KESEHATAN MILIK BERSAMA

kesehatan

 HOME
 PENDIDIKAN
 KESEHATAN
 TIPS AND TRICK
 Produk HPAI
 Lihat Tangan Anda
 Pendaftaran

Senin, 28 Desember 2015

pemeriksaan fisik kepala ke kaki( head to toe)

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA KE KAKI (HEAD TO TOE)

PERALATAN

 Lampu senter

 Pinset anatomi / chirugi

 Ophtalmoskope

 Sarung tangan

 Otoskope

 Spatel lidah

 Tonometer

 Kassa steril

 Meteran

 Timbangan berat badan

 Refleks hammer

 Pena / alat tulis

 Garpu tala

 Buku catatan perawat /

 Spekulum hidung

 Snellen Cart

 Sketsel

 Selimut
                                                                               
 TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. KEPALA

INSPEKSI
a)      Bentuk kepala klien (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil, simetris / tidak)
-Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, beruban/tidak, ada ketombe/tidak, ada kutu/tidak)
Rambut Klien:
·         Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)
·         Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)
·         Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat rambut)
·         Bau rambut (berbau/tidak), bila berbau apa penyebabnya.
Wajah klien:
·         Warna kulit wajah (pucat / kemerahan / kebiruan)
·         Struktur wajah (simetris/tidak), dan adakah kesan sembab.

PALPASI

 Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)

 Adakah benjolan

1.       MATA

 Inspeksi kelengkapan dan kesimetrisan mata klien (lengkap / tidak simetris / tidak)
  Inspeksi dan palpasi kelopak mata / palpebra :

-          Adakah edema

-          Adakah peradangan, lesi, dsb.
-          Adakah benjolan
-          Adakah ptosis, strabismus
-          Amati bulu mata (rontok / tidak, kotor / bersih)

 Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungctiva (pucat/tidak), sclera (kuning /
tidak) dan adakah peradangan pada konjunctiva (warna kemerahan)
 Inspeksi pupil :

- Bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik / tidak)

-  Apakah besarnya sama dan bulat?
- Pupil mengecil / melebar

 Inspeksi kornea dan iris :

- Adakah peradangan
- Bagaimana gerakan bola mata (normal / tidak)

 Lakukan test ketajaman penglihatan dengan menggunakan kartu snellen dan tentukan
ketajaman penglihatan klien bandingkan dengan mata normal*)
 Ukur tekanan bola mata klien, dengan menggunakan tonometer (bila perlu)

 Lakukan test luas lapang panjang

2.       HIDUNG

a)      Amati   :  Tulang hidung dan posisi septum nasi / lubang hidung (ada pembengkakan / tidak)
b)      Amati   :  Lubang hidung (ada sekret / tidak, ada sumbatan / tidak, selaput lendir: kering/basah atau lembab)
kalau perlu gunakan speculum hidung untuk membuka cuping hidung.
c)       Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (perhatikan nyeri tekan)

3. TELINGA

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Bentuk telinga (simetris / tidak)
-       Ukuran telinga (lebar / sedang / kecil)
-       Ketegangan daun telinga

b) Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:

- Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke
belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.
- Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

b)      Amati lubang telinga (kalau perlu gunakan otoskope)

-       Ada serumen / tidak
-       Ada benda asing / tidak
-       Ada perdarahan / tidak
-       Membran telinga : utuh / pecah

c)       Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran Pemeriksaan pendengaran

- Menggunakan bisikan
1. Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
3. Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”
4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
 - Menggunakan arloji
1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang
2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien
3. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji
4. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk memberitahu
pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm
dari telinga.

