STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. FALSAFAH DAN TUJUAN

1. FALSAFAH

a. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio psikososial

spiritual yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap
pemberian asuhan keperawatan.
b. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang
membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama/kepercayaan
dan statusnya, di setiap tempat pelayanan kesehatan.
c. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari
semua anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga.
d. Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat menggunakan proses
keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
pasien/keluarga.
e. Perawat bertanggung jawab dan tanggung gugat, memilliki wewenang
melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar Asuhan
keperawatan.
f. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus
menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan
keperawatan.

2. TUJUAN KEPERAWATAN

a. Memberikan bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional.
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarah untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan mengurangi/menghilangkan kesenjangan.
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
d. Memberikan kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk
mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya.
e. Memelihara hubungan kerja efektif dengan semua anggota tim kesehatan.
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam
kegiatan bagi perkembangan tenaga keperawatan.
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan.

3. PENGERTIAN :

a. Adalah spesifikasi teknis atau sesuatu yang dibakukan , tata cara dan
metode yang disusus berdasarkan konsesus semua pihak yang terkait dengan
memperhatikan keselamatan, keamanan, kesehatan, lingkungan hidup
perkembangan IPTEK.
 b. Adalah suatu catatan minimum dimana terdapat terdapat kelayakan isi dan
akhirnya masyarakat menggakui bahwa standar sebagai model untuk ditiru.
c. Adalah suatu pernyataan tertulis tentang harapan yang spesifik.
d. Adalah suatu patokan pencapaian berbasis pada tingkat.
e. Adalah suatu pedoman atau model yang disusun dan disepakati bersama
serta dapat diterima pada suatu tingkat praktek untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan.
f. Adalah nilai-nilai (values) yang tertulis meliputi peraturan-peraturan
dalam mengaplikasi proses-proses kunci, proses itu terdiri dari hasil sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.

4. FUNGSI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Sebagai pedoman maupun tolak ukur dalam melaksanakan asuhan keperawatan

apakah sudah dilaksanakan sesuai dengan nilai-nilai professional, etika dan
tanggung jawab.

5. TUJUAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Mengadakan pengukuran yang minimal sama bagi ASKEP dimanapun

dilakukan.
b. Memberi pedoman bagi tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan
keperawatan dengan menerapkan kreteria bagi setiap tindakan.
c. Memberikan pedoman bagi pengelolaan keperawatan dalam mengevaluasi
proses dan tindakan keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat, dengan
ukuran yang sama.

6. SISTEMATIKA SUSUNAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Standar I : Pengajian Keperawatan.

Standar II : Diagnosa Keperawatan.

Standar III : Perencanaan Keperawatan.

Standar IV : Intervensi Keperawatan.

A. Memenuhi kebutuhan oksigen.

B. Memenuhi kebutuhan nutrisis keseimbangan cairan dan
elektrolit.
C. Memenuhi kebutuhan eliminasi
D. Memenuhi kebutuhan keamanan
E. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan.
F. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
G. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.
H. Memenuhi kebutuhan spiritual.
I. Memenuhi kebutuhan emosional.
J. Memenuhi kebutuhan komunikasi.
K. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis
L. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses
penyembuhan.
M. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
N. Memenuhu kebutuhan rehabilitasi.
 Standar V : Evaluasi keperawatan.

Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.

STANDAR I : PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan

secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.

Komponen pengajian keperawatan meliputi ;

1. Pengumpulan data :
Kreteria :
a. Mengunakan format yang baku.
b. Sistematis.
c. Actual (baru).
d. Absah (valid).

2. Pengelompokan data :
Kreteria :
a. Data biologis.
b. Data psikologis.
c. Data social.
d. Data spiritual.

3. Perumusan masalah :
Kreteria :
a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan.
b. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah di kumpulkan.

STANDAR II : DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, di

analisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.

Kreteria :

1. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan

pemenuhan kebutuhan pasien.
2. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat.
3. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab dan gejala/tanda (PES) atau
terdiri dari masalah dan penyebabnya.
4. Bersifat actual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.
5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar
akan terjadi.
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat.
STANDAR III : PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan. Komponen

perencanaan keperawatan meliputi :

1. Prioritas masalah :
Kretaria :
a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama.
b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas
kedua
c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga.

2. Tujuan asuhan keperawatan :

Kreteria :
a. Spesifik
b. Bisa diukur
c. Bisa dicapai
d. Realistik
e. Ada batas

3. Rencana tindakan :
Kreteria :
a. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
b. Melibatkan pasien/keluarga.
c. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga.
d. Menentukan alternative tindakan yang tepat.
e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,
lingkungan , sumber daya dan fasilitas yang ada.
f. Menjamin rasa aman dan nyamam bagi pasien.
g. Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah di mengerti.

STANDAR IV : INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan adalah : pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan

dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek
peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikut
sertakan pasien dan keluarganya.

Kretaria :

1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.

2. Menyangkut keadaan bio-sosio spiritual pasien.
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
4. Sesuai dengan waktu yang telahditentukan.
5. Menggunakan sumber daya yang ada.
6. Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.
7. Menerapkan prinsip aman, nyamam, ekonomis, privacy dan
mengutamakan keselamatan pasien.
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
 12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan.

Intervensi keperawatan beriorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi :

A. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN.

Kretaria :
1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien.
2. Mengatur posisi pasien
3. Memberikan obat/ o2 dengan prinsip 5 tepat dan 1 W (tepat pasien,
obat , dosis, cara, waktu dan waspada terhadap reaksi).

B. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN

CAIRAN DAN ELEKTROLIT.

Kreteria :
1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien.
2. Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan.
3. Memberikan cairan dan makanan sesuai program.
4. Mencocokan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infuse.
5. Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum memberikan
transfuse darah.
6. Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital selama pasien mendapat
transfusi darah.

C. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI.

Kriteria :
1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umum pasien.
2. Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian hukna).
3. Menjaga privacy pasien.
4. Mengobservasi dan mencatat kensistensi faeces dan keadaan urine.
5. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan huknah.

D. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN.

Kriteria :
1. Menerapkan pelaksanaan aseptic dan anti septic dalam setiap tindakan.
2. Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak dan
pasien usia lanjut.
3. Memberi label ibu dan bayi, sidik jari kaki kanan dan kiri.
4. Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya ditempat yang disediakan.
5. Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup
penerangan/cahaya.
6. Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai.

E. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN

FISIK.

Kriteria :
1. Memperhatikan privacy pasien.
2. Memperlihatkan kebersihan perorangan
 3. Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan

F. MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR.

Kriteria :
1. Mengatur posisi yang tepat
2. Mengatur ventilasi dan penerangan/cahaya
3. Mencegah kebisingan suara
4. Memperhatikan kebersihan lingkungan
5. Mengatur pelaksanaan pengobatan/tim dalam keperawatan
6. Mengatur kunjungan visite
7. Mencegah tamu diluar jam kunjungan
8. Mengobservasi respon pasien

G. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI.

Kriteria :
1. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan
2. Memperhatikan reaksi pasien

H. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL.

Kriteria :
1. Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien
2. Membantu pasien beribadah
3. Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual

I. MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL.

Kriteria :
1. Memperhatikan kebutuhan pasien
2. Mendengarkan keluhan pasien
3. Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan
dilakukan
4. Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarga

J. MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI.

Kriteria :
1. Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti
2. Memberi penjelasan dengan singkat dan jelas
3. Memperhatikan intonasi suara
4. Memperhatikan pesan-pesan pasien
5. Membantu dan memberikan kemudahan kepada pasien dan keluarga untuk
berkomunikasi.

K. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS.

Kriteria :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
2. Melakukan test allergi pada setiap pemberian obat tertentu dan dicatat
hasilnya
3. Mengobservasi reaksi allergi
 L. MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU
PROSES PENYEMBUHAN.

Kriteria :
Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan dengan
memperhatikan prinsip 5 T dan I W (tepat pasien, obat, waktu, cara, dosis, dan
waspada terhadap reaksi) ekonomis aman bagi pasien.

M. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN.

Kriteria :
1. Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan
2. Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan
3. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti

N. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI.

Kriteria :
1. Menyiapkan alat sesuai dengan kebutuhan.
2. Melatih pergerakan, mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai kondisi
pasien, baik secara aktif maupun pasif.
3. Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai kondisi
4. Mengobservasi reaksi pasien

STANDAR V : EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodic, sistematis dan berencana untuk

menilai perkembangan pasien.

Kretertia :

1. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi

2. Evaluasi hasil menggunakan indicator yang ada pada rumusan tujuan
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan
4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan
5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

STANDAR VI : CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (DOKUMENTASI)

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individu

Kreteria :

1. Dilakukan selama pasien dirawat nginap dan rawat jalan

2. Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
3. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
4. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku
5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan
6. Setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang
melaksanakan tindakan, dan waktunya
7. Menggunakan formulir yang baku
8. Disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku
 DAFTAR ISI

NO JUDUL HALAMAN

1. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Demam Berdarah Dengue 1 - 5

2. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Malaria 6 - 9

3. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Dyspepsia 10 - 11

4. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Gastroenteritis 12 - 18

5. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Diabetes Mellitus 19 - 24

6. Standar asuhan keperawatan pasien penyaki

Hipertensi 25 - 29

7. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Hepatitis 26 - 38

8. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Anemia Aplastik 27 - 43

9. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Gagal Ginjal Kronis 44 - 47

10. Standar asuhan keperawatan pasien penyakit

Hepatoma 48 - 50
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1. PENGERTIAN
Adalah penyakit demam berdarah dengue yang disebabkan oleh virus dengue,
masuk ke dalam tubuh penderita melalui factor gigitan nyamuk aedes aegypti
(betina), terjadi kebocoran plasma yang mengakibatkan syok atau sindroma syok
dengue (SSD).

2. ETIOLOGI
Disebabkan oleh virus dengue, masuk ke dalam tubuh penderita melaluai factor
gigitan nyamuk aedes aegypti (betina).

3. PATOFISIOLOGI
Fenomena patologis yang utama pada DBD adalah meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang
ekstra seluler, selanjutnya akan mengakibatkan berkurangnya volume plasma,
terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan
renjatan (syok).
Gangguan hemostasis pada DBD menyangkut 3 faktor yaitu perubahan vaskuler,
trombositopenis, dan gangguan koagulasi.
Virus masuk ke dalam tubuh menimbulkan gejala viremia yaitu demam, sakit
kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik
merah pada kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin
terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, hepatomegali, dan
splenomegali.

4. TANDA DAN GEJALA

 Demam akut, disertai menggigil
  Perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematom)
 Perdarahan lain : epistaksis, hematemesis, hematuri dan melena
 Hepatomegali, splenomegali, pembesaran kelenjar getah bening

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DATA LABORATORIUM :
 Trombositopenia : Trombosit <100.000 uL
 Peningkatan Hematokrit sebesar 20% atau lebih, penurunan Ht
lebih dari 20% setelah mendapat terapi cairan
 Imunoglobulin G dan M dengue (+)
 Hb meningkat >20%
 Hipoproteinemia, hiponatremia
 Lekosit dapat normal atau menurun
 SGOT , SGPT : dapat meningkat
 CT/BT memanjang
DATA RADIOLOGIS/USG
 Foto dada adanya efusi pleura
 Asites
6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. Pengkajian keperawatan
DATA SUBJEKTIF :
 Demam
 Perdarahan hidung/gusi
 Mual, Muntah
 BAB berdarah
 Nyeri ulu hati
 Nyeri sendi
 Sakit kepala
 Lemah
 Pasien/keluarga bertanya-tanya tentang penyakit dan terapi

DATA OBJEKTIF
 Demam, bersifat bifasik, menggigil
 Tanda-tanda perdarahan : Uji bending (+), petekie, purpura,
ekimosis, hematom, epistaksis, perdarahangusi, perdarahan saluran
cerna, hematuria
 Tanda-tanda syok : gelisah; penurunan kesadaran; nadi lemah,
cepat dan kecil sampai tak teraba; tekanan nadi turun menjadi 20
mmHg atau kurang; kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah
akral seperti ujung hidung, jari dan kaki
 Tanda kebocoran plasma : Efusi pleura, asites
 Tampak sangat lemah
 Pasien/keluarga tampak cemas

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesis
 Data identitas pasien meliputi umur, jenis kelamin, hubungan dalam
keluarga, riwayat kesehatan dalam keluarga
 Riwayat demam dan pola demam
 Keluhan lain : mual, muntah, nyeri sendi, nyeri ulu hati, keluhan lain
berak berdarah, perdarahan gusi dan hidung.
  Pengaruh penyakit terhadap individu dan keluarga serta masyarakat (sikap
individu, keluarga, dan masyarakat)
 Data demografi lingkungan tempat tinggal/ sekolah/ kerja

2. Pemeriksaan Fisisk
 Keadaan umum (TB. BB, kesadaran)
 Tanda – tanda vital :
- Suhu tubuh
- Frekuensi nadi
- Test tourniquet
- Frekuensi pernafasan
 Tanda – tanda perdarahan :
- Hasil uji tourniquet (Rumpia Leede) + (positif)
- Adakah petechie, purpura, ekimosis, hematom?
- Adakah perdarahan gusi atau mulut?
- Adakah perdarahan dari hidung (epistaksis)?
- Adakah perdarahan saluran cerna (melena)?
- Adakah hematuria?
 Tanda – tanda syok
- Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tak teraba
- Gangguan sirkulasi : kulit teraba dingin dan lembab terutama
daerah akral seperti tangan dan kaki
- Frekuensi kencing dan jumlahnya

3. Pemeriksaan Diagnostik (Telaah hasil : penunjang laboratorium)

- Bagaimana hasil pemeriksaan Haemoglobinnya?
- Bagaimana hasil pemeriksaan Hematokritnya?
- Bagaimana hasil pemeriksaan trombositnya?
- Bagaimana hasil pemeriksaan Leukositnya?

B. Diagnosis Keperawatan
Derajat I :
Dengan manifestasi klinis demam, sakit kepala, nyeri orbita, nyeri otot dan sendi, uji
tourniquet positif, trombositopenia (- 100.000) dan hematokrit 20% akan
menimbulkan masalah keperawatan sebagai berikut :

1. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas pembuluh darah
a. Tujuan : Kekurangan cairan tubuh tidak terjadi
b. Kriteri hasil :
1. Tanda – tanda vital dalam batas normal (tensi, nadi, suhu &
pernafasan)
2. Turgor kulit elastis
3. Mukosa bibir lembab
4. Cairan masuk dan keluar seimbang (urine 1-2 cc/kg BB/jam)
5. Hb, Ht, dan Trombosit dalam batas normal
c. Intervensi :
1. Observasi tingkat kesadaran dan tanda – tanda vital tiap 6 jam
2. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran cairan dalam 24 jam
3. Anjurkan minum banyak sesuai kebutuhan (lihat lampiran
kebutuhan cairan)
4. Observasi tanda perdarahan, tanda dehidrasi, turgor kulit, membran
mukosa, nadi perifer dan pengisian kapiler setiap 6-8 jam
5. Monitor frekuensi BAK, dan jumlah urin (diuresis)
 6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral/ infus (bila perlu)

2. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

a. Tujuan : Perdarahan tidak terjadi pada klien
b. Kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda – tanda perdarahan baru
2. Hb, Ht, dan Trombosit dalam batas normal
c. Intervensi ;
1. Kaji terjadinya tanda – tanda perdarahan (perdarahan gusi,
mukosa, hidung) setiap 6 jam
2. Konsultasikan dengan tim medis apabila terjadi tanda perdarahan
3. Monitor Hb, Ht, dan Trombosit tiap 6-12 jam
4. Monitor karakteristik BAB (frekuensi, warna)
5. Anjurkan tirah baring

