Anda di halaman 1dari 17

Case Report Session

Myelopathy Lumbal

Oleh:

Qorirah Summayah Indrapati (1840312607)


Wiwie Bakti Kemampa (1840312743)

Preseptor:
dr. Restu Susanti, Sp.S, M. Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
2020
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan Case Report Session dengan judul Myelopathy
Thoracal sebagai salah satu syarat telah mengikuti kepaniteraan klinik di bagian
Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSUP Dr. M.
Djamil Padang.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada preseptor dr. Restu Susanti,
Sp.S, M.Biomed yang telah membimbing penulis sehingga dapat menyelesaikan
Case Report Session ini. Penulis menyadari bahawa Case Report Session ini
masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan
saran dan semoga Case Report Session ini bermanfaat untuk kita semua yang
telah membacanya.

Padang, Februari 2020

Penulis

2
Pendahuluan

Secara struktural mielopati merupakan gangguan fungsi atau struktur dari


medula spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit. Gangguan ini dapat
berupa akibat dari cedera atau trauma, infeksi lokal, ataupun penyakit sistemik.
Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas
neurologis akibat trauma. Cedera medula spinalis akut merupakan kondisi yang
kompleks, terutama mengenai kelompok usia muda. Sedangkan, radikulopati
merupakan keadaan terjadinya gangguan pada radiks/serabut saraf, yang sesuai
dengan distribusi serabut sarafnya dan menyebabkan nyeri radikuler, dapat
disertai dengan paresthesia dan rasa raba yang berkurang, gangguan motorik
(cram, atropi twiching dan refleks fisiologi yang menurun) serta nyeri pada
vertebra. Radikulopati dapat terjadi pada semua bagian radiks medula spinalis dan
yang banyak dilaporkan adalah ruptur/herniasi pada diskus intervertebralis pada
segemen cervikalis atau lumbalis.

3
Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 66 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sungai Penuh, Jambi

Anamnesis :
Seorang pasien, Tn.T, laki-laki, berumur 66 tahun datang ke IGD RSUP
Dr. M. Djamil Padang dengan :

Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kanan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri pinggang kanan yang semakin menigkat sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit, nyeri dirasakan dimuali dari bokong kanan kemudian
menjalar ketungkai kanan, hingga tumit kanan. Nyeri bersifat menetap,
semakin dirasakan ketika tungkai digerakkan, nyeri tidak berkurang dengan
istirahat. Nyeri pinggang sudah dirasakan sejak 9 bulan yang lalu, awalnya
nyeri hilang timbul.
 Lemah pada tungkai kanan sejak 1 bulan yang lalu, pasien hanya
mampu duduk dan tidak dapat berjalan.
 Kesemutan dan kebas mulai dari bokong kanan menjalar hingga sisi
samping tungkai kanan.
 Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :


 Riwayat trauma ada, pasien jatuh terduduk 1 tahun yang lalu. Paien
tidak memiliki keluhan setelah jatuh.
 Riwayat tumor maupun keganasan tidak ada

4
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes melitus, penyakit jantung, dan stroke tidak ada.
Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien.
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat diabetes melitus, ,
dan keganasan.

Riwayat pribadi dan sosial :


 Pasien bekerja sebagai petani, aktivitas fisik pasien sedang-berat.
 Pasien telah merokok selama 45 tahun sebanyak 24 batang/ hari (status:
perokok IB berat)

PEMERIKSAAN FISIK

Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Kooperatif : kooperatif
Nadi/ irama : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36,5oC
Keadaan gizi : baik
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
Turgor kulit : baik
Kulit dan kuku : pucat tidak ada, sianosis tidak ada
Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal :tidak teraba pembesaran KGB
Torak
Paru

5
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 normal, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen
Inspeksi : perut tidak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Korpus vertebrae
Inspeksi : tidak ada deformitas
Palpasi : krepitasi tidak ada, gibus tidak ada

Status neurologikus
1. Tanda rangsangan meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Tanda Kernig : (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Pupil isokor, diameter 3m/3mm , reflek cahaya +/+
 Muntah proyektil tidak ada
3. Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Tidak diperiksa Tidak diperiksa

6
N. II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Baik Baik
Lapangan pandang Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis (-) (-)
Gerakan bulbus Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (+) (+)
Ekso/endotalmus (-) (-)
Pupil
 Bentuk Bulat Bulat
 Refleks cahaya (+) (+)
 Refleks akomodasi (+) (+)
 Refleks konvergensi (+) (+)

N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah + +
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia _ _

N. VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia _ _

N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
 Membuka mulut + +
 Menggerakkan rahang + +
 Menggigit + +
 Mengunyah + +
Sensorik
 Divisi oftalmika

7
- Refleks kornea (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi maksila
- Refleks masetter (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi mandibula
- Sensibilitas (+) (+)