- Menggunakan garpu talla

a. Pemeriksaan Rinne
1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang
berlawanan
2. Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi
4. Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu
talla paralel terhadap lubang telinga luar klien
5. Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar suara atau tidak
6. Normalnya suaramasih terdengar, uji pada telinga sebelahnya.
7. Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut

b. Pemeriksaan Weber
1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang
berlawanan
2. Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien
3. Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah
satu telinga
4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
 4. MULUT DAN FARING

a)      Inspeksi keadaan bibir klien:

-       Cyanosis / tidak
-       Kering / tidak
-       Ada luka tidak
-   Adakah labioschizis (sumbing)

b)      Inspeksi keadaan gusi dan gigi. Anjurkan klien membuka mulut:
-       Normal / tidak (Apa kelainannya)
-       Sisa-sisa makanan (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya sejak kapan terjadi.
-       Caries / lubang gigi (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya, sejak kapan terjadi.
-       Karang gigi (ada / tidak), jelaskan sumber perdarahan, banyaknya dsb.
-       Abses (ada / tidak), jelaskan sejak kapan, apa penyebabnya, lokasinya dimana.

c)       Inspeksi keadaan lidah:

-       Warna lidah (merah/putih, warna merata / tidak)
-       Apakah tampak kotor, ada bercak-bercak putih/tidak.
-       Normal / tidak.

d)      Anjurkan klien membuka mulut, kalau perlu tekan dengan menggunakan spatel lidah yang telah dibalut
kassa dan amati orofarings (rongga mulut):
-       Perhatikan bau nafas (berbau / tidak)
-       Ada peradangan / tidak
-       Adakah kelainan (labiopalatoschizis)
-       Ada luka / tidak
-       Perhatikan uvula (simetris / tidak)
-       Perhatikan tonsil (ada peradangan / tidak, ada pembesaran / tidak)
Pembesaran tonsil dinyatakan dengan
·         T 0 = tonsil tidak ada/sudah dioperasi
·         T 1 = ukuran normal
·         T 2 = pembesaran tidak sampai garis tengah
·         T 3 = pembesaran sampai garis tengah
·         T 4 = pembesaran melewati garis tengah
-       Perhatikan selaput lendir (kering / basah)
-       Adakah perubahan suara
-       Adakah dahak / lendir yang menutup
-       Ada benda asing / tidak

5. LEHER

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Posisi trahea : simetris / tidak
-       Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak
b)      Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya
c)       Inspeksi dan palpasi:
-       Adakah pembesaran / pembengkakan kelenjar limfe (terutama pada leher, sub mandibula dan sekitar
telinga)
d)      Inspeksi dan palpasi:
-       Ada pembesaran vena jugularis / tidak
-       Raba denyut nadi carotis (bila perlu)

           

Pemeriksaan mulut                                                                                         Area kelenjar limfe

   

Pemeriksaan kelenjar limfe         Pemeriksaan tiroid

6. DADA

PARU - PARU

1)      Lakukan inspeksi, tentang

-     Bentuk thoraks : apakah normal, terdapat pigeon chest, funnel chest, barrel chest
-     Pernafasan pasien: frekuensi, adanya tanda-tanda dispneu: retraksi intercostae, retraksi suprasternal,
pernafasan cuping hidung, ortopnea.
-     Pola nafas, adakah pola nafas biot, kusmaul, cheine stoke
-     Cyanosis.
-     Batuk: apakah produktif, kering, whooping.

2)      Lakukan Palpasi :

-     Menggunakan seluruh telapak tangan
-     Tentukan lokasi Landmarkk pd area thorax
-     Mintalah pasien menarik nafas dalam, observasi gerakan ibu jari untuk megukur ekspansi pernafasan
-     Menilai getaran suara : VOCAL VREMITUS pada thorax anterior dan posterior
Tujuan : Membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar
Bergetar: terjadi pemadatan jaringan, paru seperti pnemoni, keganasan.
 Kurang bergetar: pleura effusion, pnemithoraks.
-     Cara : merasakan getaran dinding dada sewaktu klien mengucapkan “TUJUH PULUH TUJUH”

3)      Lakukan perkusi

-     Cara: tangan kiri menempel pada celah intercosta, jari tangan kanan mengetuk jari tangan kiri. Perkusi
dilakukan dengan cara membandingkan kiri dan kanan pada permukaan thorak. Arah tangan pemeriksa
dalam melakukan perkusi sama dengan dalam melakukan palpasi.
-     Perkusi pertama dilakukan di atas klavikula
Dengarkan : apakah terjadi suara resonan (sonor). Dullnes (pekak), timpani, hiper resonan.
Suara paru yang normal : resonan / sonor.