3. Gangguan rasa nyaman : hipertemia, nyeri otot dan sendi berhubungan

dengan efek proses inflamasi
a. Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi dalam waktu 2x24 jam
b. Kriteria hasil :
1. Suhu tubuh 36 - 37C
2. Keluhan, nyeri otot & sendi berkurang
c. Intervensi :
1. Monitor keluhan nyeri otot atau sendi
2. Kompres klien dengan air hangat atau air biasa bila suhu 38,5C
3. Anjurkan tirah baring selama demam (batasi aktifitas)
4. Anjurkan minum banyak sesuai kebutuhan (lihat lampiran
kebutuhan cairan)
5. Berikan cairan parenteral bila dibutuhkan (kolaborasi)
6. Monitor perubahan status mental (sikap & prilaku)

4. Resiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhububgan

dengan asupan yang tidak adekuat
a. Tujuan : Nutrisi klien terpenuhi setiap hari
b. Kriteri hasil :
1. Selera makan meningkat
2. Klien menghabiskan porsi makan
3. BB tidak turun atau meningkat
c. Intervensi :
1. Kaji status nutrisi (BB, keluhan dan penyebab masalah kurang
nutrisi)
2. Berikan makanan sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
3. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan
4. Beri makanan dalam kondisi hangat dengan porsi kecil dan sering
5. Monitor BB ssetiap hari
6. Kolaborasi untuk pemberian nutrisi enteral bila sulit makan

5. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan pengobatan
a. Tujuan :
Setelah intervensi keperawatan tingkat kecemasan pasien dan keluarga
berkurang
b. Kriteria hasil ;
1. Pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan meningkat
2. Keadaan pasien dan keluarga lebih tenang
c. Intervensi :
 1. Kaji tingkat pengetahuan klien Dan keluarga tentang proses
penyakit dan pengobatannya
2. Diskusikan penyebab penyakit, cara penularan, kebersihan
lingkungan, diet, pemeriksaan, dan pengobatannya
3. Beri kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
4. Validasi kembali pengetahuan klien dan keluarga
5. Jelaskan setiap tindakan yang dilakukan kepada klien

Derajat II :

Dengan Manifestasi klinis demam, sakit kepala, nyeri orbita, nyeri otot dan sendi, uji
tourniquet positif, perdarahan spontan seperti epistaksis, perdarahan gusi, melena,
hematemesis, trombositopenia ( 100.000) dan hematokrit ≥ 20% akan menimbulkan
masalah keperawatan sebagai berikut :

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

pembuluh darah
a. Tujuan : keseimbangan volume cairan tubuh klien terjaga
b. Kriteria hasil :
1. Tanda – tanda vital batas normal (tensi, nadi, suhu, & pernafasan)
2. Turgor kulit elastis
3. Mukosa bibir lembab
4. Cairan masuk dan keluar seimbang (urine 1-2 cc/kg BB)
c. Intervensi :
1. Observasi tingkat kesadaran dan tanda – tanda vital tiap 6 jam
2. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran cairan dalam 24 jam
3. Anjurkan minum banyak sesuai kebutuhan (lihat lampiran
kebutuhan cairan)
4. Observasi tanda perdarahan, tanda dehidrasi, turgor kulit,
membrane mukosa, nadi perifer dan pengisian kapiler setiap 6-8 jam
5. Monitor frekuensi BAK, dan jumlah urin (dieresis)
6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral/ infuse (bila perlu)

2. Resiko kegagalan sirkulasi berhubungan dengan perdarahan

a. Tujuan : Tidak terjadinya kegagalan sirkulasi pada klien
b. Kriteria hasil :
1. Tanda – tanda vital batas normal (tensi,nadi,suhu & pernafasan)
2. Tidak ada tanda – tanda perdarahan
3. Hb, Ht, dan Trombosit dalam batas normal
c. Intervensi :
1. Monitor tanda – tanda vital tiap 2 jam
2. Monitor tanda – tanda syok
3. Monitor tanda – tanda perdarahan
4. Monitor Hb, Ht, dan Trombosit tiap 6 -12 jam
5. Penuhi kebutuhan cairan oral dan kolaborasi cairan parenteral
(lihat lampiran kebutuhan cairan)
6. Kolaborasi pemberian komponen darah sesuai kebutuhan

3. Gangguan rasa nyaman : hipertemia, nyeri otot dan sendi berhubungan

dengan efek proses inflamasi
a. Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi dalam 2x24 jam
 b. Kriteria hasil :
1. Suhu tubuh 36 -37C
2. Keluhan nyeri otot & sendi berkurang
c. Intervensi :
1. Monitor keluhan nyeri otot atau sendi
2. Kompres klien dengan air hangat atau air biasa bila suhu ≥ 38,5C
3. Anjurkan tirah baring selama demam (batasi aktivitas)
4. Anjurkan minum banyak sesuai kebutuhan (lihat lampiran
kebutuhan cairan)
5. Berikan cairan parenteral bila dibutuhkan (kolaborasi)
6. Monitor perubahan status mental (sikap&prilaku)

4. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

asupan yang tidak adekuat
a. Tujuan : Terpenuhi kebutuhan nutrisi klien
b. Kriteria hasil :
1. BB meningkat
2. Klien menghabiskan porsi makan
3. Selera makan meningkat
c. Intervensi :
1. Kaji status nutrisi (BB, keluhan dan penyebab masalah kurang
nutrisi)
2. Beri makanan sesuai kondisi pasien : makan lunak
3. Motivasi klien menghabiskan makanan
4. Beri makanan dalam kondisi hangat dengan porsi kecil dan sering

5. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat berhubungan dengan perubahan

kondisi fisik
a. Tujuan : kebutuhan istirahat pasien terpenuhi
b. Kriteria hasil : Pasien dapat tidur 8 jam/ hari
c. Intervensi :
1. Kaji pola istirahat klien
2. Anjurkan klien tirah baring
3. Batasi pengunjung
4. Atur aktifitas yang berhubungan dengan klien untuk menyediakan
waktu istirahat yang cukup bagi klien
5. Bantu klien memenuhi kebututhan dasarnya

6. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan pengobatan
a. Tujuan : Klien dan keluarga tidak cemas
b. Kriteria hasil :
1. Pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan meningkat
2. Pasien dan keluarga tidak cemas
c. Intervensi :
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses
penyakit dan pengobatannya
2. Diskusikan penyebab penyakit, cara penularan, kebersihan
lingkungan, diet, pemeriksaan dan pengobatannya
3. Beri kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
4. Validasi kembali pengetahuan klien dan keluarga
5. Jelaskan setiap tindakan yang dilakukan kepada klien

Derajat III :
Dengan manifestasi klinis demam, sakit kepala, nyeri orbita, nyeri otot dan sendi, uji
tourniquet positif, gangguan sirkulasi seperti nadi lemah, hipotensi, kelemahan,
perubahan kesadaran, akral dingin, trombositopenia (< 100.000) dan hematokrit ≥
20% akan menimbulkan masalah keperawtan sebagai berikut :

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

dinding kapiler yang berlanjut
a. Tujuan : Kebutuhan volume cairan klien terpenuhi
b. Kriteria hasil :
1. Tanda vital dalam batas normal
2. Akral hangat
3. Kadar Hb, Ht dan Trombosit dalam batas normal
4. Cairan masuk dan keluar seimbang (urin 0,5-1 ml/kg BB/jam)
5. Mukosa bibir lembab
6. Turgor kulit elastis
c. Intervensi :
1. Penuhi kebutuhan cairan oral dan parenteral (20 cc/kg BB)
2. Observasi tanda – tanda vital tiap 30 menit
3. Monitor adanya penurunan TD, peningkatan nadi dan penurunan
urin/ diuresis jumlah, warna dan berat jenis urin)
4. Monitor Hb, Ht. Leukosit, Trombosit tiap 6 jam
5. Monitor kemungkinan adanya perdarahan atau edema
6. Lakukan pengukuran intake dan output cairan tubuh
7. Penuhi kebutuhan sehari – hari
8. Beri informasi kondisi pasien pada keluarga
9. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons pasien

