Register Resiko

REGISTER RESIKO PELAYANAN KLINIS
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
Pelayanan / Resiko yang Tingkat Pencegahan penanganan Penanggu
No Penyebab terjadinya Akibat jika terjadi
Unit mungkin terjadi resiko resiko jika terkena ngjawab
paparan
resiko
Kelalaian petugas Melaksanakan Segera

Kesalahan
Pelayanan dalam komunikasi, Kesalahan Identifikasi konfirmasi Asih Aty PJ Safety
1 identifikasi moderat 3 4 high
Farmasi kepatuhan SOP pemberian obat sesuai kepada Tamma Pasien
pasien
kurang prosedur pasien
Segera
konfirmasi
kepada
Kesalahan
Pelayanan Kesalahan Penataan Obat pasien Asih Aty PJ Safety
2 pengambilan moderat 3 4 high Kelalaian petugas
Farmasi pemberian obat seuai prosedur tentang Tamma Pasien
obat
kekeliruan
pemberian
obat
Segera
konfirmasi
Penulisan kepada
Kesalahan
Penulisan di lembar resep tidak Dokter/Pera
Pelayanan pembacaan Kesalahan Asih Aty PJ Safety
3 moderat 3 4 high permintaan obat tidak disingkat/ wat/ Bidan
Farmasi lembar pemberian obat Tamma Pasien
jelas sesuai dengan tentang
permintaan obat
aturan penulisan
obat yang
diberikan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Menanyakan
Petugas kembali kepada
Petugas farmasi Salah memberikan mendistribusikan dokter atau
Tidak belum obat dengan dosis informasi petugas yang
Pelayanan Mod Asih Aty PJ Safety
4 mencantumkan moderat 3 1 mendistribusikan yang tidak sesuai ketersediaan obat menulis LPO
Farmasi erat Tamma Pasien
dosis pada LPO informasi dengan yang tiap bulan, tentang dosis
ketersediaan obat seharusnya Menulis LPO yang
dengan lengkap dibutuhkan
pasien
Pasien minum
Kesalahan Petugas lupa Meningkatkan
Pelayanan Mod obat dengan Asih Aty PJ Safety
5 edukasi moderat 3 1 mencantumkan aturan kompetensi
Farmasi erat aturan pakai yang Tamma Pasien
pemberian obat dalam etiket petugas
salah
Melakukan
pengendalian dan Petugas
Pengendalian dan pengawasan obat menelfon atau
Pelayanan Pemberian obat Mod pengawasan obat kadaluwarsa, mengunjungi Asih Aty PJ Safety
6 moderat 3 1 Cedera
Farmasi kadaluarsa erat kadaluwarsa kurang, Melakukan pasien untuk Tamma Pasien
Kelalaian petugas penataan obat menarik
sesuai dengan kembali obat
FIFO/FEFO Petugas
yang sudah
Melakukan menelfon atau
kadaluwarsa
pengendalian dan mengunjungi
Pengendalian dan pasien untuk
pengawasan
Pelayanan Pemberian Obat Mod pengawasan obat Asih Aty PJ Safety
7 moderat 3 1 Cedera obat , Melakukan menarik
Farmasi rusak erat kurang, Kelalaian kembali obat Tamma Pasien
penataan obat
petugas yang rusak
sesuai dengan
FIFO/FEFO
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Melakukan Memberikan
Perhitungan jumlah
Pelayanan Ketersediaan Mod Pelayanan perhitungan resep untuk Asih Aty PJ Safety
8 Minor 2 3 kebutuhan obat tidak
Farmasi obat kurang erat terhambat kebutuhan obat ditebus di Tamma Pasien
sesuai
dengan benar apotek luar
Segera
Pelatakan
Tdk Peletakan barang Kaki hubungi
Pelayanan Mod barang sesuai Asih Aty PJ Safety
9 Tersandung signifika 1 3 tidak sesuai tersandung, petugas
Farmasi erat dengan Tamma Pasien
n tempatnya memar/ luka untuk
tempatnya
pemeriksaan
Medesain
Pasien tidak ruangan
Komukasi Tempat penerimaan mendengar penerimaan
Pelayanan Mod Menggunaka Asih Aty PJ Safety
### terhambat oleh Minor 2 5 obat terhalang informasi yang obat agar
Farmasi erat n Microfon Tamma Pasien
kaca pembatas dinding kaca diberikan mudah dalam
petugas komunikasi
dengan pasien
Segera
Penggunaan hubungi
Pelayanan Terkena mesin Mod Petugas kurang hati- Asih Aty PJ Safety
11 Minor 2 5 Luka bakar alat sesuai petugas
Farmasi pengepres puyer erat hati Tamma Pasien
aturan untuk
pemeriksaan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Koordinasi
Menghitung
dengan
Tdk Perencanaan lebih teliti
Pelayanan kertas puyer Pelayanan pengadaan Asih Aty PJ Safety
### signifika 1 1 Low kebutuhan tidak kebutuhan
Farmasi habis terganggu barang untuk Tamma Pasien
n sesuai pada proses
pembelian
perencanaan
kertas puyer
Koordinasi
Menghitung
dengan
Tdk Perencanaan lebih teliti
Pelayanan Plastik kemasan Pelayanan pengadaan Asih Aty PJ Safety
### signifika 1 1 Low kebutuhan tidak kebutuhan
Farmasi habis terganggu barang untuk Tamma Pasien
n sesuai pada proses
pembelian
perencanaan
kertas puyer
Petugas pelayanan
Tdk obat hanya 2 orang Pengusulan Memaksimal
Pelayanan Asih Aty PJ Safety
### Petugas kurang signifika 1 1 Low dengan pasien rata- Pelayanan lama tambahan kan tenaga
Farmasi Tamma Pasien
n rata per hari 100 tenaga yang ada
pasien
Tidak bisa
Dibuatkan
memberi
Tdk Belum ada anggaran Mengusulkan SK Tim
Pelayanan Tidak ada konseling, tidak Asih Aty PJ Safety
### signifika 1 1 Low untuk perekrutan tenaga Apoteker dari
Farmasi apoteker dapat Tamma Pasien
n tenaga apoteker apoteker Dinas
melakukan
Kesehatan
pengadaan obat
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Pasien lelah
Kursi tunggu terbatas
Tdk menunggu Mengusulkan
Pelayanan Kursi tunggu dengan jumlah Asih Aty PJ Safety
### signifika 1 1 Low antrian dengan penambahan
Farmasi obat kurang pasien yang Tamma Pasien
n berdiri, keluhan kursi tunggu
meningkat
pelanggan
Pelayanan Suhu ruangan Mod pendingin ruangan Asih Aty PJ Safety

### Minor 2 3 kerusakan obat srvice berkala
Farmasi tidak sesuai erat rusak Tamma Pasien
Tidak dapat Penyimpana

Tidak ada kulkas
menyimpan n obat
untuk Tidak ada Mnegusulkan
Pelayanan Mod obat dengan dengan suhu Asih Aty PJ Safety
### menyimpan obat Minor 2 3 penganggaran pengadaan
Farmasi erat suhu tertentu di tertentu Tamma Pasien
di ruang pembelian kulkas kulkas
ruang disimpan di
pelayanan
pelayanan gudang
Tdk Ruang
Pelayanan Luas ruangan tidak Menata Menata Asih Aty PJ Safety
### Ruangan sempit signifika 1 1 Low pelayanan tidak
Farmasi sesuai dengan aturan ruangan ruangan Tamma Pasien
n nyaman
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Pelayanan Tidak ada tempat Mod Asih Aty PJ Safety

### Minor 2 3
Farmasi pemilahan obat erat Tamma Pasien
Segera
Segera
keringkan lantai
hubungi
Pelayanan Mod Lantai licin/ lantai Terpeleset, basah, beri Asih Aty PJ Safety
### Terpeleset Minor 2 3 petugas
Farmasi erat basah memar/ luka tanda pada Tamma Pasien
untuk
lantai yang
pemeriksaan
basah
menggunakan
Pasien bicara sendiri,
Pasien tidak microfon saat memanggil
Pelayanan mendengar saat Mod karena dinding kaca Asih Aty PJ Safety
### Minor 2 3 pelayanan lama memanggil dan berulang-
Farmasi dipanggil erat sehingga pasien tidak Tamma Pasien
dipangil ulang
dengar
berulang
Petugas
Petugas tidak memberikan
menjelaskan cara informasi
Pasien tidak
Pelayanan paham cara Mod pemakaian obat, Kesalahan tentang Asih Aty PJ Safety
### Minor 2 3
Farmasi pemakaian obat erat tidak ada penulisan minum obat penggunaan Tamma Pasien
keterangan pada obat, diberi
kemasan obat label pada
kemasan obat
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Segera
konfirmasi
kepada
pasien/
Melakukan
Pelayanan Pasien salah Mod Pasien dengan nama Kesalahan mengunjungi Asih Aty PJ Safety
### mengambil obat Minor 2 3 identifikasi
Farmasi erat sama pemberian obat rumah Tamma Pasien
Ulang
pasien dan
menukar
obat yang
diberikan
Segera
hubungi
Mendesain
petugas
Pelayanan Pasien terbentur Mod Lubang penerimaan pusing, memar, ulang Ruang Asih Aty PJ Safety
### dinding kaca Minor 2 3 kesehatan
Farmasi erat obat rendah luka penerimaan Tamma Pasien
untuk
obat
dilakukan
pemeriksaan
Upaya
Resiko yang mungkin Tingkat Dampak Probabi Severity Penanggun
No Pelayanan / Unit Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan resiko penanganan jika
terjadi resiko (Skor) litas Assesment gjawab
terkena resiko
Belum mengisi data Informasi tentang

Pengisian data pasien Mematuhi prosedur Melengkapi data
Minimal 1 4 Moderate pasien sesuai data pasien menjadi Puji Mulyani
tidak lengkap pendaftaran yang kurang
prosedur kurang lengkap
Kesalahan
Penulisan nomor RM Segera menukar
pengambilan rekam Mayor 4 2 High Kelalaian petugas Rekam medis tertukar Puji Mulyani
harus jelas RM
medis
Proses pelayanan Mengembalikan
Kesalahan pengiriman Penyediaan RM tidk Mematuhi prosedur
Minor 2 2 Moderate pemeriksaan lebih RM ke unit Puji Mulyani
rekam medis sesuai prosedur penyediaan RM
lama pelayanan dituju
Petugas unit
pelayanan dituju
Petugas salah
Rekam Medis belum Petugas lebih teliti mengkonfirmasi
Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke Pelayanan terhambat Safariyati
sampai atau tidak ada dan fokus ulang ke unit
ruang lain
pendaftaran dan
rekam medis
Pasien tidak Menempelkan papan

1 Low mengetahui alur alur pelayanan di Petugas
pelayanan tempat pendaftaran membantu pasien
Pasien salah masuk
Minimal 3 Pelayanan terhambat yang salah masuk Safariyati
ruang pemeriksaan
Pasien tidak Melakukan sosialisasi ruang
1 Low mengetahui lokasi alur pelayanan pemeriksaan
ruang pemeriksaan secara rutin
Upaya
terkena resiko
Petugas segera
Pasien tidak tahu
Pasien tidak melayani pasien
nomernya dipanggil Memanggil ulang
mendengar saat Minimal 1 3 Low Pelayanan terhambat yang sudah Safariyati
dengan mesin keluar ruangan
dipanggil menunggu terlalu
pemanggil
lama
Segera
Petugas tidak Melaksanakan memperbaiki
Kesalahan diagnosa
Kesalahan identifikasi Moderat 3 2 Moderate melakukan identifikasi identifikasi sesuai kesalahan Safariyati
dan terapi
sesuai SOP prosedur pemberian
identitas
Petugas tidak Diagnosis kurang Petugas melakukan

