KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik ( Lengkap) : Mustaqfirah

2. Nomor Induk Siswa : 836
3. Nomor Induk Siswa Nasional : 0012697659
4. Tempat Tanggal Lahir : Kiran Dayah , 10-04-2001
5. Jenis Kelamin :P
6. Agama : Islam
7. Status dalam keLuarga : Anak Kandung
8. Anak Ke : Enam
9. Alamat Siswa : Kiran Dayah
10. Nomor Telepon Rumah/HP : -
11. Sekolah Asal : SMP Negeri 3 Samalanga
12. Di Terima Di Sekolah ini
a. Di Kelas :X
b. Pada tanggal : 11/07/2016
13. Nama Orang Tua
a. Ayah
1) Nama : Ibrahim
2) Alamat : Kiran Dayah
3) Pekerjaan Orang Tua : Petani
4) Nomor Telpon Rumah/HP :-
b. Ibu
1) Nama : Arafiah
2) Alamat : Kiran Dayah
3) Pekerjaan Orang Tua : Lainnya
4) Nomor Telepon Rumah/HP :-
c. Wali
1) Nama :-
2) Alamat :-
3) Pekerjaan Orang Tua :-
4) Nomor Telepon Rumah/HP :-

:-
Jangka Buya, 17 Desember 2016
Pas Photo Kepala Sekolah,
3X4

Drs. AZMI, M.Ed

NIP . 19650608 199701 1001