab./ Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Penghasilan Rata-Rata Perbulan
a. Ayah : ( < Rp. 1 juta / antara Rp. 1-2 juta / > Rp. 2 juta)*
b. Ibu : ( < Rp. 1 juta / antara Rp. 1-2 juta / > Rp. 2 juta)*

7. Keterangan
a. Ayah : ( Masih Hidup / Meninggal Tahun . . . . . . . . . .)*
b. Ibu : ( Masih Hidup / Meninggal Tahun . . . . . . . . . .)*
D. Keterangan Wali**
1. Nama Lengkap :...............................................
2. Jenis Kelamin :...............................................
3. Tempat, Tnggl, Lahir :...............................................
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :...............................................
6. Alamat Tempat tinggal : Jln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rt. . . . . . . Rw. . . . . .
Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kec. . . . . . . . . . . . . .
Kab./ Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Penghasilan Rata-Rata Perbulan : ( < Rp. 1 juta / antara Rp. 1-2 juta / > Rp. 2 juta)*

. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . , . . . . . . . . . . . 20
Diketahui oleh

Orang tua / wali murid Foto Calon Santri / Murid

Calon
santri/murid

Hitam putih

3x4 cm

Keterangan
⃰ = Coret yang tidak perlu
⃰ ⃰ = untuk anak yatim/anak angkat/ biaya ditanggung selain orangtua.
Isilah data dengan benar dengan menggunakan huruf balok/capital.
*** HARAP DIISI SELENGKAP LENGKAPNYA
 PERSYARATAN PENDAFTARAN

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Mengisi formulir penerimaan santri/murid baru dengan lengkap dan mengembalikan
tepat waktu.
2. Foto Copy Ijazah SD ( 4 lembar Legalisir )
3. Foto Copy SKHUN ( 4 lembar Legalisir )
4. Pas Foto hitam putih 3 x 4 (5 lembar)
5. Pas Foto berwarna 4 x 6 (5 lembar)
6. Foto Copy piagam ( bila ada )
7. Foto Copy KK 5 lembar
8. Foto Copy Akta kelahiran 5 lembar
9. Foto Copy KPS / KIP / PKH ( bila ada )
10.Bersedia membuat surat pernyataan :
a. Menyelesaikan pendidikan di Pondok Pesantren Al Islam sampai dinyatakan
lulus / menyelesaikan pendidikan tingkat Aliyah.
b. Mematuhi peraturan dan tata tertib di Pondok Pesantren Al Islam.
11.Semua persyaratan tersebut di atas dimasukkan map warna hijau.

KELENGKAPAN BIAYA
Nama :...............................
Asal MI/SD :...............................
Alamat :...............................
Infaq jariah pengembangan / pembangunan ponpes
1 Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(seikhlasnya dan bisa diangsur selama 1 tahun)
2 Perlengkapan Pondok
- almari
- ember
- kasur Rp. 500.000,-
- bantal + sarung
- hanger
- jubah /gamis (putera/puteri) Rp. 100.000/200.000-
- ekstrakulikuler (pertahun) Rp. 200.000,-
- seragam sekolah 3 stel Rp. 600.000,-
TOTAL Rp. ..............
3 Buku pelajaran dan buku tulis
1. Bulughul Maram
2. Riyadhush Sholihin
3. Nurul Yaqien
4. Mushhaf Al-Qur`an
5. Akhlaq jilid 1 Rp. 400.000,-
6. Terjemah Akhlaq
7. Nahwu Wadhih Jilid 1
8. Amtsilatut Tashrifiyah
9. Matan Hadits Arba’ien
10. Tajwied
11. Buku tulis
12. Buku Imla`
TOTAL
4 Biaya rutin perbulan
1. Syahriyah (Juni-Juli) Rp. 800.000,-
2. Tabungan/ Uang Saku Rp.
TOTAL Rp. . . . . . . . . . . . . . .
Rp. . . . . . . . . . . . . .

5 Biaya pendaftaran Rp. 100.000,-

TOTAL Rp. ................