2. Gangguan pemenuhan oksigenasi berhubungan dampak penurunan perfusi

perifer
a. Tujuan : Kebutuhan oksigenasi jaringan terpenuhi
b. Kriteria hasil :
1. Pasien tidak pucat/ sianosis
2. Capillary refill (Pengisian Kapiler) dalam waktu 1-2 detik
3. Frekuensi nadi normal
4. Kesadaran compos mentis
c. Intervensi :
1. Kaji kebutuhan pemenuhan oksigen (peningkatan frekuensi nafas,
akral dingin, pucat, nafas cuping hidung)
2. Monitor tanda – tanda gagal nafas (penggunaan otot bantu nafas
tambahan)
3. Berikan dan monitor pemberian oksigen (kolaborasi)
4. Observasi tanda – tanda vital tiap 30 menit
5. Monitor adanya akral yang pucat dan suhu dingin
6. Monitor pemberian plasma ekspander/ vasopressor/ inotropik
(kolaborasi)
7. Monitor Hb, Ht, Trombosit tiap 4-6 jam
8. Penuhi kebutuhan sehari – hari
9. Beri informasi kondisi pasien pada keluarga
10. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons pasien

3. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan katabolisme
a. Tujuan : Diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi sesuai
kebutuhannya
 b. Kriteria hasil :
1. Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
2. Hasil laboratorium (Kadar Hb, Gula darah, Albumin) dalam batas
normal
3. BB tidak turun atau meningkat
4. Konjunctiva tidak pucat
c. Intervensi :
1. Ukur dan catat pemasukan makanan dan kalori
2. Monitor hasil pemeriksaan albumin dan gula darah
3. Identifikasi berbagai faktor penyebab yang berkaitan dengan tidak
efektifnya pemasukan nutrisi
4. Kolaborasi untuk pemberian nutrisi enteral/ parenteral
5. Monitor toleransi terhadap pemberian makanan (bising usus,
muntah, kembung)

4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan pengobatan
a. Tujuan : Tingkat kecemasan pasien dan keluarga berkurang
b. Kriteria hasil :
1. Pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan meningkat
2. Keadaan pasien dan keluarga lebih tenang
c. Intervensi :
1. Berikan penjelasan garis besar prosedur penanggulangan secara
jelas : apa yang akan terjadi, mengapa hal ini terjadi, apa yang akan
dilakukan
2. Jelaskan apa yang akan dilakukan oleh perawat termasuk apa yang
akan dilihat, didengar, dan apa yang akan dirasakan oleh klien selama
prosedur
3. Memotivasi klien untuk bertanya hal – hal yang menjadi
perhatiannya dan yakinkan klien dapat memahami penjelasan perawat
4. Libatkan klien dalam merencanakan tindakan
5. Jika ada hambatan bahasan minta bantuan penterjemah

Derajat IV :

Dengan manifestasi klinis demam, sakit kepala, nyeri orbita, nyeri otot dan sendi, uji
tourniquet positif, gangguan sirkulasi seperti nadi lemah, hipotensi, kelemahan,
perubahan kesadaran, akral dingin, perdarahan massif, trombositopenia (<100.000)
dan hematokrit ≥20% akan menimbulkan masalah keperawatan sebagai berikut :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan sirkulasi yang

berlanjut
a. Tujuan : Diharapkan kondisi gangguan pertukaran gas pada klien akan
membaik dalam waktu 4-6 jam
b. Kriteria hasil :
- Tidak ada distress pernafasan : pola nafas normal, frekuensi nafas
20-30 kali/ menit, tidak ada nafas cuping hidung, akral hangat, capillary
refill 1-2 detik, isi nadi cukup, tekanan darah dalam batas normal
c. Intervensi :
1. Lakukan pengkajian terhadap pola nafas, frekuensi nafas, cuping
hidung, penggunaan otot bantu pernafasan
 2. KOlaborasi dalam pemberian oksigen dengan masker (sesuai
indikasi)
3. Kolaborasi dengan ruang ICU
4. Siapkan peralatan resusitasi jantung paru didekat penderita
5. Siapkan pemasangan arteri line
6. Lakukan pengisapan lender/ bekuan darah
7. Laporkan setiap adanya perubahan abnormal
8. Lakukan dokumentasi setiap tindakan yang dilakukan

2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan efek gangguan pertukaran

gas berlanjut
a. Tujuan : Gangguan perfusi serebral kembali normal dalam 2x24 jam
b. Kriteria hasil :
1. Kesadaran normal, Nilai GCS 14-15
2. Refleks pupil +, tidak ada tanda – tanda kejang
c. Intervensi
1. Kaji status neurologi : refleks, tonus otot
2. Atur posisi tidur sopine/ datar
3. Awasi adanya tanda – tanda kejang
4. Monitor tingkat kesadaran dengan menggunakan skala Glasgow
coma minimal setiap shift
5. Awasi kemungkinan terjadinya injury karena jatuh atau aspirasi
6. Jika perlu lakukan pengikatan
7. Berikan obat – obat anti konvulsi sesuai program
8. Jelaskan segala tindakan dan perubahan klien kepada keluarga

3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan proses kebocoran

plasma yang berlanjut
a. Tujuan : Diharapkan perfusi jaringan perifer kembali normal dalam waktu
1x24 jam
b. Kriteria hasil :
1. Sistem sirkulasi : isi nadi cukup, capillary refill 1-2 detik, akral
hangat, tidak ada sianosis
2. Tanda – tanda vital normal : Nadi 60-80 x/menit, frek nafas : 20-30
x/menit, suhu tubuh 36,5-37,5C
c. Intervensi :
1. Kaji sistem kardiovaskuler : isi nadi, irama, frekuensi, capillary
refill
2. Berikan cairan loading 20cc/kg BB secepatnya
3. Ukur dan catat masukan dan pengeluaran cairan : Perdarahan
lambung, melena, urine setiap jam
4. Berikan obat – obat inotropik (Dobutamin dan Dopamin) sesuai
protokol
5. Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan

4. Syok hipovolemik berhubungan dengan adanya perdarahan massif

dampak gangguan faktor pembekuan darah (Trombositopenia)
a. Tujuan : Perdarahan dapat diminimalisasi
b. Kriteria hasil :
1. Tidak ada perdarahan baru : Hematom, perdarahan spontan
2. Nilai Hb, Ht, Trombosit dalam batas normal
 c. Intervensi ;
1. Monitor tanda – tanda vital tiap 10 menit
2. Monitor perdarahan spontan dan massif
3. Berikan suspense komponen darah berupa trombosit, plasma,
packed red sel sesuai program (kolaborasi)
4. Pantau kemungkinan terjadinya reaksi transfuse
5. Monitor pemeriksaan homeostasis darah
6. Kolaborasi dan monitor pemberian Heparin
7. Hindarkan penusukan berulang pada arteri besar dan lakukan
penekanan minimal 5 menit setelah tindakan pengambilan darah baik
darah arteri ataupun darah vena
8. Anjurkan keluarga untuk mempersiapkan donor

5. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kondisi klien DBD (DSS) dan

dampak hospitalisasi
a. Tujuan : Tingkat kecemasan keluarga berkurang
b. Kriteria hasil :
1. Tidak tampak bingung, bicara tenang, tidak mengeluh palpitasi
2. Tidak ada keringat dingin

c. Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan keluarga
2. Sediakan waktu untuk mendampingi klien pada saat kritis
3. Berikan kesempatan keluarga untuk mengekspresikan
kecemasannya
4. Identifikasi strategi koping yang efektif pada keluarga
5. Jelaskan berbagai alternatif koping yang efektif
6. Berikan kesempatan untuk menetapkan koping yang sesuai
7. Fasilitasi pemanfaatan support system lain : teman, keluarga, ahli,
profesi lain

6. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan Katabolisme dan masukan nutrisi yang tidak adekuat
a. Tujuan : Kebutuhan nutrisi tercukupi selama dalam perawatan
b. Kriteria Hasil :
1. Glukosa darah dalam kondisi normal : 80-120 gr/dl
2. Elektrolit dalam batas normal : Na 140-145 Meq, K 3,5-4,5 Meq,
Ca 6-9 Meq
3. Albumin 3,5-5 gr %
4. Perut tidak kembung,tidak ada perdarahan : Hematemesis/ melena
c. Intervensi :
1. Kaji status nutrisi : BB, TB sesuai kebutuhan
2. Lakukan bilas lambung dengan NaCl 0,9% dingin
3. Berikan terapi cairan nutrisi parenteral yang mengandung unsure
glukosa dan protein sesuai program (kolaborasi)
4. Ukur dan pantau perdarahan lambung minimal setiap shift
5. Monitor kadar glukosa dan elektrolit sesuai program
6. Ukur dan catat pengeluaran dan pengukuran cairan
7. Lakukan pemeriksaan kadar albumin, ureum, dan kreatinin sesuai
program (kolaborasi)
 8. Jika syok teratasi dapat diberikan cairan enteral secara bertahap
mulai dari clearfluid (cairan yang mengandung glukosa), makanan cair
dengan rendah laktosa dan lemak (kolaborasi)
9. Dokumentasikan setiap tindakan yang telah dilakukan

6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DBD

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

EVALUASI
Diagnosa keperawatan 1: Deficit volume cairan 1) Monitor keadaan
Defisit volume cairan : syok tubuh dapat diatasi umum pasien
hipovolemik b/d peningkatan Kriteria hasil :
permeabilitas dinding plasma,  Tanda-
perdarahan berlebihan, gangguan tanda vital dalam
batas normal 2) Observasi tanda-
pembekuan darah, ditandai
 Keadaan tanda vital tiap 2-3 jam
dengan :
D.O. : umum baik
 Tanda-tanda
perdarahan : Uji bending
(+), petekie, purpura,
ekimosis, hematom , 3) Monitor perdarahan,
epistaksis, perdarahan gusi, ukur dan catat cairan masuk
 perdarahan saluran cerna, dan keluar
hematuria
 Tanda-tanda syok : 4) Kolaborasi : pasang
gelisah; penurunan infuse cairan sesuai instruksi
kesadaran; nadi lemah; dan observasi tetesan infuse
cepat dan kecil sampai tak
teraba; tekanan nadi turun
menjadi 20 mmHg atau
kurang; kulit teraba dingin 5) Kolaborasi : cek Hb,
dan lembab Ht, trombosit tiap 6 jam
 terutama daerah sesuai instruksi
akral seperti ujung hidung,
jari dan kaki.
 Tanda kebocoran 6) Kolaborasi :
plasma efusi pleura, asites pemberian transfuse darah
sesuai instruksi

℃ Diagnosa Keperawatan 2 : Peningkatan suhu tubuh 1) Pantau suhu, nadi dan

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) dapat pernafasan pada interval
(hipertermia) b/d proses inflamasi diatasi teratur
(viremia), ditandai dengan : Kriteria hasil :
D.S. :  Suhu tubuh 2) Berikan kompres dan
 Demam, nyeri sendi dalam batas anjurkan kepada keluarga
D.O. : normal untuk melanjutkan terapi
 Suhu > 38  Pasien merasa
 Pasien tampak menggigil nyaman
3) Berikan dan anjurkan banyak
minum 2-2,5 liter/24 jam

4) Ganti linen ketika pasien

mengompol

5) Kolaborasi : pasang infuse

cairan sesuai instruksi

6) Kolaborasi : berikan obat

antipiretik
Diagnosa keperawatan 3 :
Intoleran aktivitas b/d kelemahan
fisik, immobilisasi/tirah baring Intoleran aktivitas dapat 1) Kaji tingkat ketergantungan
Ditandai dengan : diatasi secara bertahap pasien
D.O. : Kriteria hasil :
 Pasien tampak sangat lemah  Pasien merasa 2) Bantu dan anjurkan keluarga
 Gelisah, penurunan nyaman membantu kebutuhan sehari-
kesadaran  Pasien tampak hari pasien seperti : makan,
bersih minum, mandi dan eliminasi
 Pasien dapat
secara bertahap
mandiri 3) Bantu dan anjurkan pasien
melakukan mandiri sesuai dengan
aktivitas sesuai kemajuan fisiknya
kemampuan fisik
4) Letakkan barang-barang
ditempat yang mudah
terjangkau oleh pasien

5) Rubah posisi tidur pasien

tiap 3 jam

Diagnosa keperawatan 4 : Kecemasan berkurang 1) Kaji tingkat kecemasan

Kecemasan ringan/sedang b/d atau hilang pasien/keluarga
kurang pengetahuan tentang Kriteria hasil :
penyakit, prosedur pengobatan,  Ekspresi wajah 2) Bina hubungan saling
prognosis penyakit rileks percaya
 Tanda-tanda vital
normal
 Klien/keluarga 3) Tunjukkan sikap empati,
menyatakan gunakan sentuhan pada saat
mengerti tentang yang tepat
penyakit
 Dan 4) Beri kesempatan
pengobatannya pasien/keluarga untuk
 Klien/keluarga mengungkapkan rasa
kooperatif cemasnya
 5) Gunakan komunikasi
teraputik

6) Jelaskan rasional tiap

tindakan/prosedur yang
dilakukan terhadap pasien

7) Anjurkan keluarga member

life support pada pasien
dengan mendampingi pasien
secara bergantian

8) Kolaborasi tim medis : beri

penjelasan tentang penyakit,
prognosis serta prosedur
pengobatan

Diagnosa keperawatan 5 : Gangguan status nutrisi : 1) Kaji keluhan mual, muntah

Resiko tinggi gangguan status kurang dari kebutuhan yang dialami pasien
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi 2) Monitor berat badan tiap hari
tubuh b/d intake yang tidak adekuat Kriteria hasil : 3) Anjurkan pasien
 Berat badan stabil menghabiskan porsi
dalam batas makannya
normal 4) Kolaborasi : pemberian obat
 Tidak ada tanda- anti emetic, vitamin sesuai
tanda malnutrisi instruksi
 Nilai 5) Anjurkan pasien makan
laboratorium Hb, dalam porsi kecil tapi sering
Total protein 6) Kolaborasi : nutrisi
normal parenteral sesuai indikasi

Diagnosa keperawatan 6 : Infeksi tidak terjadi 1) Lakuakn tekhnik A

Resiko tinggi infeksi b/d tindakan Kriteria hasil : dan antiseptic saat
invasive Tidak ada tanda-tanda pemasangan infuse
infeksi :
 Suhu
2) Ukur suhu setiap 6
meningkat
jam
(demam)
 Bengkak
 Kulit
3) Observasi daerah
terinfeksi
pemasangan infuse dari
memerah
tanda-tanda infeksi
(phlebitis)
 Nyeri
tekan 4) Observasi kelancaran
 Functio tetesan infuse
lease
 5) Ganti set infuse 3 x
24 jam

6) Ganti balutan infuse

setiap hari

7) Cabut dang anti set

infuse bila terdapat tanda-
tanda infeksi phlebitis

8) Kolaborasi :
antibiotic

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

PENYAKIT MALARIA

1. PENGERTIAN
Malaria adalah infeksi parasit pada sel darah merah yang disebabkan oleh suatu
protozoa spesies plasmodium yang ditularkan ke manusia melalui air liur nyamuk.

2. PENYEBAB
Disebabkan oleh suatu protozoa spesies plasmodium yang ditularkan oleh gigitan
nyamuk anopheles.

3. PATOFISIOLOGI
Penyakit ini bersifat akut yang dapat menjadi kronik disertai serangan berulang
yang menyebabkan kelemahan.
Parasit pertamakali menginfeksi sel-sel hati dan kemudian berpindah ke eritrosit.
Infeksi menyebabkan hemolisis berat sel-sel darah merah. Pada titik ini semakin
banyak parasit yang dibebaskan ke dalam sirkulasi dan timbul siklus infeksi
berikutnya, biasanya berlangsung 72 jam. Pasien biasanya pulih, tetapi dapat
mengalami kekambuhan.