Pengkajian pasien Melengkapi data
Moderat 3 2 Moderate melakukan pengkajian tepat karena data pengkajian sesuai Safariyati
tidak lengkap pengkajian pasien
sesuai SOP tidak lengkap SOP
Mencatat pada
buku bantu IKP
Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan
Kesalahan diagnosa Moderat 3 2 Moderate Salah obat sebagai KNC dan Safariyati
terhadap SOP medis sesuai SOP
melaporkan pada
2 tim safety
BP UMUM
Konfirmasi ke
Petugas tidak patuh
ruang farmasi
Kesalahan pemberian terhadap SOP, Melakukan pelayanan
Mderat 3 2 Moderate Salah obat untuk memberikan Safariyati
terapi Pengetahuan petugas medis sesuai SOP
obat yang sesuai
kurang
dengan pasien
Konfirmasi ke
Kesalahan pemberian ruang farmasi
Petugas lebih teliti
LPO(lembar Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Salah obat untuk memberikan Safariyati
dan fokus
permintaan Obat) obat yang sesuai
dengan pasien
Upaya
terkena resiko
Sosialisasi
Limbah medis Petugas beresiko Penggunaan spill
Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas penanganan limbah Safariyati
berceceran terular penyakit kit
medis ( spill kit )
Paparan dengan luka
Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD sesuai Melapor pada tim
terbuka atau cairan Moderat 3 1 Moderate Safariyati
memakai APD tertular penyakit SOP safety
tubuh pasien
Petugas tertular Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD sesuai Melapor pada tim
Moderat 3 1 Moderate Safariyati
penyakit memakai APD terular penyakit SOP safety
Pemeliharaan alat
Alat pemeriksaan fisik Monitoring inventaris Meminjam alat ke
Moderat 3 1 Moderate tidak dilakukan Hasil tidak akurat Safariyati
tidak ada/rusak ruangan unit pelayanan lain
dengan baik
Petugas
Pasien jatuh saat mau Tidak ada tangga Menyediakan tangga
membantu pasien
naik ke bed Mayor 4 1 High untuk naik ke bed Cedera untuk naik ke bed Safariyati
untuk naik ke bed
pemeriksaan pasien pemeriksaan
pemeriksaan
Pengobatan tidak
Mengisi Rekam Segera
Pengisian Rekam optimal, Terjadi
Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi Safariyati
Medis tidak lengkap pengulangan yang
lengkap Rekam Medis
tidak perlu
Salah dalam Petugas tidak Diagnosis kurang Segera
mengidentifikasi melakukan pengkajian tepat karena data memperbaiki
Melakukan identifikasi
pasien Moderat 3 1 Moderate sesuai SOP tidak lengkap kesalahan drg. Hapsari
sesuai SOP
pemberian
identitas
Salah dalam
Segera
mendiagnosa pasien Salah dalam Mengikuti seminar
Pengetahuan petugas memperbaiki dan
Moderat 3 2 Moderate merencanakan atau pendidikan drg. Hapsari
kurang menganamnesa
tindakan berkelanjutan
ulang
Salah dalam
melakukan tindakan Mencari upaya
tambal gigi penanganan
Pengetahuan petugas Melakukan pelayanan
Moderat 3 2 Moderate cedera cidera yang lebih drg. Hapsari
kurang medis sesuai SOP
berat, melapor
pada tim safety
Upaya
terkena resiko
Segera konfirmasi
Salah dalam Memberikan
Pengetahuan petugas Pelayanan farmasi ke ruang farmasi
memberikan Moderat 3 2 Moderate pengobatan sesuai drg. Hapsari
kurang terhambat untuk memperbaiki
pengobatan SOP
terapi
3 GIGI MULUT
Melakukan tindakan
Kejadian tertusuk Petugas beresiko menyuntik sesuai Pertolongan
Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas drg. Hapsari
jarum terular penyakit dengan SOP Cara pertama IKP
menyuntik yang aman
Sosialisasi
Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas penanganan limbah drg. Hapsari
medis ( spill kit )
Paparan dengan luka
terbuka atau cairan Moderat 3 1 Moderate drg.Hapsari
tubuh pasien
Moderat 3 1 Moderate drg.Hapsari
Petugas tidak
menggunakan APD, Petugas memakai Pertolongan
Terjadinya infeksi Moderat 3 1 Moderate Terjadinya infeksi drg.Hapsari
Ketersediaan APD APD pertama IKP
kurang mencukupi
Safariyati
Mencari upaya
Kesulitan dan
penanganan
keterlambatan dalam Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas Cedera Meningkatkan
cidera yang lebih
penanganan pengetahuan dan
berat
keterampilan
Upaya
terkena resiko
Dilakukan
Alat tidak steril Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Resiko terjadi infeksi Melakukan perawatan Safariyati
dan pemeliharaan sterilisasi
secara rutin
Salah dalam Petugas tidak Diagnosis kurang
Segera
mengidentifikasi melakukan pengkajian tepat karena data
memperbaiki
pasien sesuai SOP tidak lengkap Melakukan identifikasi
Moderat 3 1 Moderate kesalahan Safariyati
sesuai SOP
pemberian
identitas
Salah dalam Salah dalam
mendiagnosa pasien Pengetahuan petugas Melakukan pelayanan Segera
Moderat 3 1 Moderate merencanakan Safariyati
kurang medis sesuai SOP memperbaiki
tindakan
Mencari upaya
4 TINDAKAN Salah dalam Pengetahuan petugas Melakukan pelayanan penanganan
Mayor 3 2 Moderate Cedera, kematian
melakukan tindakan kurang medis sesuai SOP cidera yang lebih
berat Safariyati
Segera konfirmasi
Salah dalam Memberikan
Pengetahuan petugas Pelayanan farmasi ke ruang farmasi
memberikan Moderat 3 1 Moderate pengobatan sesuai Safariyati
kurang terhambat untuk memperbaiki
pengobatan SOP
terapi
Melakukan tindakan
Kejadian tertusuk Petugas beresiko menyuntik sesuai Pertolongan
Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Safariyati
jarum terular penyakit dengan SOP Cara pertama IKP
menyuntik yang aman
Sosialisasi
Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas penanganan limbah safariyati
medis ( spill kit )
Paparan dengan luka
terbuka atau cairan Moderat 3 1 Moderate Safariyati
tubuh pasien
Upaya
terkena resiko
Petugas unit
pelayanan dituju
Petugas salah
Rekam Medis belum Petugas lebih teliti mengkonfirmasi Eka Nining,
Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke Pelayanan terhambat
sampai atau tidak ada dan fokus ulang ke unit STr. Keb
ruang lain
pendaftaran dan
rekam medis
Pasien tidak Petugas

mengetahui alur Menempelkan papan membantu pasien
Pasien salah masuk Eka Nining,
Minimal 1 1 Low pelayanan, pasien Pelayanan terhambat alur pelayanan di yang salah masuk
ruang pemeriksaan STr. Keb
tidak tahu lokasi ruang tempat pendaftaran ruang
pemeriksaan pemeriksaan
pasien tidak Petugas segera

Pasien tidak mengetahui jika Menggunakan melayani pasien
Eka Nining,
mendengar saat Minimal 1 3 Low nomernya di panggil Pelayanan terhambat pengeras suara saat yang sudah
STr. Keb
dipanggil dengan mesin memanggil pasien menunggu terlalu
pemanggil antrian lama
Segera
Petugas tidak Melaksanakan memperbaiki
Kesalahan diagnosa Syarifah,
Kesalahan identifikasi Moderat 3 2 Moderate melakukan identifikasi identifikasi sesuai kesalahan
dan terapi M.Kes
sesuai SOP prosedur pemberian
identitas
Pengkajian pasien Melengkapi data Syarifah,
Moderat 3 2 Moderate melakukan pengkajian tepat karena data pengkajian sesuai
tidak lengkap pengkajian pasien M.Kes
Segera
memperbaiki
Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Eka Nining,
Kesalahan diagnosa Moderat 3 2 Moderate Salah obat kesalahan dalam
tehadap SOP medis sesuai SOP STr. Keb
pemberian
diagnosa
Upaya
terkena resiko
Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Segera Eka Nining,

Kesalahan tindakan Mayor 4 2 High Cedera
tehadap SOP medis sesuai SOP memperbaiki STr. Keb
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan pemberian Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Eka Nining,
5 KESEHATAN IBU terapi Moderat 3 2 Moderate
tehadap SOP
Salah obat
medis sesuai SOP
untuk memberikan
STr. Keb
KB obat yang sesuai
dengan pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan pemberian Petugas lebih teliti Eka Nining,
Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Salah obat untuk memberikan
LPO dan fokus STr. Keb
obat yang sesuai
dengan pasien
Melakukan tindakan
Kejadian tertusuk Petugas beresiko menyuntik sesuai Pertolongan Eka Nining,
Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas
jarum terular penyakit dengan SOP Cara pertama IKP STr. Keb
menyuntik yang aman
Sosialisasi
Limbah medis Petugas beresiko Penggunaan spill Eka Nining,
Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas penanganan limbah
berceceran terular penyakit kit STr. Keb
medis ( spill kit )
Petugas tertular Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD sesuai Melapor pada tim Eka Nining,
Moderat 3 1 Moderate
penyakit memakai APD terular penyakit SOP safety STr. Keb
Pemeliharaan alat
Alat pemeriksaan fisik Monitoring inventaris Meminjam alat ke Eka Nining,
Moderat 3 1 High tidak dilakukan Hasil tidak akurat
tidak ada/rusak ruangan unit pelayanan lain STr. Keb
dengan baik
Upaya
terkena resiko
Petugas
membantu pasien Eka Nining,
naik ke bed Mayor 3 4 High untuk naik ke bed Cedera untuk naik ke bed
untuk naik ke bed STr. Keb
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan
Pengobatan tidak
3 Moderate
optimal Mengisi Rekam Segera
Pengisian Rekam Eka Nining,
Moderat 2 Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi
Medis tidak lengkap Terjadi pengulangan lengkap STr. Keb
3 Moderate Rekam Medis
yang tidak perlu
Eka Nining,
Alat tidak steril Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Resiko terjadi infeksi Melakukan perawatan Disterilisasi
dan pemeliharaan STr. Keb
secara rutin Petugas unit
pelayanan dituju
Petugas salah
Rekam Medis belum Petugas lebih teliti mengkonfirmasi Eka Nining,
sampai atau tidak ada dan fokus ulang ke unit STr. Keb
ruang lain
pendaftaran dan
rekam medis
Petugas
Pasien tidak Menempelkan papan membantu pasien
Pasien salah masuk Eka Nining,
Minimal 1 2 Low mengetahui alur Pelayanan terhambat alur pelayanan di yang salah masuk
ruang pemeriksaan STr. Keb
pelayanan tempat pendaftaran ruang
pemeriksaan
Petugas segera
Salah mengurutkan melayani pasien
Pasien dilayani tidak Pelayanan terhambat, Menggunakan mesin Eka Nining,
Minimal 1 2 Low Rekam Medis sesuai yang sudah
sesuai kedatangan complain pasien antrian STr. Keb
kedatangan menunggu terlalu
lama
Petugas segera
Pasien tidak Menggunakan melayani pasien
Pasien terlalu banyak Eka Nining,
mendengar saat Minimal 1 4 Moderate Pelayanan terhambat pengeras suara saat yang sudah
sehingga berisik STr. Keb
dipanggil memanggil pasien menunggu terlalu
lama
Upaya
terkena resiko
Melaksanakan Segera
identifikasi sesuai memperbaiki
prosedur Eka Nining,
3 Moderate kesalahan
STr. Keb
pemberian
Petugas tidak identitas
Kesalahan diagnosa
Kesalahan identifikasi Moderat melakukan identifikasi
dan terapi Mencatat pada
sesuai SOP
buku bantu IKP
Eka Nining,
3 Moderate sebagai KNC dan
STr. Keb
melaporkan pada
2 tim safety

Pengkajian pasien Melengkapi data Eka Nining,
tidak lengkap pengkajian pasien STr. Keb
Segera
Mengikuti seminar memperbaiki
Pengetahuan petugas Eka Nining,
3 Moderate atau pendidikan kesalahan
kurang STr. Keb
berkelanjutan pemberian
identitas
Kesalahan diagnosa Moderat 2 Salah obat
Mencatat pada
buku bantu IKP
Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Eka Nining,
terhadap SOP medis sesuai SOP STr. Keb
melaporkan pada
tim safety
6 KESEHATAN
ANAK Mengikuti seminar
Pengetahuan petugas Segera Eka Nining,
Kesalahan tindakan Moderat 3 1 Moderate Cedera atau pendidikan
kurang memperbaiki STr. Keb
berkelanjutan
Konfirmasi ke
Mengikuti seminar ruang farmasi
Kesalahan pemberian Pengetahuan petugas Eka Nining,
Moderat 3 1 Moderate Salah obat atau pendidikan untuk memberikan
terapi kurang STr. Keb
berkelanjutan obat yang sesuai
dengan pasien
ANAK
Upaya
terkena resiko
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan pemberian Petugas lebih teliti Eka Nining,
LPO dan fokus STr. Keb
obat yang sesuai
dengan pasien
Melakukan tindakan
Kejadian tertusuk Petugas beresiko menyuntik sesuai Pertolongan Eka Nining,
jarum terular penyakit dengan SOP Cara pertama IKP STr. Keb
menyuntik yang aman
Sosialisasi
Limbah medis Petugas beresiko Penggunaan spill Eka Nining,
berceceran terular penyakit kit STr. Keb
medis ( spill kit )
Paparan dengan luka
Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD sesuai Melapor pada tim Eka Nining,
terbuka atau cairan Moderat 3 1 Moderate
memakai APD tertular penyakit SOP safety STr. Keb
tubuh pasien
Petugas tertular Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD sesuai Melapor pada tim Eka Nining,
penyakit memakai APD terular penyakit SOP safety STr. Keb
Pemeliharaan alat
Alat pemeriksaan fisik Monitoring inventaris Meminjam alat ke Eka Nining,
Moderat 3 2 Moderate tidak dilakukan Hasil tidak akurat
tidak ada/rusak ruangan unit pelayanan lain STr. Keb
dengan baik
Petugas
membantu pasien Eka Nining,
naik ke bed Moderat 3 4 High untuk naik ke bed Cedera untuk naik ke bed
untuk naik ke bed STr. Keb
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan
Pengisian Rekam Pengobatan tidak Eka Nining,
Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi
Medis tidak lengkap optimal STr. Keb
lengkap Rekam Medis
Eka Nining,
Alat tidak steril Moderat 3 3 High Kelalaian petugas Resiko terjadi infeksi Disterilisasi
Melakukan perawatan STr. Keb
dan pemeliharaan
secara rutin
Upaya
terkena resiko
Petugas unit
pelayanan dituju
Petugas salah Yugo
Rekam Medis belum Petugas lebih teliti mengkonfirmasi
Minimal 1 2 Low mengantarkan RM ke Pelayanan terhambat Waluyo,
sampai atau tidak ada dan fokus ulang ke unit
ruang lain AmKl
pendaftaran dan
rekam medis
Petugas
Pasien tidak Menempelkan papan membantu pasien Yugo
Pasien salah masuk
Minimal 1 2 Low mengetahui alur Pelayanan terhambat alur pelayanan di yang salah masuk Waluyo,
ruang pemeriksaan
pelayanan tempat pendaftaran ruang AmKl
pemeriksaan
Petugas segera
Salah mengurutkan melayani pasien Yugo
Pasien dilayani tidak Pelayanan terhambat, Menggunakan mesin
Minimal 1 2 Low Rekam Medis sesuai yang sudah Waluyo,
sesuai kedatangan complain pasien antrian
kedatangan menunggu terlalu AmKl
lama
Petugas segera
Pasien tidak Menggunakan melayani pasien Yugo
Pasien terlalu banyak
mendengar saat Minimal 1 4 Moderate Pelayanan terhambat pengeras suara saat yang sudah Waluyo,
sehingga berisik
dipanggil memanggil pasien menunggu terlalu AmKl
lama
Melaksanakan
Segera
identifikasi sesuai
memperbaiki Yugo
prosedur
3 Moderate kesalahan Waluyo,
pemberian AmKl
Kesalahan diagnosa
dan terapi
sesuai SOP Mencatat pada
buku bantu IKP Yugo
3 Moderate sebagai KNC dan Waluyo,
melaporkan pada AmKl
tim safety
HIEGENE 2
7
SANITASI
Upaya
terkena resiko
7 HIEGENE
SANITASI
Petugas tidak Diagnosis kurang Petugas melakukan Yugo
Pengkajian pasien Melengkapi data
Moderat 3 2 Moderate melakukan pengkajian tepat karena data pengkajian sesuai Waluyo,
tidak lengkap pengkajian pasien
sesuai SOP tidak lengkap SOP AmKl
Segera
Mengikuti seminar memperbaiki Yugo
Pengetahuan petugas
3 Moderate atau pendidikan kesalahan Waluyo,
kurang
berkelanjutan pemberian AmKl
identitas
Mencatat pada
buku bantu IKP Yugo
Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan
3 Moderate sebagai KNC dan Waluyo,
terhadap SOP medis sesuai SOP
melaporkan pada AmKl
tim safety
Mengikuti seminar Yugo

Pengetahuan petugas Segera
Kesalahan tindakan Moderat 3 1 Moderate Cedera atau pendidikan Waluyo,
kurang memperbaiki
berkelanjutan AmKl
Yugo
Moderat 3 1 Moderate Waluyo,
AmKl
Mengisi Rekam Segera Yugo

