Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR II
Jl. Raya Pamongan Genuk, Desa Pamongan Kecamatan Guntur Demak 59565

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO : / /

Yang bertandatangan dibawah ini,dokter Puskesmas Guntur 2 menerangkan


bahwa :
Nama :.............................................................................................................................
Umur :............................................................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................................................
Alamat :............................................................................................................................

Memerlukan ijin untuk istirahat sehubungan dengan sakitnya selama.........(...............)hari,


mulai tanggal ........................................s/d.......................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya .

Demak,...............................
Dokter Puskesmas Guntur II

( )

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR II
Jl. Raya Pamongan Genuk, Desa Pamongan Kecamatan Guntur Demak 59565

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO : / /

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter Puskesmas Guntur 2 menerangkan


bahwa :
Nama :.............................................................................................................................
Umur :............................................................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................................................
Alamat :............................................................................................................................

Memerlukan ijin istirahat sehubungan dengan sakitnya selama .......(...........) hari ,mulai
tanggal ............................s/d.............................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.

Demak,...............................
Dokter Puskesmas Guntur II

( )

Anda mungkin juga menyukai