N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Plika nasolabialis simteris
Sekresi air mata (+) (+)
Fissura palpebral (+) (+)
Menggerakkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Mencibir/ bersiul (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Sensasi lidah 2/3 depan (+) (+)
Hiperakusis (-) (-)

N. VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik + +
Detik arloji + +
Rinne tes Tidak dilakukan
Weber tes Tidak dilakukan
Schwabach tes Tidak dilakukan
- Memanjang
- Memendek
Nistagmus (-) (-)
- Pendular
- Vertikal
- Siklikal
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N. IX (Glossopharyngeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Baik Baik
Refleks muntah (Gag Rx) (+) (+)

N. X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris

8
Uvula Ditengah
Menelan (+)
Suara Jelas
Nadi Reguler

N. XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan (+) (+)
Menoleh ke kiri (+) (+)
Mengangkat bahu kanan (+) (+)
Mengangkat bahu kiri (+) (+)

N. XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Ditengah
Kedudukan lidah dijulurkan Ditengah
Tremor (-)
Fasikulasi (-)
Atrofi (-)

4. Pemeriksaan koordinasi dan keseimbangan


Keseimbangan :
Romberg test
Romberg test dipertajam
Tidak dapat diperiksa
Stepping gait
Tandem gait
Koordinasi :
Jari-jari Baik Baik
Hidung jari Baik Baik
Pronasi-supinasi Baik Baik
Tes tumit lutut Terganggu Terganggu
Rebound phenomenon Normal Normal

5. Pemeriksaan fungsi motorik


a. Badan Respirasi Spontan
Duduk Normal
b. Berdiri dan berjalan Gerakan spontan Normal
Tremor (-)
Atetosis (-)
Mioklonik (-)
Khorea (-)

9
c. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif kurang aktif
Kekuatan 555 555 144 444
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

6. Pemeriksaan sensibilitas
Sensibiltas taktil Meningkat setinggi L5- S1
/+
Sensibilitas nyeri Meningkat setinggi L5- S1
//+
Sensiblitas termis Tidak dilakukan
Sensibilitas kortikal +/+
Stereognosis +/+
Pengenalan 2 titik +/+
Pengenalan rabaan Berkurang pada tungkai/+

7. Sistem refleks
a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps ++ ++
Berbangkis Triseps ++ ++
Laring KPR + ++
Masetter (+) (+) APR + ++
Dinding perut Bulbokvernosus
 Atas Cremaster
 Tengah Sfingter
 Bawah

b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri


Lengan Babinski (-) (-)
Hoffmann- (-) (-) Chaddocks (-) (-)
Tromner
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Tungkai (-) (-)

8. Fungsi otonom
- Miksi : baik, uninhibited bladder (-)
- Defekasi : baik

10
- Sekresi keringat: baik
9. Fungsi luhur : Baik

Dokumentasi Pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Rutin

11
 Hb : 12,5 g/dl
 Leukosit : 8,390
 Ht : 36%
 Trombosit : 248.000
Kimia Klinik
 GDS : 110 mg/dL
 Ureum : 24 mg/dL
 Kreatinin : 0,7 mg/dL
 Natrium : 132 mmol/L
 Kalium : 4,0 mmol/L
 Clorida : 99 mmol/L

Diagnosis :
 Diagnosis Klinis: Mieolopati lumbal dextra
 Diagnosis Topik: Medula spinalis
 Diagnosis Etiologi: Fraktur kompresi lumbal 1
 Diagnosis Sekunder: Tidak ada

Pemeriksaan Anjuran :
­ MRI
­ EMG

Terapi :
­ Umum : IVFD NaCl 0,9% 12 jam / kolf
Diet MB TKTP
­ Khusus : Natrium Diklofenak 2 x 50 mg (po)
Ranitidin 2 x 150 mg (po)
Amitriptilin 1x 12,5 mg (po)

FOLLOW UP (2 Februari 2020)

S/ Nyeri pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan (+)

12
Bengkak pada punggung kaki kanan (+), Nyeri (+)
Kebas pada tungkai kanan sisi lateral

O/ KU : sedang
Kes : CMC
TD: 151/75 mmhg
HR : 71 X/mnt
RR: 18 X/mnt
Suhu : 36,5 ◦C

GCS : E4M6V5 = 15
Nervus Cranialis = Normal
Motorik : superior 5555/555
inferior 144/555
Reflek fisiologis: ++/++
+ / ++
Reflek patologis: -/-
-/-
Laseque : +/- (30o)
Kontralaseque : -/-

A/ mielopati lumbosakral ec susp HNP dextra


P/ Umum :
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam / kolf
- Diet MB TKTP
Khusus:
­ Natrium Diklofenak 2 x 50 mg (po)
­ Ranitidin 2 x 150 mg (po)
­ Amitriptilin 1x 12,5 mg (po)

FOLLOW UP (3 Februari 2020)