Pengisian Rekam Pengobatan tidak
Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi Waluyo,
Medis tidak lengkap optimal
lengkap Rekam Medis AmKl
Upaya
terkena resiko
Petugas unit
pelayanan dituju
Petugas salah
Rekam Medis belum Petugas lebih teliti mengkonfirmasi Leo Anton,
sampai atau tidak ada dan fokus ulang ke unit S.SIT
ruang lain
pendaftaran dan
rekam medis
Petugas
Pasien salah masuk Leo Anton,
ruang pemeriksaan S.SIT
pemeriksaan
Petugas segera
Pasien dilayani tidak Pelayanan terhambat, Menggunakan mesin Leo Anton,
sesuai kedatangan complain pasien antrian S.SIT
lama
Petugas segera
Pasien terlalu banyak Leo Anton,
sehingga berisik S.SIT
lama
Melaksanakan
Segera
identifikasi sesuai
memperbaiki
prosedur Leo Anton,
S.SIT
pemberian
Kesalahan diagnosa
dan terapi
buku bantu IKP
Leo Anton,
S.SIT
melaporkan pada
tim safety
2
8 GIZI
Upaya
terkena resiko
8 GIZI

Pengkajian pasien Melengkapi data Leo Anton,
tidak lengkap pengkajian pasien S.SIT
Segera
Pengetahuan petugas Leo Anton,
kurang S.SIT
identitas
Mencatat pada
buku bantu IKP
Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Leo Anton,
terhadap SOP medis sesuai SOP S.SIT
melaporkan pada
tim safety
Mengikuti seminar
Pengetahuan petugas Segera Leo Anton,
Kesalahan tindakan Moderat 3 1 Moderate Cedera atau pendidikan
kurang memperbaiki S.SIT
berkelanjutan
Petugas tertular Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD sesuai Melapor pada tim Leo Anton,
penyakit memakai APD terular penyakit SOP safety S.SIT

Pengisian Rekam Pengobatan tidak Leo Anton,
Medis tidak lengkap optimal S.SIT
lengkap Rekam Medis
Upaya
terkena resiko
Petugas unit
pelayanan dituju
Petugas salah
Rekam Medis belum Petugas lebih teliti mengkonfirmasi Syarifah,
sampai atau tidak ada dan fokus ulang ke unit M.Kes
ruang lain
pendaftaran dan
rekam medis
Petugas
Pasien salah masuk Syarifah,
ruang pemeriksaan M.Kes
pemeriksaan
Petugas segera
Pasien dilayani tidak Pelayanan terhambat, Menggunakan mesin Syarifah,
sesuai kedatangan complain pasien antrian M.Kes
lama
Petugas segera
Pasien terlalu banyak Syarifah,
sehingga berisik M.Kes
lama
Melaksanakan
Segera
identifikasi sesuai
memperbaiki
prosedur Syarifah,
M.Kes
pemberian
Kesalahan diagnosa
dan terapi
buku bantu IKP
Syarifah,
M.Kes
melaporkan pada
tim safety
2
Upaya
terkena resiko

Pengkajian pasien Melengkapi data Syarifah,
tidak lengkap pengkajian pasien M.Kes
Segera
Pengetahuan petugas Syarifah,
kurang M.Kes
identitas
Mencatat pada
buku bantu IKP
Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Syarifah,
terhadap SOP medis sesuai SOP M.Kes
melaporkan pada
tim safety
Mengikuti seminar
9 Pengetahuan petugas Segera Syarifah,
VCT Kesalahan tindakan Moderat 3 1 Moderate Cedera atau pendidikan
kurang memperbaiki M.Kes
berkelanjutan
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan pemberian Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Syarifah,
Moderat 3 2 Moderate Salah obat untuk memberikan
terapi tehadap SOP medis sesuai SOP M.Kes
obat yang sesuai
dengan pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan pemberian Petugas lebih teliti Syarifah,
LPO dan fokus M.Kes
obat yang sesuai
dengan pasien
Upaya
terkena resiko
Melakukan tindakan
Kejadian tertusuk Petugas beresiko menyuntik sesuai Pertolongan Syarifah,
jarum terular penyakit dengan SOP Cara pertama IKP M.Kes
menyuntik yang aman
Sosialisasi
Limbah medis Petugas beresiko Penggunaan spill Syarifah,
berceceran terular penyakit kit M.Kes
medis ( spill kit )
Petugas tertular Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD sesuai Melapor pada tim Syarifah,
penyakit memakai APD terular penyakit SOP safety M.Kes
Pemeliharaan alat
Alat pemeriksaan fisik Monitoring inventaris Meminjam alat ke Syarifah,
Moderat 3 2 Moderate tidak dilakukan Hasil tidak akurat
tidak ada/rusak ruangan unit pelayanan lain M.Kes
dengan baik
Petugas
Tidak ada tangga Menyediakan tangga
membantu pasien Syarifah,
Moderat 3 4 High untuk naik ke bed Cedera untuk naik ke bed
untuk naik ke bed M.Kes
pemeriksaan

Pengisian Rekam Pengobatan tidak Syarifah,
Medis tidak lengkap optimal M.Kes
lengkap Rekam Medis
Upaya
terkena resiko
Syarifah,
Alat tidak steril Moderat 3 3 High Kelalaian petugas Resiko terjadi infeksi Disterilisasi
Melakukan perawatan M.Kes
dan pemeliharaan
secara rutin
Salah dalam Petugas tidak Salah orang
mengidentifikasi melakukan identifikasi Melakukan
4 High
pasien saat menerima form pemeriksaan ulang
permintaan
Salah pemeriksaan Melakukan identifikasi Mencatat pada Titi S,
Mayor 1 pemeriksaan laborat
lab sesuai SOP buku bantu IKP S.Tr.A.K
4 High sebagai KNC dan
melaporkan pada
tim safety
Kesalahan prosedur Mengikuti seminar
pemeriksaan laborat 4 High atau pendidikan
berkelanjutan
Melakukan Titi S,
Mayor 1 Hasil tidak akurat
pemeriksaan ulang S.Tr.A.K
Melakukan pelayanan
4 High
medis sesuai SOP
Pengetahuan petugas
kurang (petugas
Kegagalan kurang kompeten) Mencari upaya
Mengikuti seminar
pengambilan sampel penanganan Titi S,
Moderat 3 3 High Cedera atau pendidikan
yang mengakibatkan cidera yang lebih S.Tr.A.K
berkelanjutan
perlukaan berat
Membaca permintaan
Kesalahan
Pengetahuan/keteram Salah pemeriksaan pemeriksaan lab Melakukan titi S,
pengambilan sampel Mayor 4 2 High
pilan petugas kurang lab dengan teliti, bila pemeriksaan ulang S.Tr.A.K
pemeriksaan
perlu diulang 2 kali
Upaya
terkena resiko
Kesalahan pemberian Segera mengganti

Salah pemeriksaan Lebih fokus dan teliti Titi S,
label sampel Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas label sampel
lab dalam pelayanan S.Tr.A.K
4 High Kelalaian petugas Hasil tidak akurat

Segera
Kesalahan penulisan Lebih fokus dan teliti memperbaiki Titi S,
Mayor 2
hasil pemeriksaan dalam pelayanan kesalahan S.Tr.A.K
10 LAB 4 High
Salah merencanakan penulisan hasil
tindakan/pengobatan
Kelalaian petugas
Lebih fokus dan teliti

3 Moderate Pelayanan terhambat
Hasil pemeriksaan dalam pelayanan Melakukan Titi S,
Moderat 1
hilang pemeriksaan ulang S.Tr.A.K
Menerapkan 5R pada
3 Moderate Kelalaian petugas Komplain dari pasien
ruangan Lab
Tidak menerapkan 5R Lebih fokus dan teliti

3 Moderate Pelayanan terhambat
dengan baik dalam pelayanan
Menerapkan 5R pada
Sampel rusak atau 3 Moderate Kelalaian petugas Komplain dari pasien Melakukan Titi S,
Moderat 2 ruangan Lab
hilang pemeriksaan ulang S.Tr.A.K
Melaksanakan
Tidak menerapkan 5R penyimpanan
3 Moderate
dengan baik spesimen sesuai
SOP
Petugas tidak
melaksanakan
Petugas memakai Pertolongan
3 Moderate penyimpanan
APD pertama IKP
sampel/spesimen
sesuai SOP
Terjadinya infeksi Moderat 2 Terjadinya infeksi Menyediakan APD di Melapor pada tim Titi S,
Petugas tidak semua unit pelayanan safety S.Tr.A.K
3 Moderate
menggunakan APD dalam jumlah yang
cukup
Titi S,
Terjadinya infeksi Moderat 2 Terjadinya infeksi Upaya
Resiko yang mungkin Tingkat Dampak Probabi Severity S.Tr.A.K
Penanggun
terkena resiko
Melakukan monitoring
3 Moderate
ketersediaan APD
Ketersediaan APD
Petugas tertusuk kurang mencukupi
Petugas memakai Pertolongan Titi S,
jarum, terpercik darah Mayor 4 2 High Terjadinya infeksi
APD pertama IKP S.Tr.A.K
atau larutan kimia
Merujuk pasien
Petugas tidak Harus ada buffer Titi S,
Reagen habis Minimal 1 2 Low Pelayanan terhambat untuk pemeriksaan
menggunakan APD stock S.Tr.A.K
di Lab luar
Salah identitas pasien Mayor 2 Salah memberikan Tuminingsih,
obat A.A
Memberikan obat
Melakukan identifikasi
4 High Tidak ada buffer stock yang sesuai
sesuai SOP
dengan pasien
Jika pasien sudah

pulang, petugas
Petugas meminta menelfon atau
4 High tanda tangan dan no melacak alamat
telp pasien pasien untuk
Petugas tidak memperbaiki obat
melakukan identifikasi yang salah
saat menerima lembar
permintaan obat
Jika tulisan tidak
jelas, petugas
Salah membaca
Salah memberikan menanyakan pada Tuminingsih,
lembar permintaan Mayor 4 2 High
obat dokter/perawat/bidan A.A
obat
yang memberikan
LPO
Upaya
terkena resiko
Melakukan konfirmasi
kepada
Tulisan pada LPO
4 High dokter/perawat/bidan
tidak jelas
jika penulisan LPO
tidak jelas/lengkap
Salah menyiapkan Salah memberikan Menyiapkan obat Tuminingsih,
Mayor 1 Melakukan
obat obat yang sesuai LPO A.A
pengecekan kembali
4 High Obat tidak terbaca
obat sesuai dengan
LPO
Dosis tidak
4 High
disertakan/tidak jelas
Tulisan di resep tidak Salah memberikan Jika tulisan tidak

terbaca obat jelas, petugas
Kelalaian petugas menanyakan pada
4 High
farmasi dokter/perawat/bidan
yang memberikan
Mengembalikan
LPO
resep kepada
Tuminingsih,
Mayor 2 dokter/petugas
A.A
Menyarankan kepada yang menulis
dokter/petugas yang supaya diperbaiki
Tulisan
meberikan LPO untuk
4 High dokter/petugas terlalu
menulis dengan
jelek
tulisan yang mudah
dibaca
Petugas
mendistribusikan
3 Moderate informasi
ketersediaan obat Menanyakan
Salah memberikan tiap bulan kembali kepada
obat dengan dosis dokter atau
Tidak menuliskan Tuminingsih,
Moderat 2 yang tidak sesuai petugas yang
dosis pada LPO A.A
dengan yang menulis LPO
seharusnya tentang dosis yang
dibutuhkan pasien
11 FARMASI
Upaya
No Pelayanan / Unit Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan resiko Menanyakan
penanganan jika
Salah memberikan terkena
kembali resiko
kepada
obat dengan dosis dokter atau
Tidak menuliskan Tuminingsih,
Moderat 2 yang tidak sesuai petugas yang
dosis pada LPO Petugas farmasi A.A
dengan yang menulis LPO
belum seharusnya Menulis LPO dengan tentang dosis yang
3 Moderate mendistribusikan dibutuhkan pasien
lengkap
informasi
ketersediaan obat
Dokter/petugas tidak
11 FARMASI Petugas
Tidak mencantumkan mengetahui sediaan Pasien salah minum Menulis etiket dengan Tuminingsih,
Mayor 4 1 High menuliskan aturan
aturan dalam etiket obat yang ada di obat lengkap A.A
pakai dalam etiket
Puskesmas
Petugas lupa Pasien minum obat
Kesalahan edukasi Meningkatkan Tuminingsih,
Moderat 3 1 Moderate mencantumkan aturan dengan aturan pakai
pemakaian obat kompetensi petugas A.A
dalam etiket yang salah
Pemberian obat Mayor 1 Cedera Petugas menelfon Tuminingsih,
kadaluwarsa atau mengunjungi A.A
Melakukan
Pengetahuan petugas pasien untuk
pengendalian dan
4 High kurang (petugas menarik kembali
pengawasan obat
kurang kompeten) obat yang sudah
kadaluwarsa
kadaluwarsa
Melakukan penataan
4 High obat sesuai dengan
Pengendalian dan FIFO/FEFO
pengawasan obat
kadaluwarsa kurang
Melakukan
pengendalian dan
4 High
pengawasan obat Petugas
kadaluwarsa mengganti obat Tuminingsih,
Pemberian obat rusak Mayor 1 Cedera
rusak dengan obat A.A
Melakukan penataan yang tidak rusak
4 High obat sesuai dengan
FIFO/FEFO
Pengendalian dan
pengawasan obat
kurang
Upaya
terkena resiko
Pengendalian dan
pengawasan obat Mengembalikan
kurang Memberikan label obat yang salah
4 High yang jelas pada dan mengganti
tempat obat dengan obat yang
benar
Jika sudah
diberikan kepada
Petugas kurang teliti Memberikan label
pasien, menarik
4 High dalam mengambil merah pada obat-
obat dan
obat obat LASA
Kesalahan mengambil mengganti dengan Tuminingsih,
Mayor 2 Salah obat obat yang benar
obat A.A
Memberi jarak pada

