PKP Gizi 2019

INSTRU
PENILAIAN KINERJ
PUSKESMAS TANPA TEMP
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS K

KABUPATEN / KOTA : KOTA BANDUNG
TAHUN PENILAIAN : 2019
DINAS KESEH
T
RUMEN
NERJA PUSKESMAS
NPA TEMPAT PERAWATAN
ESMAS KOPO
DUNG
KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019
NDUNG
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
UPAYA
NO KESEHATAN
1 KIA dan KB
A. KESEHATAN IBU
1
2
3
4
5
B. KESEHATAN ANAK
1
2
3
4
UPAYA
NO KESEHATAN
5
JUMLAH KIA
C. KELUARGA BERENCANA
1
JUMLAH KIA DAN KB
UPAYA
NO KESEHATAN
2 GIZI
1
2
3
4
5
6
7
8
10
JUMLAH GIZI
UPAYA
NO KESEHATAN
3 PROMKES
1
2
3
5
6
7
UPAYA
NO KESEHATAN
9
10
11
12
13
JUMLAH PROMKES
UPAYA
NO KESEHATAN
4 KESEHATAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
JUMLAH KESEHATAN LINGKUNGAN

UPAYA
NO KESEHATAN
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYA

PENYAKIT MENULAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH PENYAKIT MENULAR

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYA
PENYAKIT TIDAK MENULAR
1
UPAYA
NO KESEHATAN
2
3
4
5
JUMLAH PENYAKIT TIDAK MENULAR
UPAYA
NO KESEHATAN
6 SURVEILANS DAN IMUNISASI

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SURVEILANS
11
12
13
UPAYA
NO KESEHATAN
JUMLAH SURVEILANS DAN IMUNISASI

TOTAL UKM ESENSIAL
UPAYA
NO KESEHATAN
1 KESEHATAN TRADISIONAL
1
2
3
4
JUMLAH KESEHATAN TRADISIONAL
2 KESEHATAN OLAH RAGA
1
JUMLAH KESEHATAN OLAH RAGA
3 KESEHATAN KERJA
1
JUMLAH KESEHATAN KERJA
4 KESEHATAN LANSIA
1
2
UPAYA
NO KESEHATAN
3
4
JUMLAH KESEHATAN LANSIA
5 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1
2
JUMLAH UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 UPAYA KESEHATAN GIGI
1
2
3
4
JUMLAH UPAYA KESEHATAN GIGI
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UPAYA
NO KESEHATAN
1 PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)

1
2
3
4
JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS RAWAT
TOTAL UKP
UPAYA
NO KESEHATAN
PELAYANAN PERKESMAS
DALAM GEDUNG
1
LUAR GEDUNG
2
3
4
7
8
9
JUMLAH PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN KEFARMASIAN
1
UPAYA
NO KESEHATAN
3
JUMLAH PELAYANAN FARMASI
PELAYANAN LABORATORIUM
1
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM
UPAYA
NO KESEHATAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh k

Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UK
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran

5 Kolom (4) Satuan diisi dengan satuan kegiata
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegia

8 Kolom (7) Cakupan, diperoleh dengan meng
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesma

1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kin
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan deng
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat
UPAYA
NO KESEHATAN
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kin

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat ki

TAN
( PERMEN
KEGIATAN
n Kunjungan ibu Hamil K4

n Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
n Komplikasi Kebidanan yang ditangani
n Pelayanan Nifas Lengkap
n Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
n Kunjungan Neonatus (KN1)

n Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
n Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
n Kunjungan Bayi
( PERMEN
KEGIATAN
n Pelayanan Anak Balita
A
n Peserta KB Aktif
( PERMEN
KEGIATAN
ase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
ase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
ase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
ase Balita Ditimbang (D)
ase Balita Naik Timbangan (N)
ase Balita mempunyai KMS / buku KIA
ase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi
ase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
ase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
ase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan

( PERMEN
KEGIATAN
han PHBS pada : a. Keluarga, b. Sekolah, c. Tempat-tempat Umum, d. Fasili

an.
uluhan PHBS keluarga

uluhan PHBS di sekolah
uluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
ensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
kasi Interpersonal dan Konseling
han kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
aan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesm

ntu, Polindes, Poskesdes. dll).
dayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan rumah
aan PHBS di tatanan rumah tangga
n Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata

an Siaga Aktif
( PERMEN
KEGIATAN
n Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama

(Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama
)
si Puskesmas kepada Kepala Desa / Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor

angan Kemitraan
si Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
naan Media KIE menyebarluasan informasi)
mpingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampin
n pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
( PERMEN
KEGIATAN
N
ase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
ase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat
desa yang melaksanakan STBM
ase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , T
GKUNGAN
( PERMEN
KEGIATAN
ENDALIAN PENYAKIT
an kesehatan orang terduga TB

n Pengobatan semua kasus TB
eberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
an kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
ase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
ase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
n Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
ase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
n pemeriksaan kontak pada penderita kusta
n pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
ahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Be
ULAR
ENDALIAN PENYAKIT
AR
n Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
( PERMEN
KEGIATAN
n Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PT

n Pelayanan Hipertensi
n Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
n penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehata
MENULAR
( PERMEN
KEGIATAN
SASI
ASAR
n BCG
n DPT HB H1b1
n DPT-HB-Hib3
n Polio 4
n Campak -Rubella (MR)
n BIAS DT
n BIAS Td
n BIAS MR
n pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
n Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
n Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

n surveilans terpadu penyakit
n Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
( PERMEN
KEGIATAN
N IMUNISASI
( PERMEN
KEGIATAN
L
n Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
n Penyehat Tradisional Terdaftar / Berizin
n Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

n Pelayanan Dalam Gedung
DISIONAL
ase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani

H RAGA
Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
JA
n lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
( PERMEN
KEGIATAN
lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
SIA
AH
n Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kel
n Sekolah (SMP / MTS / sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
AN SEKOLAH
n Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat

n Pembinaan Kesehatan Gigi & Mulut di SD/ MI
n Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD/ MI
n Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
AN GIGI
( PERMEN
KEGIATAN
N (NON DTP)
n rawat jalan peserta JKN
n kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di
mas
n kunjungan rawat jalan gigi

n kunjungan IGD
SKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
( PERMEN
KEGIATAN
gan Rawat Jalan Umum yang mendapat Askep Individu
n keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga

n Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
n Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4
an rumah .
n Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang
pat askep keluarga .
n Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang men
eluarga .
n Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
n masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
ase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
KESMAS
ase ketersediaan obat di Puskesmas

( PERMEN
KEGIATAN
ase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 1. ISPA nin pneumonia, 2.

, 3. Diare non spesifik
ase kesesuaian obat dengan formularium nasional

MASI
n pemeriksaan laboratorium puskesmas

ORATORIUM
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
( PERMEN
KEGIATAN
erupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas

ai RPK Puskesmas
embangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurang
an diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan m
engan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanaka

gan satuan kegiatan
adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesm
i pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan

oleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom (6) dibagi dengan
erjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :

dengan tingkat kinerja baik
an kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
men dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
( PERMEN
KEGIATAN
dengan tingkat kinerja cukup

an kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
men dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
dengan tingkat kinerja kurang

an kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
men dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH TAHUN 2019
S NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
TARGET PENCAPAIAN
SATUAN SASARAN JAN FEB
UKM ESENSIAL
persen (%) 0
persen (%) 0
persen (%) 0
persen (%) 0
persen (%) 0
persen (%) 0
persen (%) 0
persen (%) 0
persen (%) 0
TARGET
SATUAN SASARAN PENCAPAIAN JAN FEB
persen (%) 0
persen (%) 0
TARGET
Persen (%) 790 749 57 65

Persen (%) 724 549 56 68
Persen (%) 2267 1922 161 170
Persen (%) 24384 21567 1848 1965
Persen (%) 24384 13011 1129 1200
Persen (%) 24384 24384 2113 2112
Persen (%) 3766 3591 0 1794
Persen (%) 0 0 0 0
Persen (%) 23 23 5 7
Persen (%) 66 66 0 10
TARGET
kali 0
Keluarga 3665 1193 122 116

Sekolah 4 4
TTU 96 119 8 11
Frekuensi Penyuluhan 3 3 1
orang 0 0
Kali / frekuensi 96 50 1 4
penyuluhan kelompok
Gedung / buah 1 1
Kunjungan rumah 3665 1193 122 116

Rumah Tangga ber PHBS 3665 1193 122
116
Presentase Desa / 6 2
Kelurahan Siaga Aktif
Strata Purnama dan
Mandiri
TARGET
Presentase Posyandu 14 12
strata Purnama dan
Mandiri
Kali / Frekuensi 0
Kegiatan 0
Orang 2 2 1
Jumlah jenis media 1 1
Jumlah Desa / Kelurahan 1 1 1
yang dilakukan
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
TARGET
Persen (%) 3866 1154