4)      Lakukan auskultasi

-     Cara: Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop dari atas ke bawah, bandingkan
antara paru-paru kiri dan kanan.
-     Dengarkan:
*)  Suara nafas :
-     Bronkial / tubular: pada trakea / leher
-     Bronko vesikuler: pada daerah percabangan bronkhus trakea (sekitar sternum)
-     Vesikuler: pada semua lapangan paru.
Suara nafas ini adalah suara nafas normal.
*)  Suara ucapan:
-     Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang, setiap setelah inspirasi secara berbisik
dengan intonasi sama kuat.
-     Dengan stetoskop dengarkan di semua lapangan paru dengan membandingkan kiri dan kanan.
-     Normal : intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama.
-     Kelainan pada suara ucapan:
·      BRONKHOPONI : Suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan daerah sisi lain.
·      PECTORYLOQUY : Suara terdengar jauh, dan tidak jelas.
·      EGOPONY : Suara bergema seperti orang yang hidungnya tersumbat (bindeng), suara terdengar “dekat”
*)  Suara tambahan :
-     Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien, seperti rales, ronchi, wheezing, pleural
friction rub.
-     Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas tambahan.
-     RALES : berupa rales halus (bunyi: merintik halus), rales : sedang dan kasar. Rales : tidak hilang apabila
klien disuruh batuk, terdengar pada fase inspirasi.
-     RONCHI: nada rendah, sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan mukus pada trachea / bronchus
besar. Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Hilang apabila klien disuruh batuk.
-     WHEEZING : bunyi ngiii….ik / ngiiiik !!! terjadi karena eksudat lengket tertiup aliran udara atau
penyempitan bronkhus.
Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi
-     PLEURAL FRICTION RUB :
Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Gesekan terjadi antara jaringan
paru dengan pleura bagian visceral.
   

JANTUNG

Inspeksi dan palpasi prekordium

-     Atur posisi klien terlentang dengan kepala diangkat 30-40 o
-     Letakkan tangan pada ruang intercosta II (area aorta dan pulmonal), lalu amati ada atau tidaknya
PULSASI. Normal : pulsasi tidak ada.
-     Geser tangan ke ruang intercosta V kiri di sisi sternum (area tricuspid / ventrikel kanan).
Amati adanya PULSASI. Normal : pulsasi tidak ada.
-     Dari area tricuspid, geser tangan ke samping ke arah midclavicula kiri (area apical / PMI) = Point of
Maximal Impulse.
-     Amati adanya ICTUS CORDIS (denyutan dinding thorak karena pukulan pada vertikel kiri)
Normal : Ictus Cordis berada pada ICS V pada linea midclavicula kiri selebar 1 cm. Pembesaran jantung:
Ictus Cordis bisa sampai ke linea aksillaris anterior kiri.

PERKUSI
Perkusi jantung untuk mengetahui gambaran ukuran dan bentuk jantung
Perkusi pada jantung menghasilkan suara redup
 AUSKULTASI
Dengarkan BJ I pada :
-     ICS IV linea sternalis kiri (katub I tricuspidalis)
-     ICS V, linea midclavicula atau apeks (katub mitral)

Dengarkan BJ II pada :
-     ICS II linea sternalis kanan (katub II aorta)
-     ICS II linea sternalis kiri atau ICS III linea sternalis kanan (katub II pulmonal)
Dengarkan BJ III (kalau ada)
-     Terdengar di daerah mitral
-     BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melebihi separo dari fase diastolik,
nada rendah.
-     Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal
-     Pada orang dewasa / tua yang disertai tanda-tanda oedem / dispneu, BJ III merupakan tanda
ABNORMAL. BJ III pada decomp. Kiri disebut Gallop Rhythm. Gallop Rhythm BJ III yang timbul akibat
getaran derasnya pengisian diatolik dari atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah membesar, darah “jatuh”
ke ruang lebar, kemudian timbul getaran.

Dengarkan adanya MURMUR (bising jantung)

Murmur adalah suara tambahan pada fase sistolik, diastolik atau keduanya, yang disebabkan karena
adanya fibrasi / getaran dalam jantung atau pembuluh darah besar yang disebabkan oleh arus turbulensi
darah.