4 High penataan obat-obat
LASA
Mengecek kembali
sebelum memberikan
4 High obat kepada pasien
terutama obat-obat
HAM
Melakukan Tuminingsih,
perhitungan A.A
1 Moderate
Perhitungan jumlah kebutuhanobat Memberikan resep
Obat habis Minimal 4 kebutuhan obat tidak Pelayanan terhambat dengan benar untuk ditebus di
sesuai apotek luar
1 Moderate Pengadaan obat
Dinas Kesehatan tidak

bisa mengakomodir
permintaan obat
sesuai yang
dibutuhkan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
PJ UKP
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety
Bendahara
barang
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ UKP
PJ UKP
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety
Bendahara
barang
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
PJ UKP
PJ UKP
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety
Bendahara
barang
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
PJ UKP
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ UKP
PJ UKP
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ UKP
PJ UKP
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ UKP
PJ UKP
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety&PPI
PJ Pasien
Safety
Bendahara
barang
PJ Pasien
Safety
PJ UKP
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ UKP
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety dan
PPI
PJ Pasien
Safety dan
Pelaporan
jikaPPI
terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety dan
PPI
Pengadaan
barang
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
Safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
PJ Pasien
safety
PJ Pasien
safety
PJ Pasien
safety
PJ Pasien
safety
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Pasien
Safety
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Kelalaian petugas
Kesalahan Penanganan Indentifikasi Petugas Tim
Pendaftar dalam komunikasi, Daftar ulang
1 identifikasi moderat 3 4 high kasus yang ulang di tiap Pendaft Manajeme
an kepatuhan SOP kembali
pasien tidak sesuai unit layanan aran n Resiko
kurang
Kelalaian petugas
tidak Indentifikasi Petugas Tim
Pendaftar Kesalahan poli mod dalam komunikasi, Daftar ulang
2 signifika 1 4 Pelayanan lama ulang di tiap Pendaft Manajeme
an tujuan erate kepatuhan SOP kembali
n unit layanan aran n Resiko
kurang
Kesalahan Petugas Tim

Pendaftar Salah Meneliti ulang Segera
3 pengambilan Moderat 3 3 high Kelalaian perugas Pendaft Manajeme
an pengobatan RM menukar RM
rekam medis aran n Resiko
Pengisian
Mematuhi Melengkapi Petugas Tim
Pendaftar identitas pada mod Kepatuhan SOP Data pasien
4 Minor 2 4 prosedur data yang Pendaft Manajeme
an rekam medis erate kurang tidak lengkap
penulisan RM kurang aran n Resiko
tidak lengkap
Mengirim RM
Kesalahan Pelayanan Petugas Tim
Pendaftar mod Koreksi ulang sesuai
5 pengiriman Minor 2 4 Kelalaian petugas lama, keluhan Pendaft Manajeme
an erate RM dengan Poli
rekam medis pelanggan aran n Resiko
tujuan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Kesalahan
Daya lampu kurang
dalam Monitoring Petugas Tim
Pendaftar Pencahayaan mod terang, pencahayaan Penambahan
6 Minor 2 4 penulisan/ pencahayaan Pendaft Manajeme
an kurang erate tidak sesuai dengan daya lampu
pengambilan secara rutin aran n Resiko
aturan
RM
Segera
Pelatakan
Peletakan barang Kaki hubungi Petugas Tim
Pendaftar mod barang sesuai
7 Tersandung Minor 2 4 tidak sesuai tersandung, petugas Pendaft Manajeme
an erate dengan
tempatnya memar/ luka untuk aran n Resiko
tempatnya
pemeriksaan
Penghawaan kurang, Menggunaka Petugas Tim

Pendaftar mod Suasana tidak Penyediaan
8 Ruangan panas Minor 2 4 tidak ada alat n alat Pendaft Manajeme
an erate nyaman alat pendingin
pendingin pendingin aran n Resiko
Segera
Segera
keringkan lantai
hubungi Petugas Tim
Pendaftar mod Lantai licin/ lantai Terpeleset, basah, beri
9 Terpeleset Minor 2 4 petugas Pendaft Manajeme
an erate basah memar/ luka tanda pada
untuk aran n Resiko
lantai yang
pemeriksaan
basah
Menjelaskan
Pasien tidak kepada
Media informasi Memperbaiki Petugas Tim
Pendaftar membawa mod pasien
### Minor 2 4 kurang jelas, pasien Pelayanan lama dan melengkapi Pendaft Manajeme
an persyaratan erate tentang
lupa media informasi aran n Resiko
berobat persyaratan
berobat
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Menjelaskan
Sosialisasi Alur
Media informasi kepada Petugas Tim
Pendaftar Pasien tidak mod Pelayanan,
11 Minor 2 4 kurang jelas, pasien Pelayanan lama pasien Pendaft Manajeme
an mengerti alur erate penempelan
baru tentang alur aran n Resiko
alur pelayanan.
pelayanan
Petugas
customer
Pasien tidak Pasien baru belum Customer service
Petugas Tim
Pendaftar paham cara mod paham cara service berada membantu
### Minor 2 4 Pelayanan lama Pendaft Manajeme
an mengambil erate mengambil nomor di dekat mesin pasien dalam
aran n Resiko
nomor antrian antrian antrian mengambil
nomor
antrian
Segera
memperbaiki
kesalahan
pemberian
identitas,
Mencatat Petugas Tim
Pendaftar Kesalahan entri Data informasi Identifikasi di
### Moderat 3 4 high Petugas kurang fokus pada buku Pendaft Manajeme
an data pasien pasien tertukar Pendaftaran
bantu IKP aran n Resiko
sebagai KNC
Pasien terlalu banyak dan
sehingga berisik, Pasien melaporkan
mengobrol sendiri, Petugas segera
Menggunakan pada
melayani tim
Pasien tidak tidak Petugas memanggil safety Petugas Tim
Pendaftar mod pasien tidak Pelayanan pengeras suara pasien yang
### mendengar saat signifika 1 4 Pendaft Manajeme
an erate menggunakan pengeras terhambat saat memanggil sudah
dipanggil n aran n Resiko
suara pasien menunggu
terlalu lama
Pelayanan / Tingkat Dampak Severity

No Resiko yang mungkin terjadi Probabilitas Penyebab terjadinya Akibat
Unit resiko (Skor) Assesment
1 pendaftaran
kelalaian petugas dalam penanganan kasus
bagi petugas kesalahan identifikasi pasien moderat 3 4 high komunikasi, kepatuhan SOP yang tidak sesuai
kurang
kelalaian petugas dalam

tidak
kesalahan poli tujuan 1 4 moderate komunikasi, kepatuhan SOP pelayanan lama
signifikan kurang
kesalahan pengambilan rekam medis kelalaian perugas salah pengobatan

pengisian identitas pada rekam medis tidak data pasien tidak
lengkap Kepatuhan SOP kurang lengkap
pelayanan lama,
kesalahan pengiriman rekam medis kelalaian petugas keluhan pelanggan
kesalahan dalam
penulisan/
pencahayaan kurang daya lampu kurang terang, pencpengambilan RM
kaki tersandung,
tersandung peletakan barang tidak sesuai memar/ luka
ruangan panas penghawaan kurang, tidak ada asuasana tidak nyaman

terpeleset, memar/
Terpeleset lantai licin/ lantai basah luka
bagi pasien Pasien tidak membawa persyaratan berobat Media informasi kurang jelas, ppelayanan lama
pasien tidak mengerti alur Media informasi kurang jelas, ppelayanan lama
pasien tidak paham cara mengambil nomor
antrian pasien baru belum paham cara pelayanan lama
Petugas salah
Pemeriksaan Rekam Medis belum sampai atau tidak Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke ruang
Pelayanan
Umum ada Pasien tidak mengetahui terhambat
lain
alur pelayanan, Pasien Pelayanan
Pasien salah masuk ruang pemeriksaan Minimal 1 3 Low
tidak mengetahui lokasi terhambat
Pasien tidak tahu nomernya
ruang pemeriksaan Pelayanan
Pasien tidak mendengar saat dipanggil Minimal 1 3 Low dipanggil dengan mesin
terhambat
pemanggil
Petugas tidak melakukan Kesalahan
Kesalahan identifikasi Moderat 3 2 Moderate
identifikasi sesuai SOP diagnosa dan terapi
Diagnosis kurang
Petugas tidak melakukan
Pengkajian pasien tidak lengkap Moderat 3 2 Moderate tepat karena data
pengkajian sesuai SOP
tidak lengkap
Petugas tidak patuh
Kesalahan diagnosa Moderat 3 2 Moderate Salah obat
terhadaptidak
Petugas SOPpatuh
terhadap SOP,
Kesalahan pemberian terapi Mderat 3 2 Moderate Salah obat
Pengetahuan petugas
Kesalahan pemberian LPO(lembar kurang
Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Salah obat
permintaan Obat)
Petugas beresiko
Limbah medis berceceran Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas
terular penyakit
Paparan dengan luka terbuka atau cairan Petugas tidak memakai Petugas beresiko
tubuh pasien APD tertular penyakit
Petugas tidak memakai Petugas beresiko
Petugas tertular penyakit Moderat 3 1 Moderate
APD terular penyakit
Pemeliharaan alat tidak
Alat pemeriksaan fisik tidak ada/rusak Moderat 3 1 Moderate Hasil tidak akurat
dilakukan dengan baik
Pasien jatuh saat mau naik ke bed Tidak ada tangga untuk
Mayor 4 1 High Cedera
pemeriksaan naik ke bed pasien Pengobatan tidak
optimal, Terjadi
Pengisian Rekam Medis tidak lengkap Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas
pengulangan yang
Pelayanan
tidak perlu
Salah mengurutkan Rekam
Pasien dilayani tidak sesuai kedatangan terhambat, complain
Medis sesuai kedatangan
pasien
Alat pemeriksaan fisik tidak dikalibrasi Hasil tidak akurat
farmasi
komunikasi, kepatuhan SOP kesalahan pemberian
bagi petugas Kesalahan identifikasi pasien kurang obat
Kesalahan pengambilan obat
Kesalahan pembacaan lembar permintaan obat
Tidak mencantumkan dosis pada kemasan
Kesalahan edukasi pemberian obat
Pemberian obat kadaluarsa
Pemberian Obat rusak
Ketersediaan obat kurang
Tersandung
Komukasi terhambat oleh kaca pembatas
Terkena mesin pengepres puyer
kertas puyer habis
Kemasan habis
tidak bisa memberi
Petugas kurang konseling, tidak dapat
melakukan
Tidak ada apoteker pengadaan obat
Kursi tunggu obat kurang
Suhu ruangan tidak sesuai
Tidak ada kulkas untuk menyimpan obat di ruang pelayanan
Ruangan sempit
Tidak ada tempat pemilahan obat
pasien Pasien tidak mendengar saat dipanggil

Pasien tidak paham cara pemakaian obat
Pasien salah mengambil obat
Pasien terbentur dinding kaca
Pasien bermain dinding kaca
RUANG TUNGGU
Tempat duduk keras
Ruangan panas
pasien anak-anak terjepit di kursi
pasien menunggu lama
KAMAR MANDI
Terpeleset
Kamar mandi bau

tidak ada hand rail
Tidak ada kamar mandi khusus disabilitas

Upaya
Pelaporan jika
Pencegahan penanganan Penanggun
terjadi
resiko jika terkena gjawab
paparan
resiko
indentifikasi ulang daftar ulang Petugas Tim Manajemen

di tiap unit layanan kembali Pendaftaran Resiko

segera menukar Petugas Tim Manajemen

meneliti ulang RM RM Pendaftaran Resiko
Mematuhi prosedur Melengkapi data
penulisan RM yang kurang
mengirim RM
sesuai dengan
Koreksi ulang RM Poli tujuan
pengukuran penambahan
pencahayaan daya lampu
pelatakan barang segera hubungi

sesuai dengan petugas untuk
tempatnya pemeriksaan
penyediaan alat
segera keringkan menggunakan
pendingin alat pendingin
lantai basah, beri segera hubungi
Menjelaskan
tanda pada lantai petugas untuk
kepada pasien
yang basah dan pemeriksaan
Memperbaiki tentang
melengkapi mesia persyaratan
informasi berobat
Upaya
Pelaporan jika
terjadi
Sosialisasi Alur Menjelaskan paparan
resiko
petugas
Pelayanan, kepada
customer pasien
service
penempelan alur tentang
membantu alur
pelayanan.
customer service pelayanan
pasien dalam
Petugas unit
berada di dekat mengambil
pelayanan
mesin antrian nomor antrian
dituju
Menempelkan
Petugas lebih teliti mengkonfirmasi
Petugas
papan
dan fokusalur ulang ke unit
membantu
pelayanan di pendaftaran
pasien
Petugasyang segera
tempat dan
salahrekam
melayanimasuk
pendaftaran, medis
Memanggil ulang ruang
Sosialisasi alur pasien yang
keluar ruangan Segera
pemeriksaan
sudah
pelayanan
Melaksanakan memperbaiki
menunggu
identifikasi sesuai kesalahan
terlalu lama
Petugas
prosedur Melengkapi
pemberian
melakukan data
Mencatat
identitas pada
pengkajian sesuai pengkajian
buku bantu IKP
Melakukan
SOP Konfirmasi
pasien KNC ke
sebagai
pelayanan medis ruang farmasi
dan
sesuai
Melakukan SOP untuk
Konfirmasi
melaporkanke
pelayanan medis ruangmemberikan
pada timfarmasi
safety
sesuai SOP obat
untuk yang
Petugas lebih teliti sesuai dengan
memberikan
dan fokus
Sosialisasi pasien
obat yang
penanganan Penggunaan
sesuai dengan
limbah medis spill
pasienkit
( spill kit ) APD
Memakai Melapor pada
sesuai SOP tim safety
Memakai APD Melapor pada
Monitoring Meminjam alat
inventaris ke unit
ruangan pelayanan lain
Upaya
Pelaporan jika
terjadi
paparan
Petugas
resiko
Menyediakan
membantu
tangga untuk naik
pasien untuk
ke bed
Mengisi Rekam naik
pemeriksaan Segerake bed
Medis dengan Petugas
pemeriksaan
melengkapi segera
lengkap melayani
Rekam Medis
Menggunakan pasien yang
mesin antrian sudah
Monitoring menunggu
segera lakukan
inventaris terlalu lama
kalibrasi alat
ruangan
1 th skali
2 kali
sering
Upaya
Pelaporan jika
terjadi
paparan
resiko
sering