Persen (%) 3866 3479
Jumlah desa 1 1
Persen (%)
3908 3871 1 1
TARGET
Persen (%) 12745 7891 77 1465

Persen (%) 1 1 0 0
Persen (%) 4092 1189 48 80
Persen (%) 88 40 0 0
Persen (%) 80 19 1 1
Persen (%) 611 346 8 18
Persen (%) 12 9 2 2
Persen (%) 66 34 0 0
Persen (%) 0 0 0 0
Persen (%) 0 0 0 0
Persen (%) 2563 610 300 80
Persen (%) 12745 7814 1465 750

TARGET
Persen (%) 1 1 0 1
Persen (%) 4092 1141 80 125
Persen (%) 0
Persen (%) 0
TARGET
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 52 48 5 4
Persen (%) 12 11 1 1
Persen (%) 12 11 1 1
TARGET
TARGET
UKM PENGEMBANGAN
Persen (%) 32 32 8 2
T; 100% penyehat 2 2 1
tradisional
T; 70%, puskesmas 7 7
0 0 0 0
Persen (%) 0 0 0 0
pos UKK 6 6
Persen (%) 0
orang 1670 857 44 32
TARGET
lansia 582 440 14 7

lansia 0
Persen (%) 84 80 0 0
Persen (%) 162 152 0 0
Persen (%) 34 7
Persen (%) 838 24 4
Persen (%) 838 0
Persen (%) 838 0
TARGET
UKP
Persen (%) 0
Persen (%) 0
Persen (%) 760 1012 3 36

Persen (%) 0
TARGET
Persen (%) 14542 14542 620 656
Persen (%) 107 103 41 12

Persen (%) 107 49 0 0
Persen (%) 83 25
1 6
Persen (%) 35
35 3
Persen (%) 0
Persen (%) 9 8 0 0
Persen (%) 6 3 0 0
Persen (%) 0
Persen (%) 240 171 15 15

TARGET
Persen (%)
900 663 72 66
Persen (%) 2448 1699 150 152
Persen (%) 0
TARGET
KETERANGAN
lom yang ada

yarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesu
dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
get sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
NILAI AKHIR PENILAIAN = Nilai rata ra

TARGET
NILAI AKHIR PENILAIAN = #DIV/0!

SMAS )
PENCAPAIAN
MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP

SMAS )
PENCAPAIAN

SMAS )
PENCAPAIAN
72 63 72 56 64 49 61 52 60
0 45 57 55 46 28 30 42 65
168 139 131 154 135 164 171 174 188
1832 1832 1676 1672 1794 1973 1790 1742 1748
1202 1089 1008 1115 1030 1166 1038 985 1060
2069 2047 1995 2019 2098 2022 1989 2016 1959
0 0 0 0 0 1797 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 0 1 0 1 3 0
8 6 6 5 6 7 3 2 2
SMAS )
PENCAPAIAN
107 107 52 65 101 75 148 150 150

1 1 1 1
10 6 6 5 12 20 21 8 12
1 1
1 1 2 5 9 9 2 8 8
107 107 52 65 101 75 148 150 150
107 107 52 65 101 75 148 150 150

2
SMAS )
PENCAPAIAN

12
1
1
SMAS )
PENCAPAIAN
1154
3479
1
1 1 3866 1
SMAS )
PENCAPAIAN
750 280 422 375 473 822 1550 1463 214

1 0 0 0 0 0 0 0 0
125 390 81 54 107 72 103 73 56
0 4 3 8 7 4 5 4 5
1 0 1 4 4 3 2 1 1
25 36 43 31 35 41 29 41 39
0 0 0 2 1 1 0 0 1
3 3 5 4 4 5 4 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
80 150
280 422 375 473 822 1550 1463 214

SMAS )
PENCAPAIAN
0 0 0 0 0 0 0 0
390 81 54 107 72 103 73 56
SMAS )
PENCAPAIAN
4 4 5 4 4 5 4 5 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
SMAS )
PENCAPAIAN

SMAS )
PENCAPAIAN
4 0 6 3 2 3 0 3 1
1
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2
94 104 222 138 152 28 9 23 11

SMAS )
PENCAPAIAN
52 39 100 120 68 21 10 7 2
0 0 0 0 0 80 0 0 0
0 0 0 0 0 0 152 0 0
4 3
6 8 6
SMAS )
PENCAPAIAN
81 107 76 76 106 82 38 161 126