4. TANDA DAN GEJALA

 Tanda-tanda sistemik anemia
 Demam siklik (biasanya setiap 72 jam)
 Menggigil dan berkeringat pada waktu demam
 Nyeri kepala
 Hepatomegali dan splenomegali
 Ikterus

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hb menurun
 Ht menurun
 Lekosit meningkat
 Plasmodium positif

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif :
 Demam tinggi, menggigil
 Sakit kepala, pusing
 Penglihatan kabur
 Mual, muntah
 Nafsu makan kurang
 Lemah

Data objektif
 Suhu meningkat : > 38 ℃
 Menggigil
 Banyak keringat
 Muntah
 Limpa/hepar membesar
 Takikardia
 Pucat, ekstremitas dingin
 Gelisah, kesadaran dapat menurun, disorientasi
 Pasien tampak sangat lemah
 Perubahan TD, pengisian kapiler lambat
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT
MALARIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

EVALUASI
Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan perfusi jaringan 1) Monitor ta
Gangguan perfusi jaringan perifer b/d dapat diatasi tanda vital, warna kul
penurunan komponen seluler yang Kriteria hasil :
diperlukan untuk pengiriman  Tandah-tanda
oksigen/nutrient ke sel, ditandai vital dalam batas
dengan : normal/stabil 2) Monitor tin
D.S. :  Membran
kesadaran
 Lemah mukosa warna merah
 Sakit kepala, pusing muda
 Penglihatan kabur  Pengisian
 Mual, muntah 3) Kolaborasi
kapiler baik
 Penurunan saluran urin pemberian trans
D.O. :  Kesadaran darah
 Kulit pucat, membrance meningkat
mukosa kering  Lab.Hb dalam 4) Monitor ada
 Ekstremitas dingin batas normal komplikasi transfuse
 Perubahan TD,  Saluran urin
takikardi, pengisian kapiler adekuat
darah lambat 5) Kolaborasi
 Gelisah, kesadaran pemberian oksigen
menurun, disorientasi
 Hb menurun
6) Kolaborasi :
laboratorium darah H

Diagnosa keperawatan 2 : Suhu tubuh normal 1) Ukur suhu tia

Peningkatan suhu tubuh b/d dampak Kriteria hasil : jam
patologis penyakit, ditandai dengan :  Suhu tubuh
D.S. : dalam batas normal 2) Berikan kom
 Demam, menggigil  Hasil lab.
pada axilla dan lipat p
D.O. : Leukosit normal
 Suhu tubuh meningkat
 Tampak menggigil
3) Monitor ta
 Lab.
tanda vital
Malaria/Plasmodium positif

4) Anjurkan ban
minum 2-2,5 liter /
jam

5) Kolaborasi :
 Pembe
n antipiretik
 Obat
malaria
Resiko gangguan status nutrisi kurang Gangguan status nutrisi kurang 1) Kaji riw
dari kebutuhan tubuh b/d masukan dari kebutuhan tubuh tidak nutrisi, term
tidak adekuat akibat mual, muntah, terjadi makanan yang disuka
anoreksia Kriteria hasil :
 Berat badan 2) Observasi
normal catat masukan maka
 Tidak ada tanda
pasien
– tanda malnutrisi

3) Timbang b
 Pasien badan tiap hari
menghabiskan porsi
makannya 4) Anjurkan ber
makan sedikit
frekuensi sering

5) Observasi
catat adanya m
 muntah, flatus dan ge
lain yang berhubunga

6) Berikan
bantu oral hygiene pa
sebelum dan sesu
makan pasien

7) Kolaborasi
konsul ahli gizi ber
NPT enteral/parentera

8) Kolaborasi
berikan obat se
indikasi, misalnya
vitamin dan suple
mineral

Intoleransi aktifitas b/d Peningkatan toleransi aktivitas 1) Kaji tin

ketidakseimbangan antara suplai sehari-hari toleransi aktivitas/tin
oksigen dan kebutuhan, ditandai Kriteria hasil : ketergantungan pasie
dengan :  Pasien dapat
D.S. : melakukan aktifitas 2) Bantu pa
 Lemah secara bertahap tanpa memenuhi kebutu
 Tidak mampu penurunan tanda-tanda sehari-hari sesuai den
beraktivitas sendiri fisiologis (tanda-tanda tingkat ketergantun
D.O. : vital stabil) seperti mandi, ma
 Tampak lemah
eliminasi
 Os tirah baring
 Perubahan TD
3) Awasi ta
tanda vital set
melakukan aktivitas

4) Berikan
lingkungan yang ten
pertahankan tirah ba
bila diindikasikan

5) Tingkatkan
tingkat baktivitas se
toleransi

Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan Infeksi tidak terjadi 1) Cuci tangan sebelum
utama tidak adekuat akibat prosedur Kriteria hasil : sesudah aktivitas
invasive, penyakit kronis, malnutrisi,  Tidak adanya tanda- pasien
penurunan Hb, leukosit tanda infeksi 2) Pertahankan tek
aseptic dan steril p
prosedur pemasan
tindakan invas
misalnya pemasan
infuse, kateter urin

3) Ukur suhu setiap

catat adanya dem
menggigil

4) Observasi da
pemasangan pros
invasive dari ada
tanda-tanda infeksi
5) Ganti set alat invas
infuse set setiap 3
jam, kateter urin 7
jam

6) Cabut infuse
terdapat tanda-ta
phlebitis infeksi
7) Ganti balutan in
setiap hari
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

PENYAKIT DISPEPSIA

1. PENGERTIAN
Adalah kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri atas rasa tidak enak/sakit di
perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.

2. ETIOLOGI
Penyebab dispepsia terbanyak yang ditemukan adalah :
a. Tukak lambung
b. Tukak duodenum
c. Kanker esophagus/lambung
d. Gastritis, duodenitis, atau hiatus hernia

3. PATOFISIOLOGI
Dispepsia mempunyai keterlambatan pengosongan makanan dalam gaster yang
mengakibatkan terjadinya abnormalitas motorik gaster dan perubahan sensitifitas
terhadap distensi gaster atau intestinum ini timbul akibat distensi udara, gangguan
kontraksi gaster, intestinum atau distensi dini bagian antrum postprandial.

4. TANDA DAN GEJALA

 Rasa nyeri atau tidak enak yang berasal dari daerah tengah atas perut
 Rasa penuh di perut atas, cepat kenyang, gembung, mual

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Endoskopi
b. Foto rontgen dada
c. Laboratorium darah : Hb, leukosit, trombosit, hematokrit

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DATA SUBJEKTIF :
 Mual
 Nyeri pada perut
 Rasa penuh di perut dan merasa cepat kenyang
 Tidak nafsu makan
 Gembung

DATA OBJEKTIF :

 Tampak meringis menahan nyeri sambil memegang perutnya

 Muntah
 Distensi abdomen
 Tidak menghabiskan porsi makanannya
 Tinggi badan dan berat badan bisa normal/tidak normal

6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DISPEPSIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

EVALUASI
Diagnosa keperawatan 1 : Nyeri hilang 1) Kaji ulan
Nyeri akut b/d iritasi mukosa Kriteria evaluasi : nyeri (skala 0-10)
lambung, titandai dengan  Ps menyatakan
D.S. : nyeri hilang 2) Kaji ulang
Nyeri pada perut  Menunjukkan
meningkatkan dan
D.O. : postur tubuh rileks dan
Tampak meringis menahan nyeri nyeri
mampu tidur/istirahat
sambil memegang perutnya dengan tepat
3) Ajarkan
relaksasi

4) Beri makan
sering

5) Identifikasi
makanan yang m
ketidaknyaman
merangsang lambun

Kolaborasi :
6) Konsul per
makanan

7) Berikan oba
a. Analgesik
b. Antasida
c. Asetaminofe
d. Antikolinerg

Diagnosa keperawatan 2 : Gangguan status nutrisi : kurang 1) Timbang b

Resiko gangguan status nutrisi : tidak terjadi tiap hari
kurang b/d pemasukan yang tidak Kriteria evaluasi :
adekuat  Berat badan stabil 2) Anjurkan
 Nilai laboratorium
total selama nyer
normal
sebelum makan
 Tidak ada tanda
malnutrisi 3) Berikan ora
 Ps memahami
prilaku untuk Kolaborasi :
mempertahankan berat 4) Konsul per
badan tepat makanan