1 pendaftaran
kelalaian petugas dalam penanganan kasus
bagi petugas kesalahan identifikasi pasien moderat 3 4 high komunikasi, kepatuhan SOP yang tidak sesuai
kurang

tidak
kesalahan poli tujuan 1 4 moderate komunikasi, kepatuhan SOP pelayanan lama
signifikan kurang
kesalahan pengambilan rekam medis kelalaian perugas salah pengobatan

pengisian identitas pada rekam medis tidak data pasien tidak
lengkap Kepatuhan SOP kurang lengkap
pelayanan lama,
kesalahan pengiriman rekam medis kelalaian petugas keluhan pelanggan
kesalahan dalam
penulisan/
pencahayaan kurang daya lampu kurang terang, pencpengambilan RM
kaki tersandung,
tersandung peletakan barang tidak sesuai memar/ luka
ruangan panas penghawaan kurang, tidak ada asuasana tidak nyaman

terpeleset, memar/
Terpeleset lantai licin/ lantai basah luka
bagi pasien Pasien tidak membawa persyaratan berobat Media informasi kurang jelas, ppelayanan lama
pasien tidak mengerti alur Media informasi kurang jelas, ppelayanan lama
pasien tidak paham cara mengambil nomor
antrian pasien baru belum paham cara pelayanan lama
Petugas salah
Pemeriksaan Rekam Medis belum sampai atau tidak Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke ruang
Pelayanan
Umum ada Pasien tidak mengetahui terhambat
lain
alur pelayanan, Pasien Pelayanan
Pasien salah masuk ruang pemeriksaan Minimal 1 3 Low
tidak mengetahui lokasi terhambat
Pasien tidak tahu nomernya
ruang pemeriksaan Pelayanan
Pasien tidak mendengar saat dipanggil Minimal 1 3 Low dipanggil dengan mesin
terhambat
pemanggil
Petugas tidak melakukan Kesalahan
Kesalahan identifikasi Moderat 3 2 Moderate
identifikasi sesuai SOP diagnosa dan terapi
Diagnosis kurang
Petugas tidak melakukan
Pengkajian pasien tidak lengkap Moderat 3 2 Moderate tepat karena data
pengkajian sesuai SOP
tidak lengkap
Petugas tidak patuh
Kesalahan diagnosa Moderat 3 2 Moderate Salah obat
terhadaptidak
Petugas SOPpatuh
terhadap SOP,
Kesalahan pemberian terapi Mderat 3 2 Moderate Salah obat
Pengetahuan petugas
Kesalahan pemberian LPO(lembar kurang
Moderat 3 2 Moderate Kelalaian petugas Salah obat
permintaan Obat)
Petugas beresiko
Limbah medis berceceran Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas
terular penyakit
Paparan dengan luka terbuka atau cairan Petugas tidak memakai Petugas beresiko
tubuh pasien APD tertular penyakit
Petugas tidak memakai Petugas beresiko
Petugas tertular penyakit Moderat 3 1 Moderate
APD terular penyakit
Alat pemeriksaan fisik tidak ada/rusak Moderat 3 1 Moderate Hasil tidak akurat
Pasien jatuh saat mau naik ke bed Tidak ada tangga untuk
Mayor 4 1 High Cedera
pemeriksaan naik ke bed pasien Pengobatan tidak
optimal, Terjadi
Pengisian Rekam Medis tidak lengkap Moderat 3 1 Moderate Kelalaian petugas
pengulangan yang
Pelayanan
tidak perlu
Salah mengurutkan Rekam
Pasien dilayani tidak sesuai kedatangan terhambat, complain
Medis sesuai kedatangan
pasien
Alat pemeriksaan fisik tidak dikalibrasi Hasil tidak akurat
farmasi
komunikasi, kepatuhan SOP kesalahan pemberian
bagi petugas Kesalahan identifikasi pasien kurang obat
Kesalahan pengambilan obat
Kesalahan pembacaan lembar permintaan obat
Tidak mencantumkan dosis pada kemasan
Kesalahan edukasi pemberian obat
Pemberian obat kadaluarsa
Pemberian Obat rusak
Ketersediaan obat kurang
Tersandung
Komukasi terhambat oleh kaca pembatas
Terkena mesin pengepres puyer
kertas puyer habis
Kemasan habis
tidak bisa memberi
Petugas kurang konseling, tidak dapat
melakukan
Tidak ada apoteker pengadaan obat
Kursi tunggu obat kurang
Suhu ruangan tidak sesuai
Tidak ada kulkas untuk menyimpan obat di ruang pelayanan
Ruangan sempit
Tidak ada tempat pemilahan obat
pasien Pasien tidak mendengar saat dipanggil

Pasien tidak paham cara pemakaian obat
Pasien salah mengambil obat
Pasien terbentur dinding kaca
Pasien bermain dinding kaca
RUANG TUNGGU
Tempat duduk keras
Ruangan panas
pasien anak-anak terjepit di kursi
pasien menunggu lama
KAMAR MANDI
Terpeleset
Kamar mandi bau

tidak ada hand rail
Tidak ada kamar mandi khusus disabilitas

Upaya
Pelaporan jika
terjadi
paparan
resiko


segera menukar Petugas Tim Manajemen

meneliti ulang RM RM Pendaftaran Resiko
Mematuhi prosedur Melengkapi data
penulisan RM yang kurang
mengirim RM
sesuai dengan
Koreksi ulang RM Poli tujuan
pengukuran penambahan
pencahayaan daya lampu
pelatakan barang segera hubungi

sesuai dengan petugas untuk
tempatnya pemeriksaan
penyediaan alat
segera keringkan menggunakan
pendingin alat pendingin
lantai basah, beri segera hubungi
Menjelaskan
tanda pada lantai petugas untuk
kepada pasien
yang basah dan pemeriksaan
Memperbaiki tentang
melengkapi mesia persyaratan
informasi berobat
Upaya
Pelaporan jika
terjadi
Sosialisasi Alur Menjelaskan paparan
resiko
petugas
Pelayanan, kepada
customer pasien
service
penempelan alur tentang
membantu alur
pelayanan.
customer service pelayanan
pasien dalam
Petugas unit
berada di dekat mengambil
pelayanan
mesin antrian nomor antrian
dituju
Menempelkan
Petugas lebih teliti mengkonfirmasi
Petugas
papan
dan fokusalur ulang ke unit
membantu
pelayanan di pendaftaran
pasien
Petugasyang segera
tempat dan
salahrekam
melayanimasuk
pendaftaran, medis
Memanggil ulang ruang
Sosialisasi alur pasien yang
keluar ruangan Segera
pemeriksaan
sudah
pelayanan
Melaksanakan memperbaiki
menunggu
identifikasi sesuai kesalahan
terlalu lama
Petugas
prosedur Melengkapi
pemberian
melakukan data
Mencatat
identitas pada
pengkajian sesuai pengkajian
buku bantu IKP
Melakukan
SOP Konfirmasi
pasien KNC ke
sebagai
pelayanan medis ruang farmasi
dan
sesuai
Melakukan SOP untuk
Konfirmasi
melaporkanke
pelayanan medis ruangmemberikan
pada timfarmasi
safety
sesuai SOP obat
untuk yang
Petugas lebih teliti sesuai dengan
memberikan
dan fokus
Sosialisasi pasien
obat yang
penanganan Penggunaan
sesuai dengan
limbah medis spill
pasienkit
( spill kit ) APD
Memakai Melapor pada
Memakai APD Melapor pada
Monitoring Meminjam alat
inventaris ke unit
ruangan pelayanan lain
Upaya
Pelaporan jika
terjadi
paparan
Petugas
resiko
Menyediakan
membantu
tangga untuk naik
pasien untuk
ke bed
Mengisi Rekam naik
pemeriksaan Segerake bed
Medis dengan Petugas
pemeriksaan
melengkapi segera
lengkap melayani
Rekam Medis
Menggunakan pasien yang
mesin antrian sudah
Monitoring menunggu
segera lakukan
inventaris terlalu lama
kalibrasi alat
ruangan
1 th skali
2 kali
sering
Upaya
Pelaporan jika
terjadi
paparan
resiko
sering
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Pemberian
bantalan TIM
tidak Tim
1 Ruang Tempat duduk Mod Tempat duduk tidak Pasien tidak tempat duduk Sarana
significa 1 5 Manajeme
Tunggu keras erate ada bantalan nyaman khusus untuk Prasara
nt n Resiko
lansia dan ibu na
hamil
TIM
tidak Pemberian Tim
2 Ruang Mod Tidak ada pendingin Pasien tidak Sarana
Ruangan panas significa 1 5 pendingin Manajeme
Tunggu erate ruangan nyaman Prasara
nt ruangan n Resiko
na
Kursi tunggu
TIM
tidak diprioritaskan Tim
3 Ruang Kursi tunggu Mod Keterbatasan jumlah Pasien tidak Penambahan Sarana
significa 1 5 bagi Lansia, Manajeme
Tunggu terbatas erate kursi tunggu nyaman kursi pasien Prasara
nt Ibu hamil n Resiko
na
dan anak
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Kursi tunggu terdapat

Segera
lubang yang
hubungi
pasien anak- tidak memungkinkan Perlunya Tim
4 Ruang tenaga
anak terjepit di significa 1 2 Low tercepit anak-anak, Luka, memar pengawasan Tim K3 Manajeme
Tunggu medis untuk
kursi nt kurangnya orang tua n Resiko
dilakukan
pengawasan dari
pemeriksaan
orang tua
Segera
Pelatakan
Peletakan barang Kaki hubungi Tim
5 Ruang barang sesuai
Tersandung Minor 2 2 Low tidak sesuai tersandung, petugas Tim K3 Manajeme
Tunggu dengan
tempatnya memar/ luka untuk n Resiko
tempatnya
pemeriksaan
Segera
Segera
keringkan lantai
hubungi Tim
6 Ruang Lantai licin/ lantai Terpeleset, basah, beri
Terpeleset Minor 2 2 Low petugas Tim K3 Manajeme
Tunggu basah memar/ luka tanda pada
untuk n Resiko
lantai yang
pemeriksaan
basah
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas unit
pelayanan
dituju
Pel Rekam Medis Petugas salah
1 Pelayanan Petugas lebih teliti mengkonfirmasi Eko PJ Safety
Pengobat belum sampai atau Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke
terhambat dan fokus ulang ke unit Wasito Pasien
an Lansia tidak ada ruang lain
pendaftaran
dan rekam
medis
Menempelkan
Petugas
Pasien tidak papan alur
membantu
Pel Pasien salah mengetahui alur pelayanan di
2 Pelayanan pasien yang Eko PJ Safety
Pengobat masuk ruang Minimal 1 3 Low pelayanan, Pasien tidak tempat
terhambat salah masuk Wasito Pasien
an Lansia pemeriksaan mengetahui lokasi pendaftaran,
ruang
ruang pemeriksaan Sosialisasi alur
pemeriksaan
pelayanan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
Pasien tidak tahu melayani
Pel Pasien tidak
3 nomernya dipanggil Pelayanan Memanggil ulang pasien yang Eko PJ Safety
Pengobat mendengar saat Minimal 1 3 Low
dengan mesin terhambat keluar ruangan sudah Wasito Pasien
an Lansia dipanggil
pemanggil menunggu
terlalu lama
Segera
Pel Petugas tidak Kesalahan Melaksanakan memperbaiki
4 Kesalahan Moder Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 melakukan identifikasi diagnosa dan identifikasi sesuai kesalahan
identifikasi ate Wasito Pasien
an Lansia sesuai SOP terapi prosedur pemberian
identitas
Petugas Melengkapi
Pel Petugas tidak Diagnosis kurang
5 Pengkajian pasien Moder melakukan data Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 melakukan pengkajian tepat karena data
tidak lengkap ate pengkajian sesuai pengkajian Wasito Pasien
an Lansia sesuai SOP tidak lengkap
SOP pasien
Mencatat pada
buku bantu IKP
Pel Melakukan
6 Kesalahan Moder Petugas tidak patuh sebagai KNC Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 Salah obat pelayanan medis
diagnosa ate terhadap SOP dan Wasito Pasien
an Lansia sesuai SOP
melaporkan
pada tim safety
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Petugas tidak patuh
Pel Melakukan untuk
7 Kesalahan Moder terhadap SOP, Eko PJ Safety
Pengobat Mderat 3 2 Salah obat pelayanan medis memberikan
pemberian terapi ate Pengetahuan petugas Wasito Pasien
an Lansia sesuai SOP obat yang
kurang
sesuai dengan
pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan
Pel untuk
8 pemberian Moder Petugas lebih teliti Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 Kelalaian petugas Salah obat memberikan
LPO(lembar ate dan fokus Wasito Pasien
an Lansia obat yang
permintaan Obat)
sesuai dengan
pasien
Sosialisasi
Pel
9 Limbah medis Moder Petugas beresiko penanganan Penggunaan Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1 Kelalaian petugas
berceceran ate terular penyakit limbah medis spill kit Wasito Pasien
an Lansia
( spill kit )
Pel Paparan dengan

10 Moder Petugas tidak memakai Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada Eko PJ Safety
Pengobat luka terbuka atau Moderat 3 1
ate APD tertular penyakit sesuai SOP tim safety Wasito Pasien
an Lansia cairan tubuh pasien
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Pel
11 Petugas tertular Moder Petugas tidak memakai Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1
penyakit ate APD terular penyakit sesuai SOP tim safety Wasito Pasien
an Lansia
Pel Monitoring Meminjam alat

12 Alat pemeriksaan Moder Pemeliharaan alat tidak Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1 Hasil tidak akurat inventaris ke unit
fisik tidak ada/rusak ate dilakukan dengan baik Wasito Pasien
an Lansia ruangan pelayanan lain
Petugas
Menyediakan
Pel Pasien jatuh saat membantu
13 Tidak ada tangga untuk tangga untuk naik Eko PJ Safety
Pengobat mau naik ke bed Mayor 4 1 High Cedera pasien untuk
naik ke bed pasien ke bed Wasito Pasien
an Lansia pemeriksaan naik ke bed
pemeriksaan
pemeriksaan
Pengobatan tidak
Pel Mengisi Rekam Segera
14 Pengisian Rekam Moder optimal, Terjadi Eko PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1 Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi
Medis tidak lengkap ate pengulangan yang Wasito Pasien
an Lansia lengkap Rekam Medis
tidak perlu
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
melayani
Pel Pasien dilayani Salah mengurutkan Pelayanan
tdk Menggunakan pasien yang Eko PJ Safety
15 Pengobat tidak sesuai 1 2 Low Rekam Medis sesuai terhambat,
significant mesin antrian sudah Wasito Pasien
an Lansia kedatangan kedatangan complain pasien
menunggu
terlalu lama
Pel Monitoring
16 Alat pemeriksaan Pemeliharaan alat tidak segera lakukan Eko PJ Safety
Pengobat Hasil tidak akurat inventaris
fisik tidak dikalibrasi dilakukan dengan baik kalibrasi alat Wasito Pasien
an Lansia ruangan
MOderat 3 5 High
Segera
Pelatakan
Pel Peletakan barang Kaki hubungi
17 barang sesuai Eko PJ Safety
Pengobat Tersandung Minor 2 2 Low tidak sesuai tersandung, petugas
dengan Wasito Pasien
an Lansia tempatnya memar/ luka untuk
tempatnya
pemeriksaan
Segera
Segera
keringkan lantai
Pel hubungi
18 Lantai licin/ lantai Terpeleset, basah, beri Eko PJ Safety
Pengobat Terpeleset Minor 2 2 Low petugas
basah memar/ luka tanda pada Wasito Pasien
an Lansia untuk
lantai yang
pemeriksaan
basah
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas unit
pelayanan
dituju
1 Pelayanan Petugas lebih teliti mengkonfirmasi Muji Pj Safety
Kesehata belum sampai atau Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke
terhambat dan fokus ulang ke unit Saadah Pasien
n Ibu tidak ada ruang lain
pendaftaran
dan rekam
medis
Menempelkan
papan alur
mengetahui alur membantu
Pel Pasien salah pelayanan di
2 pelayanan, Pasien Pelayanan pasien yang Muji Pj Safety
Kesehata masuk ruang Minimal 1 3 Low tempat
tidak mengetahui terhambat salah masuk Saadah Pasien
n Ibu pemeriksaan pendaftaran,
lokasi ruang ruang
Sosialisasi alur
pelayanan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
Pel Pasien tidak
3 nomernya dipanggil Pelayanan Memanggil ulang pasien yang Muji Pj Safety
Kesehata mendengar saat Minimal 1 3 Low
dengan mesin terhambat keluar ruangan sudah Saadah Pasien
n Ibu dipanggil
pemanggil menunggu
terlalu lama
Segera
Petugas tidak
Pel Kesalahan Melaksanakan memperbaiki
4 Kesalahan Moder melakukan Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 2 diagnosa dan identifikasi sesuai kesalahan
identifikasi ate identifikasi sesuai Saadah Pasien
n Ibu terapi prosedur pemberian
SOP
identitas
Petugas tidak Petugas Melengkapi