SMAS )
PENCAPAIAN
7020 705 473 542 657 826 1096 807 1140
1 4 10 9 9 5 9 1 2
0 5 24 8 7 1 0 0 4
0 0 2 0 1 0 8 2 1
4 3 3 3 3 4 3 3 3
0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 2 0 0 1 0 0 0 0
15 15 15 15 15 16 17 17 16
SMAS )
PENCAPAIAN
61 60 47 40 49 63 66 75 64
154 154 154 155 156 156 156 156 156

SMAS )
PENCAPAIAN
. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
mber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
ilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dala
2
SMAS )
PENCAPAIAN
X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
CAKUPAN
SUB
DES VARIABEL VARIABEL
x
x
x
x
x
x
x
x
x
CAKUPAN
SUB
x
x
CAKUPAN
SUB
#DIV/0!
78 94.81012658 x
57 75.82872928 x
167 84.78164976 x
1695 88.44734252 x
989 53.35875984 x
1945 100 x
0 95.35315985 x Pe
ny
0 #DIV/0! x ul
uh
0 100 x an
PH
1 100 x 1 BS
pa
#DIV/0! da
:
Ca
CAKUPAN ku
pa
Ca
3.
SUB n
DES VARIABEL ku
Te
VARIABEL 1.
pe
pa
m
Kel
ny
n
55.79697268 pa
ua
ulu
ko
89.12737324 t-
2.
rga
ha
m
ta
4.
Se
n
uni
m
Fa
kol
kel
Ca
ka
pa
X 32.5511596 sili
ah
o
ku
si
ttas
m
pa
int
u
X 100 Ke
po
n
er
m
se
X 123.958333 2 kins
pe
u
ha
ole
tit
rso
m
ta
X 100 3 h
usi
nal
n
pe
ke
da
X 4 tu
se
n
X 5 ga
Ca
ha
ko
52.08333333 sta
ku
ns
di
pa
n
eli
X 6 dal
Ca
n
be
ng
100 am
ku
pe
r(KI
ge
pa
ny
PH
P/
32.55115962 X 7 Ca
du
n
ulu
BS
K)
ku
ng
pe
ha
X 8 Ca
pa
pu
m
n
32.55115962 ku
n
sk
be
kel
pa
pe
es
rd
o
33.33333333 X 9 Ca
n
ng
ma
ay
m
ku
pe
kaj
s
aa
po
pa
m
ian
n
kn
bin
da
ind
ole
pe
aa
n
ivi
h
m
n
pe
du
bin
pe
m
/k
tu
CAKUPAN
SUB
85.71428571 X 10 Fr
ek
ue
nsi
X 11 ad
Fr
vo
ek
X ka
ue
100 X si
nsi
pu
pe
100 X sk
ng
es
gal
100 X ma
an
sag
ke
n
ke
ko
pal
mi
atm
de
en
sa,
55.79697268 Ca
ma
t
da
n
lin
tas
se
kt
or
CAKUPAN
SUB
79.72321292
29.84997413 X
89.98965339 X
100 X
99.05322416 X
79.72321292
CAKUPAN
SUB
80.30421512
61.91447627 X
100 X
29.05669599 X
45.45454545 X
23.75 X
56.62847791 X
75 X
51.51515152 X
X
X
23.8002341 X
42.46541648
91.66666667
61.31031777 X
CAKUPAN
SUB
100 X
27.88367546 X
X
X
37.83879865
CAKUPAN
SUB
21.20315582
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
92.30769231 X
91.66666667 X
91.66666667 X
CAKUPAN
SUB
21.20315582
#DIV/0!
CAKUPAN
SUB
75
100 X
100 X
6 100 X
75
X
0
100 X
100
X
51.31736527 X
CAKUPAN
SUB
75.60137457 X
X
31.72968496
95.24 X
93.83 X
94.53
20.59 X
X
X
X
CAKUPAN
SUB
0
X
X
120 133.16 X
X
0
CAKUPAN
SUB
100 X
96.26168224 X
45.79439252 X
30.12048193 X
4
100 X
3
X
88.88888889 X
50 X
X
56.78504951
71.25 X
CAKUPAN
SUB
73.67 X
69.40 X
71.44
X
0
#DIV/0!
CAKUPAN
SUB
ulu.
ng dikonfersikan dalam %)
CAKUPAN
SUB
m %)
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PUS
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH TAHU
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MAN
UPAYA
NO KESEHATAN KEGIATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
A. KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
B. KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
JUMLAH KIA
C. KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif
JUMLAH KIA DAN KB
2 GIZI
1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D)
UPAYA
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)