Derajat murmur :
                                                        I.            Hampir tidak terdengar
                                                      II.            Lemah

                                                    III.            Agar keras

                                                    IV.            Keras

                                                      V.            Sangat keras

                                                    VI.            Sampai stetoskop diangkat sedikit, masih terdengar jelas
 7. PERUT

1)      Melakukan inspeksi, amati adanya:

-     Bentuk abdomen (buncit ,datar)
-     Benjolan / massa : bila ada benjolan, catat bentuk dan lokasinya
-     Bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen

2)      Melalui auskultasi, periksalah adanya:

Gunakan bagian bell stetoskop untuk mendengarkan suara pembuluh darah dan bagian diafragma untuk
mendengarkan suara usus. stau bising usus. Suara peristaltic normal terdengar 5 – 20 kali  dengan durasi
sekitar 1 menit.

3)Lakukan perkusi:
1. PERKUSI BATAS HATI

1. Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien
2. lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai
terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.
3. Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati.
Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.Batas hati bagian atas terletak
antara celah tulang iga ke 5 sampai ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan
pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 sentimeter

2. PERKUSI LAMBUNG

1. Posisi pasien tidur terlentang

2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien
3. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri.
 4. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani

3. PERKUSI GINJAL

1. Posisi pasien duduk atau berdiri.

2. Pemeriksa dibelakang pasien
3. Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar tangan kanan
4. Normal perkusi tidak mengakibatkan rasa nyeri.
·         Cek ada tidaknya cairan / ascites
-    Atur posisi pasien terlentang
-    Perkusi dimulai dari bagian tengah abdomen menuju dinding lateral abdomen. Perubahan suara dari
timpani ke dullness (pekak), merupakan batas cairan pada abdomen.
-    Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan pindah ke bawah). Lakukan perkusi pada kedua bagian
lateral abdomen. Bila terdapat cairan akan didapatkan: Daerah sisi lateral abdomen yang semula pekak
akan berubah menjadi tympani, sedangkan bagian lateral lainnya berubah menjadi pekak. Keadaan ini
disebut SHIFTING DULLNES, yaitu bunyi perkusi pekak yang bisa dihilangkan dengan perubahan posisi.

4)Lakukan palpasi
Tujuan :

• Mengetahui ketegangan otot abdoment

• Mengetahui lokasi nyeri abdomen
• Mengetahui ukuran, kondisi, & konsistensi organ abdominal
Normal: abdomen lembut, rectus muscle relaks dan tidak ada keluhan ketidaknyamanan selama palpasi

Palpasi Hepar :
 Letakkan tangan kiri di belakang pinggang menyangga kosta ke 11 & 12 dengan posisi sejajar dengan
kosta, ajurkan pasien untuk rileks, tangan kanan mendorong hepar ke atas dan kedalam dengan lembut
 Anjurkan pasien inspirasi dalam & rasakan sentuhan hepar saat inspirasi, jika teraba sedikit kendorkan
jari & raba permukaan anterior hepar
 Normal hepar : lunak tegas, tidak berbenjol-benjol
 Palpasi Lien :
o Letakkan tangan kiri menyangga & mengangkat kosta ke 11& 12 bagian bawah sebelah kiri pasien
o Tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa, lakukan tekanan kearah lien
o Anjurkan pasien untuk inspirasi dalam & rasakan sentuhan lien pada ujung jari, perhatikan apakah ada
nyeri tekan, bagaimana permukaannya, perkirakan jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta
kiri terbawah.

