KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PUSKESMAS KELIMUTU KABUPATEN ENDE

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00
13.00-17.00

I. PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

PETANI LAINNYA (sebutkan)

: LOKET (PENDAFTARAN), POLI UMUM, POLI KIA (IBU HAMIL)

Jenis layanan
yang diterima POLI GIGI, POLI GIZI, LABORATORIUM (TEMPAT PEMERIKSAAN DARAH)
APOTEK (TEMPAT PENGAMBILAN OBAT),

KANTOR TATA USAHA, POLI MTBS, KLINIK SANITASI, POLI REMAJA

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

*LINGKARI KODE HURUF SESUAI DENGAN JAWABAN

1. Apakah Anda memahami cara mendaftar *P 3. Apakah menurut Anda waktu dalam *P
sebagai pasien di Puskesmas Kelimutu? pelayanan di apotek (tempat pengambilan
a. Tidak paham 1 obat) sudah sesuai standar pelayanan?
b. Kurang paham 2 a. Tidak sesuai 1
c. Paham 3 b. Kurang sesuai 2
d. Sangat Paham 4 c. Sesuai 3
SARAN : d. Sangat sesuai 4
SARAN :

2. Apakah menurut Anda waktu dalam *P 4. Apakah menurut Anda waktu dalam *P
pelayanan di loket pendaftaran sudah pelayanan di laboratorium (tempat ambil
sesuai standar pelayanan? darah untuk periksa Hb, malaria, periksa
a. Tidak sesuai 1 air kencing) sudah sesuai standar?
 b. Kurang sesuai 2 a. Tidak sesuai 1
c. Sesuai 3 b. Kurang sesuai 2
d. Sangat sesuai 4 c. Sesuai 3
SARAN : d. Sangat sesuai 4
SARAN :

5. Apakah menurut Anda, biaya yang *P 9. Apakah menurut Anda, petugas Puskesmas *P
dibayarkan ke petugas sudah sesuai datang tepat waktu untuk melayani Anda?
dengan tarif Perda yang berlaku? a. Tidak tepat waktu 1
a. Tidak sesuai 1 b. Kurang tepat waktu 2
b. Kurang sesuai 2 c. Tepat waktu 3
c. Sesuai 3 d. Sangat tepat waktu 4
d. Sangat sesuai 4 SARAN :
SARAN:

6. Apakah Anda mendapatkan pelayanan *P 10. Apakah menurut Anda jumlah bangku *P
sesuai dengan jenis pelayanan yang di Puskesmas sudah mencukupi untuk
dicantumkan di Puskesmas Kelimutu? pasien yang berkunjung ke Puskesmas?
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak cukup 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang cukup 2
c. Sesuai 3 c. Cukup 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat cukup 4
SARAN : SARAN :

7. Bagaimana pendapat Anda mengenai *P 11. Bagaimana pendapat Anda tentang *P

kemampuan pemberi layanan di keadaan bangunan Puskesmas Kelimutu?
Puskesmas Kelimutu? a. Buruk 1
a. Tidak mampu 1 b. Cukup 2
b. Kurang mampu 2 c. Baik 3
c. Mampu 3 d. Sangat baik 4
d. Sangat mampu 4 SARAN :
 SARAN :

12. Bagaimana pendapat Anda tentang *P

8. Bagaimana pendapat Anda mengenai *P keadaan ruangan rawat inap/ ruangan ibu
perilaku petugas saat memberikan melahirkan di Puskesmas Kelimutu?
pelayanan di Puskesmas? a. Buruk 1
a. Tidak ramah dan tidak sopan 1 b. Cukup 2
b. Kurang ramah dan kurang sopan 2 c. Baik 3
c. Ramah dan sopan 3 d. Sangat baik 4
d. Sangat ramah dan sangat sopan 4 SARAN :
SARAN :

13. Bagaimana pendapat Anda tentang *P 15. Bagaimana pendapat Anda mengenai *P
keadaan toilet di Puskesmas Kelimutu? penanganan pengaduan di Puskesmas
a. Buruk 1 Kelimutu terhadap saran dan kritik yang
b. Cukup 2 Anda berikan?
c. Baik 3 a. Tidak ada 1
d. Sangat baik 4 b. Ada tapi tidak berfungsi 2
SARAN : c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik 4
SARAN :

14. Apakah Anda memahami cara menyampaika *P

pengaduan, kritik, dan saran di Puskesmas
Kelimutu?
a. Tidak paham 1
b. Kurang paham 2
c. Paham 3
d. Sangat paham 4
SARAN :