6 Persentase Balita mempunyai KMS / buku KIA
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
JUMLAH GIZI
3 PROMKES
1 Penyuluhan PHBS pada : a. Keluarga, b. Sekolah, c. Tempat-tempat Umum, d. Fasilitas
Kesehatan.
a. Penyuluhan PHBS keluarga
b. Penyuluhan PHBS di sekolah
c. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
d. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas

Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan rumah

3 PROMKES
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata

Desa / Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa / Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
UPAYA
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan

kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
JUMLAH PROMKES
UPAYA
4 KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU
dan TPM
JUMLAH KESEHATAN LINGKUNGAN
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas
Jentik
JUMLAH PENYAKIT MENULAR
UPAYA
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehatan
JUMLAH PENYAKIT TIDAK MENULAR
6 SURVEILANS DAN IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPT HB H1b1
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS Td
8 Cakupan BIAS MR
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
SURVEILANS
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
JUMLAH SURVEILANS DAN IMUNISASI
TOTAL UKM ESENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar / Berizin
UPAYA
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

4 Cakupan Pelayanan Dalam Gedung
JUMLAH KESEHATAN TRADISIONAL
2 KESEHATAN OLAH RAGA
1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
JUMLAH KESEHATAN OLAH RAGA
3 KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
JUMLAH KESEHATAN KERJA
4 KESEHATAN LANSIA
1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
JUMLAH KESEHATAN LANSIA
5 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP / MTS / sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas
7)
JUMLAH UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 UPAYA KESEHATAN GIGI
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi & Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD/ MI
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH UPAYA KESEHATAN GIGI
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
1 PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
1 Cakupan rawat jalan peserta JKN
UPAYA
2 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
3 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

4 Cakupan kunjungan IGD
JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
TOTAL UKP
UPAYA
PELAYANAN PERKESMAS
DALAM GEDUNG
1 Kunjungan Rawat Jalan Umum yang mendapat Askep Individu
LUAR GEDUNG
2 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
3 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali
4 kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang
5 mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat
6 askep keluarga .
7 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

8 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
9 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
JUMLAH PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 1. ISPA nin pneumonia, 2.
Myalgia, 3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

JUMLAH PELAYANAN FARMASI
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ad
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan
RPK puskesmas
UPAYA
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangk
5 Kolom (4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung b
indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom (7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom (6) dibagi dengan target sasaran (
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
KINERJA PUSKESMAS
AGALIH TAHUN 2019
G PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
SATUAN SASARAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(P)
(TS)
ENSIAL
#DIV/0!
persen (%) 0 #DIV/0! x


#DIV/0!

#DIV/0!
167.21
Persen (%) 291 749 257.38831615 x
Persen (%) 334 549 164.37125749 x
Persen (%) 829 1922 231.8455971 x
Persen (%) 10652 21567 202.47 x
CAKUPAN
(P)
(TS)
Persen (%) 10652 13011 122.15 x

Persen (%) 10652 24384 228.91 x
Persen (%) 1866 3591 192.4437299 x
Persen (%) 567 0 0 x
Persen (%) 14 23 164.28571429 x
Persen (%) 61 66 108.19672131 x 1
167.21
55.796973
kali 0 89.127373238
Keluarga 3665 1193 X 32.551159618

Sekolah 4 4 X 100
TTU 96 119 X 123.9583333333 2
Frekuensi 3 3 X 100 3
Penyuluhan
orang 0 0 X 4
Kali / frekuensi 96 X 5
penyuluhan 50 52.083333333
kelompok
Gedung / buah 1 X 6
1 100
Kunjungan rumah 3665 1193 32.551159618 X 7
Rumah Tangga ber

3665 1193
32.551159618 X 8
PHBS
Presentase Desa / 6 2 X 9
Kelurahan Siaga
Aktif Strata
Purnama dan 33.333333333
Mandiri
Presentase 14 12 X 10
Posyandu strata
Purnama dan 85.714285714
Mandiri
Kali / Frekuensi 0 X 11
CAKUPAN
(P)
(TS)
Kegiatan 0 X
Orang 2 2 100 X
Jumlah jenis media 1 1 X
100
Jumlah Desa / 1 1 X
Kelurahan yang
dilakukan
pendampingan
SMD, MMD selama 100
satu tahun.
55.79697268
CAKUPAN
(P)
(TS)
79.723213
Persen (%) 3866 1154 29.849974133 X
Persen (%) 3866 3479 89.989653389 X
Jumlah desa 1 1 100 X
Persen (%) 3908 3871 99.053224156 X
79.72321292
#DIV/0!
Persen (%) 12745 7891 61.914476265 X