Palpasi Ginjal :
a. Ginjal kanan :
 Letakkan tangan kiri di pinggang pasien, paralel pada kosta ke 12, dengan ujung jari anda menyentuh
sudut kostovertebral
 Angkat dan dorong ginjal kanan ke depan
 Letakkan tangan kanan di kuadran kanan atas di sebelah lateral sejajar terhadap otot rektus, anjurkan
pasien untuk nafas dalam
 Waktu puncak inspirasi tekanlah tangan kanan anda dalam-dalam ke kuadran kanan atas, dibawah
arcus costa & cobalah untuk ”menangkap” ginjal di kedua tangan kanan & rasakan bagaimana ginjal
kembali ke posisi waktu ekspirasi, apabila ginjal terab tentukan ukurannya, ada tidaknya nyeri tekan

b. Ginjal kiri :
o Gunakan tangan kanan untuk menyangga & mengangkat dari belakang
o Tangan kiri untuk meraba pada kauadran kiri atas, lakukan pemeriksaan seperti pemeriksaan ginjal
kanan

8. ALAT KELAMIN

a.       Lakukan pemeriksaan alat kelamin dan daerah sekitarnya

Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan

1)      Genetalia laki-laki (bila klien laki-laki)

 a)      Inspeksi     :    -Penyebaran dan kebersihan rambut pubis
                                 -Kulit penis dan scrotum: adakah lecet, ulkus, lesiu, pembengkakan dan benjolan
                                 -Lubang urethra: adakah stenosis (penyempitan/sumbatan), adakah keluar cairan yang abnormal
(nanah, darah, dsb)
b)      Palpasi   :    -Adakah tonjolan / kelainan pada penis, scrotum dan testis
                            -   Adakah pembengkakan / peradangan pada daerah inguinal, dan raba denyut arteri femoralis (bila
perlu).

2)      Genetalia wanita (bila klien wanita) :

a)      Inspeksi :   -   Banyak dan kebersihan rambut pubis
                        -         Kulit sekitar pubis : adakah lesi, erythema, lecet, keputihan, perlukaan, bisul dsb.
                        -         Regangkan labia majora dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk kiri (yang dibungkus),
kemudian amati: bagian dalam labia majora dan minora, adakah lecet, luka dan tanda-tanda
peradangan.
                                 -         Klitoris : ada lesi / tidak
                        -         Lubang urethra : adakah tanda-tanda peradangan dan stenosis (sumbatan)
                        -         Adakah perdarahan yang abnormal, dan cari penyebabnya.

Palpasi :-Daerah inguinal (lipat paha): adakah benjolan / pembengkakan / peradangan dan raba
denyut nadi femoralis.

9. MUSKULOSKELETAL

1)      Lakukan inspeksi terhadap :

-     Struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan bawah, amati adakah kelainan
seperti skoliosis, lordosis, kiposis, dll.
-     Ukuran, tonus, kekuatan dan kesimetrisan otot
Uji Kekuatan otot
Nilai 1       :    Tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
Nilai 2       :    Mampu menahan tegak / menahan gravitasi, tapi dengan sentuhan akan jatuh.
Nilai 3       :    Mampu menahan tegak, walaupun sedikit didorong, tapi tidak mampu melawan tekanan/ dorongan
dari pemeriksa.
Nilai 4       :    Seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat dan juga melawan tahanan ringan dan
sedang
Nilai 5       :    Seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa adanya
kelelahan.

-     Persendian dan pergerakan sendi (ROM)

-     Pergerakan otot yang disadari atau tidak disadari
-     Range of motion dan persendian.
-     Gaya jalan genu valgum (x), genu varum (o)
-     Amati kesimetrisan otot: bandingkan kesimetrisan tungkai kanan dan kiri: besar otot, panjang otot.

10. INTEGUMEN

Inspeksi
1)      Kebersihan kulit pasien
2)      Kelainan-kelainan pada kulit seperti macula, erythema, pappula, vesikula, pustula, ulkus, crusta,
ekscoriasi, fissura, cicatrix, ptechie, hematoma, naevus, pigmentosus, hiperpigmentasi, vitiligo,
hemangioma, spider nevi, lichenifikasi., striae, uremic frost, anemi, cyanosis, ikterus.
3)      Bentuk kuku

Palpasi :
1)      Kehangatan dan kelembapan kulit
2)      Turgor kulit dengan cubitan ringan
3)      Edema
 11. NEUROLOGI

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya
acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi
jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya)

