DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR II
Jl. Raya Pamongan Genuk, Desa Pamongan Kecamatan Guntur Demak 59565
Demak,...............................
Dokter Puskesmas Guntur II
( )
Memerlukan ijin istirahat sehubungan dengan sakitnya selama .......(...........) hari ,mulai
tanggal ............................s/d.............................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Demak,...............................
Dokter Puskesmas Guntur II
( )