Persen (%) 1 1 100 X
Persen (%) 4092 1189 29.056695992 X
Persen (%) 88 40 45.45 X
Persen (%) 80 19 23.75 X
Persen (%) 611 346 56.63 X
Persen (%) 12 9 75.00 X
Persen (%) 66 34 51.52 X
Persen (%) 0 0 X
Persen (%) 0 0 X
Persen (%) 2563 610 23.80 X
42.46541648
CAKUPAN
(P)
(TS)
#DIV/0!
Persen (%) 12745 7814 61.310317772 X

Persen (%) 1 1 100 X
Persen (%) 4092 1141 27.883675464 X
Persen (%) 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
#DIV/0!

Persen (%) 52 48 92.31 X

Persen (%) 12 11 91.67 X
Persen (%) 12 11 91.67 X
#DIV/0!
#DIV/0!
MBANGAN
75
Persen (%) 32 32 100 X
T; 100% penyehat 2 100 X
tradisional 2
CAKUPAN
(P)
(TS)
T; 70%, puskesmas 7 7 100 X

0 0 0 X
75
Persen (%) 0 X
0
pos UKK 6 6 100 X

100

orang 1670 857 51.317365269 X
lansia 582 440 75.60137457 X
lansia 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
Persen (%) 84 80 95.24 X

Persen (%) 162 152 93.83 X
94.53

#DIV/0!
#DIV/0!
P
#DIV/0!
CAKUPAN
(P)
(TS)
Persen (%) #DIV/0! X

0

#DIV/0!
#DIV/0!
CAKUPAN
(P)
(TS)
Persen (%) 14542 14542 100 X
Persen (%) 107 103 96.261682243 X

Persen (%) 107 49 45.794392523 X
Persen (%) 83 30.120481928 X
25
Persen (%) 100 X

35 35
Persen (%) X
0
Persen (%) 9 8 88.888888889 X

Persen (%) 6 3 50 X
Persen (%) 0 X
56.78504951
Persen (%) 240 171 71.25 X

Persen (%) X
900 663 73.67
Persen (%) 2448 1699 69.40 X

71.44
Persen (%) 0 0 X
0
N #DIV/0!
NGAN
urangi kolom yang ada

atan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan
CAKUPAN
(P)
(TS)
anakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
uskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
ngan target sasaran (kolom5)
NILAIAN :
Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata

NILAI AKHIR
PENILAIAN = manajemen ( yang dikonfersikan dalam
%)
2
X Cakupan + X manajemen (dalam %)

= 2
NILAI AKHIR
PENILAIAN = #DIV/0!
Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tampat umum
4. Fasilitas Kesehatan
Cakupan komunikasi
interpersonal dan konseling
(KIP/K)
Cakupan penyuluhan kelompok
oleh petugas di dalam gedung
puskesmas
Cakupan institusi kesehatan ber
PHBS
Cakupan penyuluhan kelompok
oleh petugas di dalam gedung
puskesmas
Cakupan pemberdayaan
individu /keluarga melalui
kunjungnpengkajian
Cakupan rumah dan
pembinaaan PHBS di tatanan
Rumah tangga
1. Keluarga
Cakupan pembinaan
pemberdayan masyarakat dilihat
dari persentase dari strata desa
siaga aktif, purnama dan mandiri
Cakupan pembinaan UKBM
dilihat melalui pesentase
posyandu purnama dan mandiri
(posyandu aktif)
Frekuensi advokasi puskesmas ke

kepala desa, Camat dan lintas
sektor
Frekuensi penggalanagn
komitmen
B.
( PERMENKE
NO
1
A.
a.1
a.2
a.3
a.4
a.5
a.6
JUMLAH MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

B.
b.1
NO
1
b.2
b.3
b.4
b.5
b.6
NO
1
b.7
b.8
b.9
b.10
b.11
b.12
b.13
b.14
b.15
JUMLAH MANAJEMEN SUMBER DAYA
NO
1
C.
c.1
c.2
c.3
c.4
c.5
c.6
c.7
c.8
c.9
JUMLAH MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN / BMD
NO
1
D.
d.1
d.2
d.3
d.4
JUMLAH MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