                                                                                                                             
Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan alat: Glascow Come Scale (GCS).
a)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi mata
ilailah 4 bila      :Klien dapat membuka mata secara spontan/tanpa disuruh
ilailah 3 bila      :   Klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah
ilailah 2 bila      :   Klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri
ilailah 1 bila      :   Tidak ada reaksi sama sekali

b)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi bicara

ilailah 5 bila      :   Klien mempunyai orientasi baik, terhadap orang, tempat, waktu.
ilailah 4 bila      :   Klien dapat bicara tetapi membingungkan (kalimat dan kata-kata baik tetapi hubungan dengan
pertanyaan tidak baik).
ilailah 3 bila      :   Klien dapat bicara tetapi lebih membingungkan lagi, kalimat tidak tersusun dengan baik walau kata-
katanya terbaca.
ilailah 2 bila      :   Klien hanya dapat mengguman saja (masih keluar suara / nada)
ilailah 1 bila      :   Klien diam (tidak ada suara)

c)       Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi motorik

ilailah 6 bila      :   Klien dapat mengikuti perintah dengan baik
ilailah 5 bila      :   Klien dapat menjalankan perintah dan gerakan hanya melokalisir rangsangan (menolak cubitan)
ilailah 4 bila      :   Diberi rangsangan klien hanya menghindar / tanpa penolakan
ilailah 3 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan refleks.
ilailah 2 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan ekstensi saja.
ilaiah 1 bila       :   Tidak ada gerakan sama sekali

1)      Tanda-tanda rangsangan otak / meningeal sign :

-     Kaku kuduk    : Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb: Tangan pemeriksa ditempatkan
dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar
dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita
dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat
-     Kernig sign     : Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada
persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan
rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.
-     Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)
Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang
sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk
mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test
ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul
kedua tungkai secara reflektorik.
-     Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian
tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi
tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.
2)      Syarat cranial (Nervus Cranialis)
a)      Uji Nervus Olfaktorius (pembau), dengan menggunakan bau-bauan (kopi, tembakau, jeruk, minyak kayu
putih) dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatu lubang hidung klien, dan anjurkan
klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang diberikan.
b)      Uji Nervus Opticus (penglihatan), dengan menggunakan Snellen Chart pada jarak 5 meter, dan bila perlu
periksa luas lapang pandang klien dengan cara jalankan sebuah benda yang bersinar dari samping
belakang ke depan (kiri-kanan) dan dari atas ke bawah.
c)       Uji Nervus Oculomotorius dengan cara: tatap mata klien dan anjurkan klien untuk menggerakkan mata
dari dalam ke luar. Dan dengan menggunakan lampu senter diuji reaksi pupil dengan memberi
rangsangan sinar kedalamnya.
d)      Uji Nervus Trochlearis (gerakan bola mata) dengan cara: anjurkan klien melihat ke bawah dan ke
samping (kiri-kanan) dengan menggerak-gerakkan tangan pemeriksa.
e)      Uji Nervus Trigenimus (sensansi kulit wajah) :
·         cabang dari optalmikus dengan cara: anjurkan klien melihat ke atas, dengan menggunakan kapas halus
sentuhkan pada kornea samping untuk melihat refleks kornea (perhatikan refleks berkedip klien). Dan
untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan usapkan pada dahi dan paranasalis klien.
·         Cabang dari maksilaris dengan cara: gunakan kapas sentuhkan pada wajah klien, dan uji kepekaan lidah
dan gigi.
·         Cabang dari mandibularis dengan cara: anjurkan klien untuk menggerakkan / mengatupkan rahangnya
dan memegang giginya, dan untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan sentuhkan pada kulit wajah.
f)       Uji Nervus Abdusen (gerakan bola mata ke samping) dengan cara: anjurkan klien melirik ke samping
kiri / kanan dengan bantuan tangan perawat.
g)      Uji Nervus Facialis, dengan cara: anjurkan klien untuk tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi,
dan dengan menggunakan garam dan gula uji rasa 2/3 lidah depan klien, dengan cara anjurkan klien
menutup mata dan tempatkan pada ujung dan sisi lidah: garam, gula, jeruk, anjurkan klien
mengidentifikasi rasa tersebut.
h)      Uji Nervus Auditorius, kalau perlu gunakan garpu tala untuk menguji pendengaran klien. Untuk menguji
keseimbangan klien anjurkan klien untuk berdiri (bila mampu) dan menutup mata beberapa detik,
perhatikan keseimbangan klien.
i)        Uji Nervus Glossoparingeal (menelan, gerakan lidah, rasa lidah depan), dengan cara: anjurkan klien
untuk menggerakkan lidah dari sisi ke sisi, atas ke bawah secara berulang-ulang.
Untuk uji rasa, seperti di atas
j)        Uji Nervus Vagus (sensasi farings - larings, menelan dan gerakkan pita suara), bersamaan dengan
pengujian N Ix di atas, perhatikan suara klien, adakah perubahan.