5) Berikan
parenteral total (IVF

6) Berikan oba
a. Vitamin
b. Asam folat/
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

PENYAKIT GASTROENTERITIS

1. PENGERTIAN
Gastroenteritis adalah suatu penyakit inflamasi di sepanjang saluran
gastrointestinal.

2. PENYEBAB
 Agen lingkungan : pestisida, aditif makanan, tembakau, radiasi
 Pengaruh imunologi
 Mikrobakterium
 Faktor psikologis

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi inflamasi kronis yang meluas ke seluruh lapisan dinding usus dari mukosa
usus. Pembentukan fistula, fisura, dan abses terjadi sesuai luasnya inflamasi ke
dalam peritoneum. Lesi (ulkus) tidak pada kontak terus menerus satu sama lain
dan dipisahkan oleh jaringan normal. Granuloma terjadi pada setengah kasus.
Pada kasus lanjut mukosa usus mempunyai penampilan “cobblestone”. Dengan
berlanjutnya penyakit, dinding usus menebal dan menjadi fibrotic, dan lumen usus
menyempit.
Perdarahan terjadi sebagai akibat dari ulserasi.

4. TANDA DAN GEJALA

 Nyeri abdomen menetap
 Diare cair, dengan frekwensi 10 sampai 20 kali sehari
 Diare kronis yang tidak hilang dengan defekasi, dapat terjadi
dehidrasi karena kehilangan cairan secara terus menerus
 Kram abdomen terutama setelah makan
 Untuk menghindari nyeri kram ini pasien cenderung untuk
membatasi masukan makanan, mengurangi jumlah dan jenis makanan
sehingga kebutuhan nutrisi normal tidak terpenuhi. Akibatnya adalah
penurunan berat badan, malnutrisi dan anemia sekunder
 Demam dan leukositosis dapat terjadi karena usus yang
terinflamasi dapat mengalami perforasi dan membentuk abses anal dan
intra abdomen.
 Perjalanan klinis dan gejala bervariasi. Pada beberapa pasien
terjadi periode remisi dan eksaserbasi, sementara yang lain penyakitnya
mengikuti beratnya penyebab
 Gejala meluas ke seluruh saluran gastrointestinal dan umumnya
mencakup masalah sendi (arthritis), lesi kulit (eritema nodosum),
gangguan okuler (konjungtivitis) dan ulkus oral
 Perdarahan rectal
  Anoreksia
 Hipokalemia dan anemia sering terjadi

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Ct Abdomen dengan kontras : menunjukkan penebalan dinding
usus dan fistula saluran
 Barium enema : adanya ulserasi dan cobblestone
 Pemeriksaan feses : adanya darah samar, steatorea (kelebihan
lemak), mikrobakterium penyebab
 Endoskopi memberikan visualisasi area yang terlibat
 Hitung darah lengkap : Hb/Ht menurun, Lekosit meningkat,
trombositosis, Total protein/albumin menurun, CT?BT memanjang, LED
meningkat, alkali fosfatase meningkat, elektrolit kalium, magnesium
menurun, peningkatan kolesterol
 Urine : mikroorganisme penyebab, hiperoksalaria, Bj urin

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif :
 Nyeri/kram abdomen bagian bawah
 Diare atau dorongan fekal, disertai nyeri, tidak hilang setelah
defekasi
 Mengejan saat defekasi (tenesmus)
 Mual/muntah
 Anoreksia, pasien menolak makan
 Penurunan berat badan
 Adanya riwayat keluarga menderita penyakit inflamasi usus
 Pola diet : konsumsi alcohol, kafein, nikotin
 Pola eliminasi : karakter feses cair (frekuensi > dari 5 kali perhari,
adanya darah, pus, lemak, atau mucus)
 Riwayat alergi : intoleransi usus atau lactose, makanan berlemak
 Sulit tidur (insomnia), karena nyeri atau diare terjadi pada malam
hari
 Lemah, cepat lelah
 Merasa gelisah, dan cemas
 Pasien terfokus pada diri sendiri

Data objektif :

 Nyeri terlokalisasi pada kuadran kanan bawah (enteritis regional),

nyeri tekan abdomen, nyeri pada periumbilikal
 Auskultasi abdomen : bising usus hiperaktif
 Adanya distensi abdomen dan nyeri lepas
 Adanya perdarahan rectal
 Tanda-tanda vital : hipotensi, takikardia, suhu meningkat (demam)
  Kulit.membrane mukosa : turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah
konjungtiva dan membrane mukosa pucat (dehidrasi/malnutrisi)
 Penurunan massa otot
 Berat badan menurun
 Kemungkinan : adanya lesi kulit, penglihatan kabur, uveitis,
konjungtivitis, nyeri tulang/sendi

6.2.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GASTROENTERITIS

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

EVALUASI
Diagnosa keperawatan 1 : Pola eliminasi : BAB kembali 1) Observasi d
Diare berhubungan dengan proses normal frekwensi
inflamasi usus, iritasi, malabsorbsi Kriteria evaluasi karakteristik/konsistens
usus, adanya toksin, penyempitan  Pasien factor penyebab.
lumen, ditandai dengan : melaporkan penurunan
D.S. : frekuensi BAB 2) Anjurkan dan
  Diare, lebih dari 5  Frekuensi BAB tirah baring
kali perhari disertai nyeri normal : 1-2 kali/hari
setelah defekasi  Konsistensi BAB 3) Berikan bedpa
D.O. : normal pispot, atau kamar m
 Auskultasi : bising  Pasien mampu mudah dijangkau
usus hiperaktif menghindari factor digunakan pada setiasp
 Karakteristik feses pemberat
cair
4) Buang feses de
Berikan pengharum rua

5) Identifikasi ma
cairan yang mencetus
misalnya sayuran segar
sereal, bumbu, minuma
produk susu.

6) Anjurkan dan
masukan cairan pero
bertahap, hindari minum

7) Observasi
takikardia, letargi (k
leukositosis, penuruna
cemas.
Kolaborasi :

8) Berikan obat
hidrofilik koloid, an
sesuai program medis

9) Berikan
kortikosteroid dan antib
program

Perubahan status kesehatan, kurang  Pasien 2) Anjurkan pasien m

pengetahuan dan informasi tentang mengatakan cemas perasaan. Berikan umpa
penyakit dan pengobatan berkurang dan
memahami penyakit serta
mampu menangani stress
yang dihadapi dengan
D.S. :
 Merasa gelisah, baik
cemas
 Sulit tidur karena 3) Akui bahwa c
 nyeri dan diare masalah yang dialami sa
D.O. : yang diekspresikan p
 Tampak cemas Tingkatkan perhatian
 Sering bertanya- pasien.
tanya tentang penyakitnya
4) Berikan inform
akurat dan nyata tentan
dilakukan, missal tir
pembatasan masukan p
prosedur

5) Berikan lingkun
dan istirahat.