E.
e.1
e.2
e.3
NO
e.3
e.4
e.5
e.6
e.7
e.8
JUMLAH MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

NO
1
F.
f.1
f.2
f.3
f.4
f.5
f.6
f.7
JUMLAH MANAJEMEN PROGRAM ( PERPROGRAM )
G.
g.1
g.2
g.3
NO
1
g.4
g.5
g.6
g.7
g.8
g.9
g.10
g.11
g.12
g.13
g.14
g.15
g.16
g.16
NO
g.17
g.18
JUMLAH MANAJEMEN MUTU

TOTAL
4
5
NILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PU
JENIS VARIABEL
2
NAJEMEN UMUM PUSKESMAS
mpunyai Rencana Lima Tahunan
RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah
yusun RPK secara Terinci dan lengkap
aksanakan mini lokakarya bulanan
aksanakan mini lokakarya tribulanan
mbuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab / Kota dan mendapat feedback dari Dinas
hatan Kab / Kota
MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

NAJEMEN SUMBER DAYA
mbuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan
fisik)
mor, Nama, dan NIP

ngkat / Golongan
T Pangkat / Golongan
tus kepegawaian (jabatan Fungsional / Jabatan Pelaksana)
jang Jabatan
ndidikan Terakhir
mur
tus Perkawinan
JENIS VARIABEL
2
esmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) :
SK Calon Pegawai Negeri Sipil
SK PNS / SK Non PNS
SK Terakhir
Ijazah Pendidikan Terakhir
SK Penugasan / FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
SK Kenaikan Jenjang Jabatan
Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
DP3
Sertifikat Pelatihan / Seminar / Workshop
Sertifikat Penghargaan
SK Kenaikan Gaji Berkala
at Keterangan Cuti
esmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap
esmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas :
anya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
anya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
esmas;
anya Uraian tugas tambahan
kesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
ncana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
ncana kerja tahunan bagi seluruh petugas
ncana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
ncana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
ncana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
esmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara :
nilaian DP3
mberian penghargaan
ejahteraan petugas
mberian sanksi
JENIS VARIABEL
2
esmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan
esmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes / Non Nakes, PNS / Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
esmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
ta kepegawaian
ta Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
ta Kebutuhan
ta Exsisting
esmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :
ncana tugas belajar / ijin belajar 5 tahunan

ncana Diklat 5 tahunan
esmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
empunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
empunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
empunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
empunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
esmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
esmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
= Ada; jumlah, nama dan lokasi

Ada; jumlah dan nama
Ada; jumlah saja
tidak ada
pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
ukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
JENIS VARIABEL
2
NAJEMEN KEUANGAN DAN BMN / BMD
esmas mempunyai buku / catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran
utupan kas perbulan .
a acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
la Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
ran Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapit
bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab / Kota)
entasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

esmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
esmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:
dang tanah
dang peralatan dan mesin
dang Tanah dan bangunan
lan irigasi dan jaringan
et tetap lainnya
nstruksi dalam pengerjaan
esmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
ran mutasi semester I , II dan Tahunan
MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN / BMD
JENIS VARIABEL
2
NAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
akukan survey PHBS Rumah Tangga
ta survey direkap
ata survey dianalisis
sil analisa di buat mapping
asil analisa di buat rencana intervensi
a alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
da mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
da inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
/ Kelurahan Siaga Aktif
a data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
da SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
a rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
da jadwal pembinaan
da dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
andu
a data strata Posyandu
da data sasaran program
a SK penetapan strata Posyandu
da jadwal pembinaan Posyandu
M lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
a data UKBM lain yang dikembangkan
da data sasaran
a jadwal pembinaan
da alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
NAJEMEN DATA DAN INFORMASI
nan pengelola data dan informasi
umen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan
nya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
ncatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

JENIS VARIABEL
2
rvei Lapangan
poran Lintas Sektor Terkait
poran jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
ngkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas
elenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi
manasi Data dan Informasi Puskesmas
ebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)
apkan tim Sistem informasi Puskesmas
MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