Pel Diagnosis kurang
5 Pengkajian pasien Moder melakukan melakukan data Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 2 tepat karena data
tidak lengkap ate pengkajian sesuai pengkajian sesuai pengkajian Saadah Pasien
n Ibu tidak lengkap
SOP SOP pasien
Mencatat pada
buku bantu IKP
Pel Melakukan
6 Kesalahan Moder Petugas tidak patuh sebagai KNC Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 2 Salah obat pelayanan medis
diagnosa ate terhadap SOP dan Saadah Pasien
n Ibu sesuai SOP
melaporkan
pada tim safety
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Petugas tidak patuh
Pel Melakukan untuk
7 Kesalahan Moder terhadap SOP, Muji Pj Safety
Kesehata Mderat 3 2 Salah obat pelayanan medis memberikan
pemberian terapi ate Pengetahuan Saadah Pasien
n Ibu sesuai SOP obat yang
petugas kurang
sesuai dengan
pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan
Pel untuk
8 pemberian Moder Petugas lebih teliti Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 2 Kelalaian petugas Salah obat memberikan
LPO(lembar ate dan fokus Saadah Pasien
n Ibu obat yang
permintaan Obat)
sesuai dengan
pasien
Sosialisasi
Pel
9 Limbah medis Moder Petugas beresiko penanganan Penggunaan Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 1 Kelalaian petugas
berceceran ate terular penyakit limbah medis spill kit Saadah Pasien
n Ibu
( spill kit )
Pel Paparan dengan

10 Moder Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada Muji Pj Safety
Kesehata luka terbuka atau Moderat 3 1
ate memakai APD tertular penyakit sesuai SOP tim safety Saadah Pasien
n Ibu cairan tubuh pasien
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Pel
11 Petugas tertular Moder Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 1
penyakit ate memakai APD terular penyakit sesuai SOP tim safety Saadah Pasien
n Ibu
Pel Pemeliharaan alat Monitoring Meminjam alat

12 Alat pemeriksaan Moder Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 1 tidak dilakukan Hasil tidak akurat inventaris ke unit
fisik rusak ate Saadah Pasien
n Ibu dengan baik ruangan pelayanan lain
Petugas
Menyediakan
Pel Pasien jatuh saat Tidak ada tangga membantu
13 tangga untuk naik Muji Pj Safety
Kesehata mau naik ke bed Mayor 4 1 High untuk naik ke bed Cedera pasien untuk
ke bed Saadah Pasien
n Ibu pemeriksaan pasien naik ke bed
pemeriksaan
pemeriksaan
Pengobatan tidak
14 Pengisian Rekam Moder optimal, Terjadi Muji Pj Safety
Kesehata Moderat 3 1 Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi
Medis tidak lengkap ate pengulangan yang Saadah Pasien
n Ibu lengkap Rekam Medis
tidak perlu
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
melayani
tdk Menggunakan pasien yang Muji Pj Safety
15 Kesehata tidak sesuai 1 2 Low Rekam Medis terhambat,
significant mesin antrian sudah Saadah Pasien
n Ibu kedatangan sesuai kedatangan complain pasien
menunggu
terlalu lama
Pel Pemeliharaan alat Monitoring

16 Alat pemeriksaan segera lakukan Muji Pj Safety
Kesehata tidak dilakukan Hasil tidak akurat inventaris
fisik tidak dikalibrasi kalibrasi alat Saadah Pasien
n Ibu dengan baik ruangan
MOderat 3 5 High
Segera
Pelatakan
17 barang sesuai Muji Pj Safety
Kesehata Tersandung Minor 2 2 Low tidak sesuai tersandung, petugas
dengan Saadah Pasien
n Ibu tempatnya memar/ luka untuk
tempatnya
pemeriksaan
Segera
Segera
keringkan lantai
Pel hubungi
18 Lantai licin/ lantai Terpeleset, basah, beri Muji Pj Safety
Kesehata Terpeleset Minor 2 2 Low petugas
basah memar/ luka tanda pada Saadah Pasien
n Ibu untuk
lantai yang
pemeriksaan
basah
Pel Meminjam
Peralatan tidak Pemeriksaan kesehatan Pemenuhan Muji Pj Safety
19 Kesehata lengkap Moderat Hasil tidak akurat alat ke unit
ibu kurang optimal kebutuhan alat Saadah Pasien
n Ibu pelayanan lain
Minor 2 5
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Segera
Pel Monitoring
Peralatan tidak Peralatan tidak sterilisasi alat Muji Pj Safety
20 Kesehatan Moderate 3 5 High Terjadi infeksi proses sterilisasi
steril dilakukan sterilisasi sebelum Saadah Pasien
Ibu alat digunakan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Segera
Terpeleset, Monitoring hubungi
1 Kamar Lantai licin, Tidak m Faik
Terpeleset Minor 2 1 low memar/ luka/ Kebersihan petugas Tim K3
Mandi terpasang hand rail Haedar
terkilir kamar mandi untuk
pemeriksaan
Cek
kebersihan
Kurangnya Monitoring
tdk kamar
2 Kamar Kamar mandi monitoring Pasien tidak Kebersihan m Faik Kerumaht
significa 1 1 low mandi,
Mandi bau kebersihan kamar nyaman kamar mandi Haedar anggan
n Memberikan
mandi secara berkala
pengharum
kamar mandi
Mengusulkan
Resiko Kamar Pemasangan
Tidak semua kamar Pasien tidak kebutuhan
3 Kamar mandi tidak hand rail di m Faik
Minor 2 1 low mandi terpasang nyaman, hand rail Tim K3
Mandi terpasang hand setiap kamar Haedar
hand rail beresiko jatuh kepada tim
rail mandi
PTP
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Segera
Pasien tidak dapat membantu
4 Kamar Pasien terkunci Pasien tidak kamar mandi m Faik
Minor 2 1 low membuka pintu pasien keluar Tim K3
Mandi di kamar mandi nyaman dipasang bel Haedar
kamar mandi dari kamar
mandi
Menggunaka
tdk Kamar mandi Segera
5 Kamar Pintu kamar Kurangnya monitiring n kamar m Faik
significa 1 1 low tidak dapat memperbaiki Tim K3
Mandi mandi rusak sarana prasarana mandi yang Haedar
n digunakan pintu
tidak rusak
Menyediakan
Segera
tdk Kamar mandi air untuk
Kamar memperbaiki m Faik
6 Air tidak mengalir significa 1 1 low Kerusakan saluran air tidak dapat kebutuhan Tim K3
Mandi saluran air Haedar
n digunakan MCK bagi
bersih
pasien
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas unit
pelayanan
dituju
1 Pelayanan Petugas lebih teliti mengkonfirmasi PJ Safety
Pengobat belum sampai atau Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke Dokter
terhambat dan fokus ulang ke unit Pasien
an Umum tidak ada ruang lain
pendaftaran
dan rekam
medis
Menempelkan
Petugas
Pasien tidak papan alur
membantu
Pel Pasien salah mengetahui alur pelayanan di
2 Pelayanan pasien yang PJ Safety
Pengobat masuk ruang Minimal 1 3 Low pelayanan, Pasien tidak tempat Dokter
terhambat salah masuk Pasien
an Umum pemeriksaan mengetahui lokasi pendaftaran,
ruang
ruang pemeriksaan Sosialisasi alur
pemeriksaan
pelayanan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
Pel Pasien tidak
3 nomernya dipanggil Pelayanan Memanggil ulang pasien yang PJ Safety
Pengobat mendengar saat Minimal 1 3 Low Dokter
dengan mesin terhambat keluar ruangan sudah Pasien
an Umum dipanggil
pemanggil menunggu
terlalu lama
Segera
Pel Petugas tidak Kesalahan Melaksanakan memperbaiki
4 Kesalahan Moder PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 melakukan identifikasi diagnosa dan identifikasi sesuai kesalahan Dokter
identifikasi ate Pasien
an Umum sesuai SOP terapi prosedur pemberian
identitas
Petugas Melengkapi
Pel Petugas tidak Diagnosis kurang
5 Pengkajian pasien Moder melakukan data PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 melakukan pengkajian tepat karena data Dokter
tidak lengkap ate pengkajian sesuai pengkajian Pasien
an Umum sesuai SOP tidak lengkap
SOP pasien
Mencatat pada
buku bantu IKP
Pel Melakukan
6 Kesalahan Moder Petugas tidak patuh sebagai KNC PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 Salah obat pelayanan medis Dokter
diagnosa ate terhadap SOP dan Pasien
an Umum sesuai SOP
melaporkan
pada tim safety
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Petugas tidak patuh
Pel Melakukan untuk
7 Kesalahan Moder terhadap SOP, PJ Safety
Pengobat Mderat 3 2 Salah obat pelayanan medis memberikan Dokter
pemberian terapi ate Pengetahuan petugas Pasien
an Umum sesuai SOP obat yang
kurang
sesuai dengan
pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan
Pel untuk
8 pemberian Moder Petugas lebih teliti PJ Safety
Pengobat Moderat 3 2 Kelalaian petugas Salah obat memberikan Dokter
LPO(lembar ate dan fokus Pasien
an Umum obat yang
permintaan Obat)
sesuai dengan
pasien
Sosialisasi
Pel
9 Limbah medis Moder Petugas beresiko penanganan Penggunaan PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1 Kelalaian petugas Dokter
berceceran ate terular penyakit limbah medis spill kit Pasien
an Umum
( spill kit )
Pel Paparan dengan

10 Moder Petugas tidak memakai Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada PJ Safety
Pengobat luka terbuka atau Moderat 3 1 Dokter
ate APD tertular penyakit sesuai SOP tim safety Pasien
an Umum cairan tubuh pasien
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Pel
11 Petugas tertular Moder Petugas tidak memakai Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1 Dokter
penyakit ate APD terular penyakit sesuai SOP tim safety Pasien
an Umum
Pel Monitoring Meminjam alat

12 Alat pemeriksaan Moder Pemeliharaan alat tidak PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1 Hasil tidak akurat inventaris ke unit Dokter
fisik tidak ada/rusak ate dilakukan dengan baik Pasien
an Umum ruangan pelayanan lain
Petugas
Menyediakan
Pel Pasien jatuh saat membantu
13 Tidak ada tangga untuk tangga untuk naik PJ Safety
Pengobat mau naik ke bed Mayor 4 1 High Cedera pasien untuk Dokter
naik ke bed pasien ke bed Pasien
an Umum pemeriksaan naik ke bed
pemeriksaan
pemeriksaan
Pengobatan tidak
14 Pengisian Rekam Moder optimal, Terjadi PJ Safety
Pengobat Moderat 3 1 Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi Dokter
Medis tidak lengkap ate pengulangan yang Pasien
an Umum lengkap Rekam Medis
tidak perlu
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
melayani
tdk Menggunakan pasien yang PJ Safety
15 Pengobat tidak sesuai 1 2 Low Rekam Medis sesuai terhambat, Dokter
significant mesin antrian sudah Pasien
an Umum kedatangan kedatangan complain pasien
menunggu
terlalu lama
Pel Monitoring
16 Alat pemeriksaan Pemeliharaan alat tidak segera lakukan PJ Safety
Pengobat Hasil tidak akurat inventaris Dokter
fisik tidak dikalibrasi dilakukan dengan baik kalibrasi alat Pasien
an Umum ruangan
MOderat 3 5 High
Segera
Pelatakan
17 barang sesuai PJ Safety
Pengobat Tersandung Minor 2 2 Low tidak sesuai tersandung, petugas Dokter
dengan Pasien
an Umum tempatnya memar/ luka untuk
tempatnya
pemeriksaan
Segera
Segera
keringkan lantai
Pel hubungi
18 Lantai licin/ lantai Terpeleset, basah, beri PJ Safety
Pengobat Terpeleset Minor 2 2 Low petugas Dokter
basah memar/ luka tanda pada Pasien
an Umum untuk
lantai yang
pemeriksaan
basah
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
Pelayanan / Resiko yang Tingkat Penanggu
No Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan resiko penanganan jika
Unit mungkin terjadi resiko ngjawab
terkena resiko
Segera
memperbaiki
kesalahan
Petugas tidak Diagnosis pemberian
Pemeriks Salah dalam
melakukan kurang tepat Melakukan identifikasi identitas, Dokter
1 aan gigi mengidentifikasi Minimal 1 1 Low
pengkajian sesuai karena data sesuai SOP Mencatat pada gigi
mulut pasien
SOP tidak lengkap buku bantu IKP
sebagai KNC
dan melaporkan
pada tim safety
Segera
Pemeriks Salah dalam Salah dalam Mengikuti seminar memperbaiki
Pengetahuan Dokter
2 aan gigi mendiagnosa Minimal 1 3 Low merencanakan atau pendidikan dan
petugas kurang gigi
mulut pasien tindakan berkelanjutan. menganamnesa
ulang
Mengikuti seminar
Salah dalam Mencari upaya
Pemeriks atau pendidikan
melakukan penanganan Dokter
3 aan gigi Minimal 1 3 Low Kelalaian petugas cedera berkelanjutan,
tindakan cidera yang gigi
mulut Melakukan pelayanan
pencabutan gigi lebih berat
medis sesuai SOP
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Mengikuti seminar
Pemeriks atau pendidikan
melakukan Moder penanganan Dokter
4 aan gigi Moderat 3 2 Kelalaian petugas Cedera berkelanjutan,
tindakan ate cidera yang gigi
mulut Melakukan pelayanan
penambalan gigi lebih berat
medis sesuai SOP
Mengikuti seminar Segera