13
S/ Nyeri pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan (+), bekurang
Bengkak pada punggung kaki kanan (+), Nyeri (+)
Kebas pada tungkai kanan sisi lateral

O/ KU : sedang
Kes : CMC
TD: 150/70 mmhg
HR : 73 X/mnt
RR: 18 X/mnt
Suhu : 36,5 ◦C

GCS : E4M6V5 = 15
Nervus Cranialis = Normal
Motorik : superior 5555/555
inferior 144/555
Reflek fisiologis: ++/++
+ / ++
Reflek patologis: -/-
-/-
Laseque : +/- (30o)
Kontralaseque : -/-

A/ mielopati lumbosakral dextra ec fraktur lumbal


P/ Umum :
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam / kolf
- Diet MB TKTP
Khusus:
­ Natrium Diklofenak 2 x 50 mg (po)
­ Ranitidin 2 x 150 mg (po)
­ Amitriptilin 1x 12,5 mg (po)
­
FOLLOW UP (4 Februari 2020)

14
S/ Nyeri pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan (+), bekurang
Bengkak pada punggung kaki kanan (+), Nyeri (+)
Kebas pada tungkai kanan sisi lateral

O/ KU : sedang
Kes : CMC
TD: 130/70 mmhg
HR : 82 X/mnt
RR: 18 X/mnt
Suhu : 36,5 ◦C

GCS : E4M6V5 = 15
Hemihipertestsi setinggi L5-S1
Nervus Cranialis = Normal
Motorik : superior 5555/555
inferior 144/555
Reflek fisiologis: ++/++
+ / ++
Reflek patologis: -/-
-/-
Laseque : +/- (30o)
Kontralaseque : -/-

A/ mielopati lumbosakral dextra ec fraktur lumbal


P/ Rencana pulang hari ini
Umum :
- Diet MB TKTP
Khusus:
­ Natrium Diklofenak 2 x 50 mg (po)
­ Ranitidin 2 x 150 mg (po)
­ Amitriptilin 1x 12,5 mg (po)

15
DISKUSI

Hasil anamnesis pasien didapatkan adanya suatu kelemahan dan nyeri pada
anggota gerak bagian bawah. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan
disertai rasa kebas dan kesemutan pada anggota gerak bawah yang terjadi
bersamaan dengan keluhan kelemahan dan nyeri anggota gerak bawah.
Kelemahan yang terjadi pada pasien dapat disebut paresis. Pada pasien ini terjadi
paresis di kedua sisi anggota gerak bawah sehingga disebut paraparesis inferior.
Didapatkan adanya keluhan lain, yaitu rasa nyeri seperti ditusuk, kebas dan
kesemutan. Keluhan ini disebut parestesia. Istilah parestesia merujuk pada sensasi
abnormal seperti kesemutan, menggelitik, menusuk, mati rasa (kebas) atau
terbakar. Keluhan ini terjadi pada kedua anggota gerak bawah sehingga disebut
paraparestesia inferior.
Defisit neurologis pada pasien ini terjadi di kedua bagian anggota gerak
bawah dan terasa tegang serta kaku. Hal ini mengarahkan ke kelainan lesi di
Upper Motor Neuron (UMN) karena lesi di UMN memiliki ciri-ciri spastis (kaku),
hiperreflex, hipertonus, dan dapat ditemukan adanya klonus. UMN terdiri atas
otak dan medula spinalis. Pada pasien ini tidak mengarah ke lesi di otak,
melainkan cenderung lesi di medula spinalis. Lesi di otak akan mengakibatkan
kelainan di salah satu sisi tubuh dan seringkali disertai gangguan fungsi luhur,
sedangkan pada pasien ini tidak ditemukan hal-hal tersebut. Kelainan pada pasien
berupa kelemahan di kedua anggota gerak bawah yang sering terjadi pada lesi di
medula spinalis.
Mielopati dapat disebabkan oleh berbagai macam hal seperti trauma,
akibat dari proses penyakit, atau peradangan maupun infeksi. Pada kasus ini,
ketiganya masih perlu dipertimbangkan. Riwayat batuk lama juga dapat menjadi
suatu penyebab infeksi pada pasien ini (spondilitis tuberkulosa). Namun perlu
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui causanya.

16
DAFTAR PUSTAKA

1. Ridharta, Priguna; Mardjono, Mahar. 2010. Neurologi Klinis Dasar.


Jakarta : Dian Rakyat.
2. Price Sylvia. Patofisiologi. Edisi 6. Volume 1. EGC: Jakarta. 2006. hal :
231- 236 & 485-90.
3. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta :
Gadjahmada University Press.
4. Mahadewa, Tjokorda GB dan Sri Maliawan. 2009. Diagnosis dan
Tatalaksana Kegawatdaruratan Tulang belakang. Jakarta: Sagung Seto.
5. Vitriana. 2002. Spondilitis Tuberkulosa. Bandung: Bagian Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik FK UNPAD

17