JENIS VARIABEL
2
NAJEMEN PROGRAM ( PERPROGRAM )
ncanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
itas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
sis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS
dalam bentuk tabel/grafik
rsediaan anggaran
ram Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
pan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
pan IKS
pan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Cakupan KB
akupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
akupan Asi Eksklusif
akupan imunisasi dasar lengkap
akupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya
akupan penderita TBC diobati sesuai standar
akupan penderita hipertensi berobat teratur
akupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan
akupan keluarga tidak merokok
Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
Cakupan keluarga mengikuti JKN
pan IKS
MANAJEMEN PROGRAM ( PERPROGRAM )
NAJEMEN MUTU
tapan indikator mutu, proses manajemen mutu
KATOR INPUT
nya kebijakan mutu Puskesmas
nya Tim Mutu
nya Pedoman atau Manual Mutu
JENIS VARIABEL
2
nya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas
KATOR PROSES
sanakannya Audit Internal
sanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
KATOR OUTPUT
ian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
Out peayanan ANC (K1-K4)
alinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
rate pemeriksaan BTA
s Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
pan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
upan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
entase kepuasan pasien
yanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
da Kebijakan
da prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
asil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
ogram keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
boratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
librasi dan validasi alat laboratorium

agensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
upan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
ap Pra analitik
emberi penjelasan kepada pasien
da dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang diter
an formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruha
konsistensi.
da dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir h
eriksaan.
dapat dokumen penanganan spesimen

dapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev laboratoriu
dalam bentuk yg relatif stabil )
da dokumen penyimpanan spesimen
ap Analitik
rsiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
enceran reagen )
JENIS VARIABEL
2
da dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotomet
angan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
da dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol
da dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter
da dokumen penyimpanan spesimen
ap Pasca analitik
da dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
da dokumen validasi hasil
da dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
upan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External)
egiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
elaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut
da dokumen ( uji profesiensi)
MANAJEMEN MUTU
KETERANGAN
iks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
ntuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi de
ik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
dar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan
t G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
perhitungan:
gisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel p
L PENILAIAN :
Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5

Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
AN MANAJEMEN PUSKESMAS )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
3 4 5 6 7
1.6666667
10
1.66666667
1.3333333
10
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
10
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
1.33
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
0
0
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
0
0
0
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
0
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
0
0
0
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
SKALA
NILAI HASIL
3 4 5 6 7
0
0.4285714
atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
m yang ada
pkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
Tahunan Puskesmas.
ahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPO
100
99
98
97
96
95
94
93 5
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
CAKUPAN KEGIATAN
82
81
80
79
78
CA
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
65
1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5
MANAJEMEN
HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu Y cakupan keg
hasil penilaian manajemen pada sumbu X
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran ma
3 Hasil akhir titik tersebut :
Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
KELOMPOK PUSKESMAS
Puskesmas
Kelompok I
Puskesmas kelompok II
7 7,5 8 8,5 9 9,5 10
AJEMEN
Y cakupan kegiatan dan
da kudran mana

PKP Gizi 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Gizi 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRU

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS K

JUMLAH KESEHATAN LINGKUNGAN

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYA

JUMLAH PENYAKIT MENULAR

6 SURVEILANS DAN IMUNISASI

JUMLAH SURVEILANS DAN IMUNISASI

1 PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)

1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh k

4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran

7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegia

Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesma

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kin

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat ki

n Kunjungan ibu Hamil K4

n Kunjungan Neonatus (KN1)

n Pelayanan Anak Balita

ase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan

han PHBS pada : a. Keluarga, b. Sekolah, c. Tempat-tempat Umum, d. Fasili

uluhan PHBS keluarga

aan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesm

n Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata

n Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama

si Puskesmas kepada Kepala Desa / Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor

an kesehatan orang terduga TB

n Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PT

n Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

n Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

ase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani

n lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

n Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat

n kunjungan rawat jalan gigi

gan Rawat Jalan Umum yang mendapat Askep Individu

n keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga

ase ketersediaan obat di Puskesmas

ase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 1. ISPA nin pneumonia, 2.

ase kesesuaian obat dengan formularium nasional

n pemeriksaan laboratorium puskesmas

erupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas

engan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanaka

i pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan

erjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :

dengan tingkat kinerja cukup

dengan tingkat kinerja kurang

S NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

Persen (%) 790 749 57 65

Keluarga 3665 1193 122 116

Kunjungan rumah 3665 1193 122 116

Persen (%) 3866 1154

Persen (%) 12745 7891 77 1465

Persen (%) 12745 7814 1465 750

lansia 582 440 14 7

Persen (%) 760 1012 3 36

Persen (%) 14542 14542 620 656

Persen (%) 107 103 41 12

Persen (%) 240 171 15 15

Persen (%) 2448 1699 150 152

lom yang ada

dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,

get sasaran (kolom5)

NILAI AKHIR PENILAIAN = Nilai rata ra