Pengetahuan atau pendidikan konfirmasi ke
Pemeriks Salah dalam Pelayanan
Moder petugas kurang, berkelanjutan, ruang farmasi Dokter
5 aan gigi memberikan Moderat 3 2 farmasi
ate Pengalaman petugas Memberikan untuk gigi
mulut pengobatan terhambat
kurang pengobatan sesuai memperbaiki
SOP terapi
Melakukan tindakan
Pemeriks Petugas
Kejadian tertusuk Moder menyuntik sesuai Pertolongan Dokter
6 aan gigi Moderat 3 2 Kelalaian petugas beresiko terular
jarum ate dengan SOP Cara pertama IKP gigi
mulut penyakit
menyuntik yang aman
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pemeriks Petugas Sosialisasi

Limbah medis Moder Penggunaan Dokter
7 aan gigi Mderat 3 2 Kelalaian petugas beresiko terular penanganan limbah
berceceran ate spill kit gigi
mulut penyakit medis ( spill kit )
Paparan dengan
Pemeriks Petugas
luka terbuka atau Moder Petugas tidak Memakai APD sesuai Melapor pada Dokter
8 aan gigi Moderat 3 2 beresiko tertular
cairan tubuh ate memakai APD SOP tim safety gigi
mulut penyakit
pasien
Pemeriks Petugas
Petugas tertular Moder Petugas tidak Memakai APD sesuai Melapor pada Dokter
9 aan gigi Moderat 3 1 beresiko terular
penyakit ate memakai APD SOP tim safety gigi
mulut penyakit
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Petugas memakai
APD, Menyediakan
Petugas tidak
Pemeriks APD di semua unit
Moder menggunakan APD, Terjadinya Pertolongan Dokter
### aan gigi Terjadinya infeksi Moderat 3 1 pelayanan dalam
ate Ketersediaan APD infeksi pertama IKP gigi
mulut jumlah yang cukup,
kurang mencukupi
ketersediaan APD
Tidak melakukan
Pemeriks Pemborosan, Melakukan perawatan
Peralatan bisa Moder perawatan dan Membeli Dokter
11 aan gigi Moderat 3 1 Menghambat dan pemeliharaan
mudah rusak ate pemeliharaan alat peralatan baru gigi
mulut pelayanan secara rutin
sesuai SOP
Pemeriks Terjadi
Moder Meningkatkan Dokter
### aan gigi pemborosan Moderat 3 1 Kelalaian petugas Pemborosan
ate keterampilan gigi
mulut bahan gigi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Petugas unit
pelayanan dituju
Pelayanan Petugas lebih teliti dan mengkonfirmasi Dokter
### Pengobat belum sampai Mayor 4 1 High mengantarkan RM ke
terhambat fokus ulang ke unit gigi
an Umum atau tidak ada ruang lain
pendaftaran dan
rekam medis
Petugas segera
Pasien tidak tahu
Pel Pasien tidak melayani pasien
Moder nomernya dipanggil Pelayanan Memanggil ulang Dokter
### Pengobat mendengar saat Moderat 3 1 yang sudah
ate dengan mesin terhambat keluar ruangan gigi
an Umum dipanggil menunggu
pemanggil
terlalu lama
Segera
Petugas tidak
Pel Kesalahan Melaksanakan memperbaiki
Kesalahan tdk melakukan Dokter
### Pengobat 1 2 Low diagnosa dan identifikasi sesuai kesalahan
identifikasi significant identifikasi sesuai gigi
an Umum terapi prosedur pemberian
SOP
identitas
Petugas tidak Diagnosis

Pel Pengkajian Petugas melakukan Melengkapi
melakukan kurang tepat Dokter
### Pengobat pasien tidak pengkajian sesuai data pengkajian
pengkajian sesuai karena data gigi
an Umum lengkap SOP pasien
SOP tidak lengkap
MOderat 3 5 High
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Petugas tidak patuh
Pel untuk
Kesalahan terhadap SOP, Melakukan pelayanan Dokter
### Pengobat Minor 2 2 Low Salah obat memberikan
pemberian terapi Pengetahuan medis sesuai SOP gigi
an Umum obat yang
petugas kurang
sesuai dengan
pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan
Pel untuk
pemberian Petugas lebih teliti dan Dokter
### Pengobat Minor 2 2 Low Kelalaian petugas Salah obat memberikan
LPO(lembar fokus gigi
an Umum obat yang
permintaan Obat)
sesuai dengan
pasien
Pel Alat pemeriksaan Pemeliharaan alat Meminjam alat

Mod Hasil tidak Monitoring inventaris Dokter
### Pengobat fisik tidak Moderat 3 1 tidak dilakukan ke unit
erate akurat ruangan gigi
an Umum ada/rusak dengan baik pelayanan lain
Pengobatan
Pel Pengisian tidak optimal, Segera
Mod Mengisi Rekam Medis Dokter
### Pengobat Rekam Medis Moderat 3 1 Kelalaian petugas Terjadi melengkapi
erate dengan lengkap gigi
an Umum tidak lengkap pengulangan Rekam Medis
yang tidak perlu
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Petugas segera
Pel Pasien dilayani Salah mengurutkan Pelayanan melayani pasien
tdk Menggunakan mesin Dokter
### Pengobat tidak sesuai 1 2 Low Rekam Medis sesuai terhambat, yang sudah
significant antrian gigi
an Umum kedatangan kedatangan complain pasien menunggu
terlalu lama
Pel Alat pemeriksaan Pemeliharaan alat

Mod Hasil tidak Monitoring inventaris segera lakukan Dokter
### Pengobat fisik tidak Moderat 3 1 tidak dilakukan
erate akurat ruangan kalibrasi alat gigi
an Umum dikalibrasi dengan baik
Pel Peletakan barang Kaki Pelatakan barang Segera hubungi

Mod Dokter
### Pengobat Tersandung Moderat 3 1 tidak sesuai tersandung, sesuai dengan petugas untuk
erate gigi
an Umum tempatnya memar/ luka tempatnya pemeriksaan
Segera keringkan
Pel Segera hubungi
Lantai licin/ lantai Terpeleset, lantai basah, beri Dokter
### Pengobat Terpeleset Minor 2 2 Low petugas untuk
basah memar/ luka tanda pada lantai yang gigi
an Umum pemeriksaan
basah
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas unit
pelayanan
dituju
Pel Rekam Medis Petugas salah Sri
1 Pelayanan Petugas lebih teliti mengkonfirmasi PJ Safety
Kesehata belum sampai atau Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke Soesant
terhambat dan fokus ulang ke unit Pasien
n Anak tidak ada ruang lain i
pendaftaran
dan rekam
medis
Menempelkan
papan alur
mengetahui alur membantu
Pel Pasien salah pelayanan di Sri
2 pelayanan, Pasien Pelayanan pasien yang PJ Safety
Kesehata masuk ruang Minimal 1 3 Low tempat Soesant
tidak mengetahui terhambat salah masuk Pasien
n Anak pemeriksaan pendaftaran, i
lokasi ruang ruang
Sosialisasi alur
pelayanan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
Pel Pasien tidak Sri
3 nomernya dipanggil Pelayanan Memanggil ulang pasien yang PJ Safety
Kesehata mendengar saat Minimal 1 3 Low Soesant
dengan mesin terhambat keluar ruangan sudah Pasien
n Anak dipanggil i
pemanggil menunggu
terlalu lama
Segera
Petugas tidak
Pel Kesalahan Melaksanakan memperbaiki Sri
4 Kesalahan Moder melakukan PJ Safety
Kesehata Moderat 3 2 diagnosa dan identifikasi sesuai kesalahan Soesant
identifikasi ate identifikasi sesuai Pasien
n Anak terapi prosedur pemberian i
SOP
identitas
Petugas tidak Petugas Melengkapi

Pel Diagnosis kurang Sri
5 Pengkajian pasien Moder melakukan melakukan data PJ Safety
Kesehata Moderat 3 2 tepat karena data Soesant
tidak lengkap ate pengkajian sesuai pengkajian sesuai pengkajian Pasien
n Anak tidak lengkap i
SOP SOP pasien
Mencatat pada
buku bantu IKP
Pel Melakukan Sri
6 Kesalahan Moder Petugas tidak patuh sebagai KNC PJ Safety
Kesehata Moderat 3 2 Salah obat pelayanan medis Soesant
diagnosa ate terhadap SOP dan Pasien
n Anak sesuai SOP i
melaporkan
pada tim safety
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Petugas tidak patuh
Pel Melakukan untuk Sri
7 Kesalahan Moder terhadap SOP, PJ Safety
Kesehata Mderat 3 2 Salah obat pelayanan medis memberikan Soesant
pemberian terapi ate Pengetahuan Pasien
n Anak sesuai SOP obat yang i
petugas kurang
sesuai dengan
pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan
Pel untuk Sri
8 pemberian Moder Petugas lebih teliti PJ Safety
Kesehata Moderat 3 2 Kelalaian petugas Salah obat memberikan Soesant
LPO(lembar ate dan fokus Pasien
n Anak obat yang i
permintaan Obat)
sesuai dengan
pasien
Sosialisasi
Pel Sri
9 Limbah medis Moder Petugas beresiko penanganan Penggunaan PJ Safety
Kesehata Moderat 3 1 Kelalaian petugas Soesant
berceceran ate terular penyakit limbah medis spill kit Pasien
n Anak i
( spill kit )
Pel Paparan dengan Sri

10 Moder Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada PJ Safety
Kesehata luka terbuka atau Moderat 3 1 Soesant
ate memakai APD tertular penyakit sesuai SOP tim safety Pasien
n Anak cairan tubuh pasien i
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Pel Sri
11 Petugas tertular Moder Petugas tidak Petugas beresiko Memakai APD Melapor pada PJ Safety
Kesehata Moderat 3 1 Soesant
penyakit ate memakai APD terular penyakit sesuai SOP tim safety Pasien
n Anak i
Pel Pemeliharaan alat Monitoring Meminjam alat Sri

12 Alat pemeriksaan Moder PJ Safety
Kesehata Moderat 3 1 tidak dilakukan Hasil tidak akurat inventaris ke unit Soesant
fisik rusak ate Pasien
n Anak dengan baik ruangan pelayanan lain i
Petugas
Menyediakan
Pel Pasien jatuh saat Tidak ada tangga membantu Sri
13 tangga untuk naik PJ Safety
Kesehata mau naik ke bed Mayor 4 1 High untuk naik ke bed Cedera pasien untuk Soesant
ke bed Pasien
n Anak pemeriksaan pasien naik ke bed i
pemeriksaan
pemeriksaan
Pengobatan tidak
Pel Mengisi Rekam Segera Sri
14 Pengisian Rekam Moder optimal, Terjadi PJ Safety
Kesehata Moderat 3 1 Kelalaian petugas Medis dengan melengkapi Soesant
Medis tidak lengkap ate pengulangan yang Pasien
n Anak lengkap Rekam Medis i
tidak perlu
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Petugas segera
melayani
Pel Pasien dilayani Salah mengurutkan Pelayanan Sri
tdk Menggunakan pasien yang PJ Safety
15 Kesehata tidak sesuai 1 2 Low Rekam Medis terhambat, Soesant
significant mesin antrian sudah Pasien
n Anak kedatangan sesuai kedatangan complain pasien i
menunggu
terlalu lama
Pel Pemeliharaan alat Monitoring Sri

16 Alat pemeriksaan segera lakukan PJ Safety
Kesehata tidak dilakukan Hasil tidak akurat inventaris Soesant
fisik tidak dikalibrasi kalibrasi alat Pasien
n Anak dengan baik ruangan i
MOderat 3 5 High
Segera
Pelatakan
Pel Peletakan barang Kaki hubungi Sri
17 barang sesuai PJ Safety
Kesehata Tersandung Minor 2 2 Low tidak sesuai tersandung, petugas Soesant
dengan Pasien
n Anak tempatnya memar/ luka untuk i
tempatnya
pemeriksaan
Segera
Segera
keringkan lantai
Pel hubungi Sri
18 Lantai licin/ lantai Terpeleset, basah, beri PJ Safety
Kesehata Terpeleset Minor 2 2 Low petugas Soesant
basah memar/ luka tanda pada Pasien
n Anak untuk i
lantai yang
pemeriksaan
basah
Pel Meminjam Sri

Peralatan tidak Mod Pemeriksaan kesehatan Pemenuhan PJ Safety
19 Kesehata lengkap Moderat 3 1 Hasil tidak akurat alat ke unit Soesant
erate ibu kurang optimal kebutuhan alat Pasien
n Anak pelayanan lain i
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Segera
Pel Monitoring Sri
Mod Peralatan tidak sterilisasi alat PJ Safety
20 Kesehata Peralatan tidak steril Moderat 3 1 Terjadi infeksi proses sterilisasi Soesant
erate dilakukan sterilisasi sebelum Pasien
n Anak alat i
digunakan
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Probabilitas
Assesment
Upaya
Dampak
Severity
Pelaporan
(Skor)
paparan
resiko
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pelayana
Petugas tidak
n
1 menggunakan
persalina
APD
n
Pelayana
n
2 Tertusuk Jarum
persalina
n
Pelayana
n
3 Peralatan rusak
persalina
n
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pelayana
n
4 Wastafel Rusak
persalina
n
Pelayana
n
5 AC Bocor
persalina
n
Pelayana
n
6 Plafon bocor
persalina
n
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pelayana
n
7 Panas
persalina
n
Pelayana
n Alat tidak
8
persalina disteriliasi
n
Pelayana
Hasil
n
9 Alat tidak ada pemeriksaan
persalina
tidak akurat
n
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pelayana
n Pencahayaan
###
persalina kurang
n
Pelayana
n
11 Peralatan kurang
persalina
n
Pelayana
anak kecil masuk
n
### ke ruang
persalina
persalinan
n
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pelayana
n Pasien makan di Tertular
### 1 Low
persalina ruang Persalinan penyakit
n
Pelayana
n Kesalahan
### 3 Low
persalina identifikasi
n
Pelayana
n Peralatan Mod
### 2
persalina dikalibrasi erate
n
Pelayana
n Tidak ada rekam Mod
### 2
persalina medis erate
n
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pelayana
n Kesalahan Mod
### 2
persalina tindakan erate bbbb
n
Pelayana
n Mod
### 2
persalina erate
n
Pelayana
n Mod
### 1
persalina erate
n
Pelayana
n Mod
### 1
persalina erate
n
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pelayana
n
###
persalina
n
Pel
### Pengobat
an Umum
Pel
### Pengobat
an Umum
Pel
### Pengobat
an Umum
Pelaporan
jika terjadi
paparan
setiap bulan
1 th sekali jarang
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
tidak pernah
iya
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
tidak pernah
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Suhu Cold Chain