k)      Uji Nervus Accesarius (gerakan kepala dan bahu): Anjurkan klien untuk menggeleng dan menoleh ke kiri
– kanan, dan anjurkan klien mengangkat salah satu bahunya ke atas dan beri tekanan pada bahu
tersebut untuk mengetahui kekuatannya.
l)        Uji Nervus Hypoglosal (tonjolan lidah): Anjurkan klien untuk menjulurkan dan menonjolkan lidah pada
garis tengah, kemudian dari sisi ke sisi.

3)      Fungsi Motorik

a)      Perhatikan / amati: ukuran otot (ada atropi / tidak)
b)      Lakukan uji kekuatan otot-otot tungkai dan lengan dengan cara: anjurkan klien untuk menekuk atau
meluruskan lengan / tungkainya dan berikan suatu tahanan dengan cara melawan aksi yang dilakukan
klien.
c)       Amati / perhatikan : adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari / tidak disengaja oleh klien.

4)      Fungsi Sensorik :

a)      Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan segumpal kapas, usapkan kulit: wajah,
lengan atau tungkai dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan ya / merasa (untuk menguji
syaraf perifer).
b)      Anjurkan klien menutup matanya dan dengan menggunakan peniti / benda tajam lain, sentuhan pada
kulit dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan tajam / tumpul / atau tidak tahu (tidak
merasa).
c)       Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi dengan cara: bunyikan garpu tala dan
tempelkan pada tulang (pergelangan kaki, lutut, sisi ibu jari sampai pergelangan tangan dan bagian luar
siku; dan juga pada tempat lain).
Anjurkan klien menutup mata dan berespon dengan mengatakan ya / merasa ketika merasakan getaran
pertama dan mengatakan tidak merasa / telah selesai ketika getaran berhenti.
d)      Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin lakukan test sensasi temperature dengan
cara: anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan tabung yang telah diisi dengan air panas dan dingin,
dan anjurkan klien berespon dengan mengatakan: panas / dingin / tidak tahu (test ini untuk
membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal atau tidak ada sensibilitas).
e)      Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test perbedaan ketajaman indera perasa dengan
cara: anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan secara berulang (dengan hati-hati) pada kulit dengan
dua peniti kemudian dengan satu peniti dan anjurkan klien mengatakan mana yang lebih tajam, satu
tusukan atau dua tusukan.

5)      Refleks Kedalaman Tendon

a)      Refleks Fisiologis
1)      Refleks Pectoralis:
-       Atur lengan semi abduksi, lakukan perkusi pada lipatan tendon anterior axilla, dan perhatikan reaksi yang
terjadi.

2)      Refleks biceps:

-       Atur lengan klien dengan fleksi – pronasi, pegang siku klien dan lakukan perkusi pada insersio Musculus
Biseps Brachi, perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

3)      Refleks triceps:

-       Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan klien pada lengan bawah anda. Lakukan perkusi
pada insersio Musculus Triseps Brachi dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
4)      Refleks Brachiradialis:
-       Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau samping klien dengan rileks dan lakukan perkusi pada
radius 2-5 cm dari pergelangan, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

5)      Refleks fleksor jari-jari:

-       Pegang pergelangan tangan klien, anjurkan rileks, letakkan jari-jari anda di atas jari-jari klien, dan lakukan
perkusi di atas jari-jari anda. Lihat reaksinya.

