PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KELOMPOK 8
RUANG AZ ZAHRAH 2 RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama :
No. Reg :
Dx. Medis :
Alamat :
No. tlp yg bisa dihubungi : 8. Perkenalkan pasien baru
Penjelasan tentang : dengan pasien lain yang
sekamar (bila ada)
1. Perkenalan diri
9. Menanyakan kembali tentang
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab kejelasan informasi yang
telah disampaikan
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
10. Obat yang dibawa
4. Penjelasan akan aturan rumah sakit Ket : ...............................
a. fasilitas ................................
b. jam berkunjung
c. penunggu pasien 11 Hasil pemeriksaan yang di
d. waktu makan bawa
Ket : .................................
5. Perkenalan ruangan/lingkungan ..................................
a. Dapur
b. Kamar mandi
c. Ruang perawat
d. Ruang dokter
e. Ruang sholat

6. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta inform concent

7. Dilarang membawa barang berharga

Keterangan : Isi dengan ( ) jika sudah dilakukan

Surabaya, ………………2016

Ketua Tim Pasien/keluarga

( ) ( )