1 Imunisasi
tidak sesuai
2 Imunisasi
3 Imunisasi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
4 Imunisasi
5 Imunisasi
6 Imunisasi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
7 Imunisasi
8 Imunisasi
9 Imunisasi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
### Imunisasi
11 Imunisasi
### Imunisasi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
### Imunisasi
### Imunisasi
### Imunisasi
### Imunisasi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
### Imunisasi
### Imunisasi
### Imunisasi
### Imunisasi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
### Imunisasi
### Imunisasi
### Imunisasi
### Imunisasi
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Segera
memperbaiki
kesalahan
Petugas tidak Diagnosis pemberian
Pasca Salah dalam
melakukan kurang tepat Melakukan identifikasi identitas,
1 Persalina mengidentifikasi Moderat
pengkajian sesuai karena data sesuai SOP Mencatat pada
n pasien
SOP tidak lengkap buku bantu IKP
sebagai KNC
dan melaporkan
pada tim safety
Segera
Pasca Salah dalam Salah dalam Mengikuti seminar memperbaiki
Pengetahuan
2 Persalina mendiagnosa Moderat merencanakan atau pendidikan dan
petugas kurang
n pasien tindakan berkelanjutan. menganamnesa
ulang
Mengikuti seminar
Pasca atau pendidikan
melakukan penanganan
3 Persalina Moderat Kelalaian petugas cedera berkelanjutan,
tindakan cidera yang
n Melakukan pelayanan
pencabutan gigi lebih berat
medis sesuai SOP
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Mengikuti seminar
Pasca atau pendidikan
melakukan penanganan
4 Persalina Moderat Kelalaian petugas Cedera berkelanjutan,
tindakan cidera yang
n Melakukan pelayanan
penambalan gigi lebih berat
medis sesuai SOP
Mengikuti seminar Segera

Pengetahuan atau pendidikan konfirmasi ke
Pasca Salah dalam Pelayanan
petugas kurang, berkelanjutan, ruang farmasi
5 Persalina memberikan Moderat farmasi
Pengalaman petugas Memberikan untuk
n pengobatan terhambat
kurang pengobatan sesuai memperbaiki
SOP terapi
Melakukan tindakan
Pasca Petugas
Kejadian tertusuk menyuntik sesuai Pertolongan
6 Persalina Moderat Kelalaian petugas beresiko terular
jarum dengan SOP Cara pertama IKP
n penyakit
menyuntik yang aman
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Pasca Petugas Sosialisasi

Limbah medis Penggunaan
7 Persalina Moderat Kelalaian petugas beresiko terular penanganan limbah
berceceran spill kit
n penyakit medis ( spill kit )
Paparan dengan
Pasca Petugas
luka terbuka atau Petugas tidak Memakai APD sesuai Melapor pada
8 Persalina Moderat beresiko tertular
cairan tubuh memakai APD SOP tim safety
n penyakit
pasien
Pasca Petugas
Petugas tertular Petugas tidak Memakai APD sesuai Melapor pada
9 Persalina Moderat beresiko terular
penyakit memakai APD SOP tim safety
n penyakit
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Petugas memakai
APD, Menyediakan
Petugas tidak
Pasca APD di semua unit
menggunakan APD, Terjadinya Pertolongan
### Persalina Terjadinya infeksi Moderat pelayanan dalam
Ketersediaan APD infeksi pertama IKP
n jumlah yang cukup,
kurang mencukupi
ketersediaan APD
Tidak melakukan
Pasca Pemborosan, Melakukan perawatan
Peralatan bisa perawatan dan Membeli
11 Persalina Minimal Menghambat dan pemeliharaan
mudah rusak pemeliharaan alat peralatan baru
n pelayanan secara rutin
sesuai SOP
Pasca Terjadi
Meningkatkan
### Persalina pemborosan Minimal Kelalaian petugas Pemborosan
keterampilan
n bahan gigi
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Petugas unit
pelayanan dituju
Pasca Rekam Medis Petugas salah
Pelayanan Petugas lebih teliti dan mengkonfirmasi
### Persalina belum sampai Minimal 1 1 Low mengantarkan RM ke
terhambat fokus ulang ke unit
n atau tidak ada ruang lain
pendaftaran dan
rekam medis
Petugas segera
Pasien tidak tahu
Pasca Pasien tidak melayani pasien
nomernya dipanggil Pelayanan Memanggil ulang
### Persalina mendengar saat Minimal 1 3 Low yang sudah
dengan mesin terhambat keluar ruangan
n dipanggil menunggu
pemanggil
terlalu lama
Segera
Petugas tidak
Pasca Kesalahan Melaksanakan memperbaiki
Kesalahan Mod melakukan
### Persalina Moderat 3 2 diagnosa dan identifikasi sesuai kesalahan
identifikasi erate identifikasi sesuai
n terapi prosedur pemberian
SOP
identitas
Petugas tidak Diagnosis

Pasca Pengkajian Petugas melakukan Melengkapi
Mod melakukan kurang tepat
### Persalina pasien tidak Moderat 3 2 pengkajian sesuai data pengkajian
erate pengkajian sesuai karena data
n lengkap SOP pasien
SOP tidak lengkap
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Petugas tidak patuh
Pasca untuk
Kesalahan Mod terhadap SOP, Melakukan pelayanan
### Persalina Mderat 3 2 Salah obat memberikan
pemberian terapi erate Pengetahuan medis sesuai SOP
n obat yang
petugas kurang
sesuai dengan
pasien
Konfirmasi ke
ruang farmasi
Kesalahan
Pasca untuk
pemberian Mod Petugas lebih teliti dan
### Persalina Moderat 3 2 Kelalaian petugas Salah obat memberikan
LPO(lembar erate fokus
n obat yang
permintaan Obat)
sesuai dengan
pasien
Pasca Alat pemeriksaan Pemeliharaan alat Meminjam alat

Mod Hasil tidak Monitoring inventaris
### Persalina fisik tidak Moderat 3 1 tidak dilakukan ke unit
erate akurat ruangan
n ada/rusak dengan baik pelayanan lain
Pengobatan
Pasca Pengisian tidak optimal, Segera
Mod Mengisi Rekam Medis
### Persalina Rekam Medis Moderat 3 1 Kelalaian petugas Terjadi melengkapi
erate dengan lengkap
n tidak lengkap pengulangan Rekam Medis
yang tidak perlu
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Petugas segera
Pasca Pasien dilayani Salah mengurutkan Pelayanan melayani pasien
Menggunakan mesin
### Persalina tidak sesuai Rekam Medis sesuai terhambat, yang sudah
antrian
n kedatangan kedatangan complain pasien menunggu
terlalu lama
Pasca Alat pemeriksaan Pemeliharaan alat

Hasil tidak Monitoring inventaris segera lakukan
### Persalina fisik tidak tidak dilakukan
akurat ruangan kalibrasi alat
n dikalibrasi dengan baik
Pasca Peletakan barang Kaki Pelatakan barang Segera hubungi

### Persalina Tersandung tidak sesuai tersandung, sesuai dengan petugas untuk
n tempatnya memar/ luka tempatnya pemeriksaan
Segera keringkan
Pasca Segera hubungi
Lantai licin/ lantai Terpeleset, lantai basah, beri
### Persalina Terpeleset petugas untuk
basah memar/ luka tanda pada lantai yang
n pemeriksaan
basah
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Pelaporan
jika terjadi
paparan
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Melakukan
Petugas tidak pemeriksaan
melakukan Salah orang, ulang, Mencatat
Salah dalam
Laboratori identifikasi saat Salah Melakukan identifikasi pada buku Petugas
1 mengidentifikasi Moderat 3 3 High
um menerima form pemeriksaan sesuai SOP bantu IKP Laborat
pasien
permintaan lab sebagai KNC
pemeriksaan laborat dan melaporkan
pada tim safety
Mengikuti seminar
Kesalahan Pengetahuan
atau pendidikan Melakukan
Laboratori prosedur petugas kurang Hasil tidak Petugas
3 Moderat 3 4 High berkelanjutan, pemeriksaan
um pemeriksaan (petugas kurang akurat Laborat
Melakukan pelayanan ulang
laborat kompeten)
medis sesuai SOP
Kegagalan
Pengetahuan Mencari upaya
pengambilan Mengikuti seminar
Laboratori Moder petugas kurang penanganan Petugas
5 sampel yang Minor 2 4 Cedera atau pendidikan
um ate (petugas kurang cidera yang Laborat
mengakibatkan berkelanjutan
kompeten) lebih berat
perlukaan
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Kesalahan Membaca permintaan

Pengetahuan/ketera Salah Melakukan
Laboratori pengambilan pemeriksaan lab Petugas
6 Moderat 3 4 High mpilan petugas pemeriksaan pemeriksaan
um sampel dengan teliti, bila perlu Laborat
kurang lab ulang
pemeriksaan diulang 2 kali
Kesalahan Segera
Salah
Laboratori pemberian label Moder Lebih fokus dan teliti mengganti label Petugas
7 Moderat 3 1 Kelalaian petugas pemeriksaan
um sampel ate dalam pelayanan sampel Laborat
lab
Hasil tidak
Segera
Kesalahan akurat, Salah
Laboratori Moder Lebih fokus dan teliti memperbaiki Petugas
8 penulisan hasil Moderat 3 1 Kelalaian petugas merencanakan
um ate dalam pelayanan kesalahan Laborat
pemeriksaan tindakan/pengo
penulisan hasil
batan
Lebih fokus dan teliti

Tidak menerapkan dalam pelayanan,
Pelayanan
5R dengan baik, Menerapkan 5R pada Melakukan
Laboratori Sampel rusak Moder terhambat, Petugas
### Moderat 3 1 Kelalaian petugas, ruangan Lab, pemeriksaan
um atau hilang ate Komplain dari Laborat
Tidak menerapkan Melaksanakan ulang
pasien
5R dengan baik penyimpanan
spesimen sesuai SOP
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
Petugas tidak
melaksanakan Petugas memakai
penyimpanan APD, Menyediakan
sampel/spesimen APD di semua unit
Laboratori Terjadinya Pertolongan Petugas
### Terjadinya infeksi Moderat 3 3 High sesuai SOP, Petugas pelayanan dalam
um infeksi pertama IKP Laborat
tidak menggunakan jumlah yang cukup,
APD, Ketersediaan Melakukan monitoring
APD kurang ketersediaan APD
mencukupi
Petugas tertusuk
Laboratori jarum, terpercik Terjadinya Pertolongan Petugas
### Moderat 3 3 High Kelalaian petugas Petugas memakai APD
um darah atau infeksi pertama IKP Laborat
larutan kimia
Merujuk pasien
Perencanaan
Laboratori Moder Pelayanan untuk Petugas
### Reagen habis Minor 2 3 kebutuhan tidak Harus ada buffer stock
um at terhambat pemeriksaan di Laborat
sesuai
Lab luar
Petugas tidak
Laboratori Monitoring Segera Petugas
menggunakan Moderat 3 3 High Kelalaian petugas Infeksi
um penggunaan APD gunakan APD Laborat
APD
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Pelaporan
jika terjadi
paparan
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
PJ Safety
Pasien
Probabilitas
Assesment
Dampak
Severity
Upaya
(Skor)
terkena resiko
###
###
###
###
###
###
Pelaporan
jika terjadi
paparan

Register Resiko

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Register Resiko

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REGISTER RESIKO PELAYANAN KLINIS

Kelalaian petugas Melaksanakan Segera

Pelayanan Suhu ruangan Mod pendingin ruangan Asih Aty PJ Safety

Tidak dapat Penyimpana

Pelayanan Tidak ada tempat Mod Asih Aty PJ Safety

Belum mengisi data Informasi tentang

Pasien tidak Menempelkan papan

Petugas tidak Diagnosis kurang Petugas melakukan

Pasien tidak Petugas

pasien tidak Petugas segera

Petugas tidak patuh Melakukan pelayanan Segera Eka Nining,

Petugas tidak Diagnosis kurang Petugas melakukan

Mengikuti seminar Yugo

Mengisi Rekam Segera Yugo

Petugas tidak Diagnosis kurang Petugas melakukan

Mengisi Rekam Segera

Petugas tidak Diagnosis kurang Petugas melakukan

Mengisi Rekam Segera

Kesalahan pemberian Segera mengganti

4 High Kelalaian petugas Hasil tidak akurat

Lebih fokus dan teliti

Tidak menerapkan 5R Lebih fokus dan teliti

Jika pasien sudah

Tulisan di resep tidak Salah memberikan Jika tulisan tidak

Memberi jarak pada

Dinas Kesehatan tidak

Kesalahan Petugas Tim

Penghawaan kurang, Menggunaka Petugas Tim

Pelayanan / Tingkat Dampak Severity

kelalaian petugas dalam

kesalahan pengambilan rekam medis kelalaian perugas salah pengobatan

ruangan panas penghawaan kurang, tidak ada asuasana tidak nyaman

Kesalahan pengambilan obat

Kesalahan pembacaan lembar permintaan obat

Tidak mencantumkan dosis pada kemasan

Kesalahan edukasi pemberian obat

Pemberian obat kadaluarsa

Pemberian Obat rusak

Ketersediaan obat kurang

Komukasi terhambat oleh kaca pembatas

Terkena mesin pengepres puyer

kertas puyer habis

Kursi tunggu obat kurang

Suhu ruangan tidak sesuai

Tidak ada kulkas untuk menyimpan obat di ruang pelayanan

Tidak ada tempat pemilahan obat

pasien Pasien tidak mendengar saat dipanggil

Pasien tidak paham cara pemakaian obat

Pasien salah mengambil obat

Pasien terbentur dinding kaca

Pasien bermain dinding kaca

Tempat duduk keras

Kursi tunggu terbatas

pasien anak-anak terjepit di kursi

pasien menunggu lama

Kamar mandi bau

tidak ada hand rail

Tidak ada kamar mandi khusus disabilitas

indentifikasi ulang daftar ulang Petugas Tim Manajemen

indentifikasi ulang daftar ulang Petugas Tim Manajemen

segera menukar Petugas Tim Manajemen

pelatakan barang segera hubungi

Pelayanan / Tingkat Dampak Severity