6)      Refleks patella:

-       Atur tungkai klien semi fleksi dan terayun (dangling), lakukan perkusi pada tendon patella, dan
perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
7)      Refleks achiles:
-       Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus (telapak kaki ditahan), lakukan perkusi pada tendon achiles,
dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

Berikan nilai respon refleks sebagai berikut:

Nilai 0 (0)                 :    tidak ada respon
Nilai 1 (+)                 :    respon lemah (berkurang)
Nilai 2 (++)              :    aktif (normal)
Nilai 3 (+++)           :    peningkatan respon (hiperaktif sedikit)
Nilai 4 (++++)         :    respon cepat sebentar atau kejang klonik sementara
Nilai 5 (+++++)      :    respon sangat cepat dengan kejang klonik yang terus menerus

b)      Refleks patologis (bila dijumpai adanya kelumpuhan pada ekstimitas pada kasus-kasus tertentu)
1)      Refleks babinski:
-       Lakukan penggoresan pada telapan kaki dengan menggunakan benda tumpul dari belakang menyusuri
bagian lateral dan menyeberang ke medial menuju ke ibu jari kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada
ibu jari kaki.

2)      Refleks chaddock:

-       Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda tumpul dari tepi kaki mulai dari maleolus lateralis
menuju ke kelingking dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

3)      Refleks schaefner:

-       Lakukan penekanan pada tendon achiles dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.
4)      Refleks oppenheim:
-       Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah patella sepanjang daerah tibialis anterior
media menuju ke kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

5)      Refleks Gordon:

-       Lakukan penekanan pada daerah musculus gastrochemius, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu
jari kaki.

6)      Refleks bing:

-       Lakukan penggoresan secara berulang-ulang pada bagian lateral / sisi luar kaki, dan perhatikan reaksi
yang terjadi pada ibu jari kaki.
7)      Refleks gonda:
-       Tariklah jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati mulai dari kelingking (kecuali ibu jari kaki) dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

b.      Lakukan pemeriksaan status mental :

Perhatikan:
1)      Kondisi emosi klien / perasaan klien
-     Apakah suasana hati yang menonjol (sedih / gembira)
-     Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya.
2)      Bagaimana orientasi klien terhadap: orang, tempat dan waktu (sesuai / tidak) kalau ada ketidaksesuaian
sebutkan.
3)      Bagaimana proses berfikir klien, perhatikan:
-     Apakah klien mampu mengingat dengan cepat, mengingat hal-hal yang baru terjadi dan ingatan masa
lalu.
-     Bagaimana atensi / perhatikan klien terhadap lingkungan sekitarnya, dan hal-hal yang terjadi pada
dirinya.
-     Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah, mampukah dia mengambil keputusan dengan
baik.
-     Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, anjurkan klien menyebutkan huruf-huruf secara berurutan
atau menghitung ke belakang / terbalik secara cepat atau pengurangan tetap, misalnya: dua – dua, atau
tiga – tiga.
4)      Amati kemauan / motivasi klien dalam mengerjakan sesuatu pekerjaan: misal kemauan dalam
memenuhi kebutuhan dasarnya (makan, minum, perawatan dll), sesuaikah dengan kemampuannya,
kalau tidak sesuai cari penyebabnya.
5)      Bagaimana persepsi klien:
-     Bagaimana persepsi / penilaian terhadap diri sendiri (adakah perubahan dalam konsep diri klien:
gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri dan peran).
6)      Bagaimana bahasa yang digunakan oleh klien:
-     Apakah kata-kata yang diucapkan klien jelas, dan apakah klien menggunakan bahasa / isyarat tertentu
untuk mengungkapkan maksudnya, bila ada kelainan cari apa penyebabnya.

Diposting oleh Unknown di 02.11

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

Arsip Blog
 ►  2016 (1)

 ▼  2015 (12)
o ▼  Desember (1)
 pemeriksaan fisik kepala ke kaki( head to toe)
o ►  November (1)
o ►  September (3)
o ►  Juli (1)
o ►  April (2)
o ►  Maret (3)
o ►  Februari (1)

Mengenai Saya
Unknown
Lihat profil lengkapku
 divine-music.info

Tema Perjalanan. Gambar tema oleh lobaaaato. Diberdayakan oleh Blogger.