6) Anjurkan dan
keluarga/orang terdek
untuk menyatakan/m
perhatian

7) Anjurkan
mengidentifikasi prila
yang digunakan pada m

8) Bantu pasien
mekanisme koping ba
teknik mengatasi stress

9) Jelaskan tenta
penyakit, factor
menimbulkan
terapi/pengobatan
perawatannya

Kolaborasi :
10) Berikan oba
indikasi :
a. Sedatif

11) Rujuk ke ahl

penasehat agama pelay
sesuai indikasi :
Diagnosa keperawatan 5 nyeri Nyeri berkurang/hilang 1) Anjurkan pasi
berhubungan dengan Kriteria evaluasi : melaporkan nyerinya
hiperperistaltik, diare lama, iritasi  Wajah pasien (skala 0-10)
usus/jaringan, ditandai dengan : tampak rileks, tidak
D.S. : meringis 2) Observasi peru
 Nyeri/ram abdomen  Pasien verbal dan verbal pasien
bagian bawah mengatakan nyeri
 Sulit tidur karena berkurang 3) Kaji ulang f
nyeri dan diare  Pasien dapat yang meningkatka
 Diare disertai nyeri istirahat/tidur dengan menghilangkan nyeri
setelah defekasi tenang
D.O. :
 Tampak meringis
menahan nyeri
4) Anjurkan pasien
 Os terfokus pada diri
posisi yang nyaman,
sendiri
fleksi

5) Anjurkan kelua
tindakan nyaman, mi
punggung, ubah posisi

6) Bersikan area re
sabun ringan dan air,
defekasi dan berikan
kulit

7) Berikan renda
dengan tepat.

Kolaborasi :
8) Pertahankan pua
nutrisi parenteral
diprogramkan

9) Berikan oba
indikasi :
a. Analgesic
b. Antikolinergik
c. Anodin supposit
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT DIABETES
MELITUS

1. PENGERTIAN
Diabetes melitus adalah : sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia
Dikenal 2 tipe diabetes yang utama adalah :
 Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
 Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin
(NIDDM)

2. PENYEBAB
a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Etiologi : Kombinasi factor genetic, imunologi dan kemungkinan
lingkungan misal infeksi virus
b. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Etiologi : Faktor genetic, factor resiko missal usia (di atas 65 tahun),
obesitas

3. PATOFISIOLOGI
a. TIPE I (IDDM)
Terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta
pancreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi (hiperglikemia), ginjal tidak
dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya
glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang
berlebihan ini diekskresikan dalam urin, akan disertai pengeluaran cairan dan
elektrolit yang berlebihan (diuresis osmotic). Sebagai akibat dari kehilangan
cairan yang berlebihan, Pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih
(poliuria) dan rasa haus (polidipsi).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan
selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya
mencakup kelelahan dan kelemahan.
Akan terjadi juga proses glikogenolisis dan glukoneogenesis lebih lanjut
menimbulkan hiperglikemia, dan terjadi pemecahan lemak berlebihan
mengakibatkan peningkatan produksi badan keton (ketoasidosis) dapat
menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah,
hiperventilasi, napas berbau aseton, bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

b. TIPE II (NIDDM)
Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.
Terjadi penurunan reaksi intrasel untuk metabolism glukosa ke dalam sel,
dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan.
 Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi
insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
yang normal atau sedikit meningkat.
Jika se-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan
insulin, maka kadar glukosa akan meningkat (hiperglikemia). Jika tidak
terkontrol dapat menimbulkan masalah akut sindrom hiperglikemik
hiperosmoler nonketotik (HHNK). Gambaran klinis sindrom HHNK adalah
hipotensi, dehidrasi berat, takikardia, tanda-tanda neurologist yang
bervariasi(perubahan sensori, kejang-kejang, hemiparesis) sampai kematian
disertai dengan penyakitnya.
Intoleransi glukosa berlangsung lambat selama bertahun-tahun dan progresif,
mula-mula gejala bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina dan pandangan
kabur (jika kadar glukosa sangat tinggi). Kemudian akan terjadi komplikasi
diabetes jangka panjang misalnya kelainan mata, neuropati perifer dan
kelainan vaskuler perifer.

4. TANDA DAN GEJALA

 Hiperglikemia
 Glukosuria

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Laboratorium :
 Gula darah puasa > 140 mg/dl
 Tes toleransi glukosa 2 jam pertama > 200 mg/dl

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Data subjektif :
 Mudah lelah
 Adanya luka /lesi/ulkus yang lama/tidak sembuh-sembuh
 Kaki merasa baal/kesemutan
 Sering BAK>6x sehari, urin encer, sering merasa haus dan
lapar
 Penurunan berat badan
 Penglihatan agak kabur
B. Data objektif :
 Ekstremitas bawah dingin, warna pucat, pengisian kapiler
lambat
 Tampak lemah, kurus, tonus otot buruk
 Kuku kaki tampak tipis dan rapuh
 Adanya luka/ulkus di ekstremitas yang sudah terinfeksi
 Kulit kering, turgor buruk
 Hipotensi, takikardia

6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DM

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA INTERVENSI

EVALUASI
Diagnosa keperawatan 1 : Kurangnya volume cairan 1) Kaji ulang d
Kurangnya volume cairan tubuh b/d tubuh dapat diatasi catat pengeluaran cair
dieresis osmotic (dari hiperglikemia) yang berlebihan sepe
Kriteria hasil : muntah, urin
D.S. :  Tanda vital stabil
 Sering BAK > 6x  Nadi perifer
2) Monitor tand
sehari, urin encer dapat diraba
 Turgor kulit baik tanda vital
 Sering merasa haus
 Penurunan berat  Pengisian
badan kapiler baik
 Output urin tepat
D.O. :  Kadar elektrolit 3) Kaji pola nap
 Tampak lemah batas normal seperti adan
 Kulit kering, turgor pernapasan kussma
buruk atau berbau keton
 Ekstremitas bawah
dingin, warna pucat,
pengisian kapiler lambat 4) Kaji frekuen
 Hipotensi dan kualitas pernafasa
 Takikardia adanya periode ap
dan munculnya sianos

5) Kaji suhu, war

kulit at
kelembabanya, turg
kulit
6) Monitor inta
output cairan

7) Ukur be
badan tiap hari

8) Pertahankan
pemasukan cair
paling sedikit 25
ml/hari sesuai indikasi

9) Beri lingkung
yang nyaman, dan b
selimut/baju yang tipis

10) Kaji adan

perubahan
mental/sensori

Kolaborasi :

11) Berikan tera

cairan (IVFD) sesu
indikasi
 12) Pasang cate
urin

13) Monitor
laboratorium seperti
Ht, BUN/Cr, Na, K

14) Berikan kaliu

atau elektrolit yang la
melalui IV/oral sesu
indikasi

15) Berikan
bikarbonat jika p
kurang dari 7,0

Diagnosa keperawatan 2 : Kerusakan integritas kulit dapat 1) Lakukan

Kerusakan integritas kulit b/d diatasi perawatan luka deng
perubahan status metabolic, Kriteria hasil : teknik dan antiseptic
gangguan sirkulasi, dan penurunan  Gula darah
sensasi dalam batas normal
2) Rendam ka
Ditandai dengan : (dalam 36 jam)
dalam air steril pa
 Bebas dari
suhu kamar deng
drainase purulen (dalam
D.S. : larutan betadine ti
48 jam)
 Adanya tanda- kali sehari selama
 Adanya luka yang menit
tanda penyembuhan
tidaksembuh-sembuh
dengan tepi luka
 Kaki rasa baal, sering 3) Kaji area lu
bersih/pink (dalam 60
kesemutan setiap kali mengga
D.O.: jam)
balutan
 Tampak luka
terinfeksi
 Gula darah > 200 4) Pijat area seki
mg/dl sisi luka

5) Balut lu
dengan kassa keri
steril
 Kolaborasi :

6) Periksa kult
dari drainase luka

7) Berikan ob
sesuai indikasi d
program medis
Antibiotik, Insulin

Diagnosa keperawatan 3 : Perubahan nutrisi kurang dapat 1) Timbang be

Perubahan nutrisi : kurang dari diatasi badan tiap hari
kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan Kriteria hasil :
insulin, pemasukan peroral tidak  Dapat diet
adekuat dengan jumlah kalori 2) Observasi tand
D.S. : yang tepat tanda hipoglikemia
 Penurunan berat  Berat badan
perubahan tingk
badan stabil
kesadaran, ku
 Mudah lelah  Nilai
 Sering merasa lapar lembab/dingin, deny
laboratorium normal
D.O. : nadi cepat, lapar, pe
 Tampak lemah dan rangsang, cemas, sa
kurus kepala, pusin
 Tonus otot buruk sempoyongan

3) Berikan
makanan sesuai indika

4) Identifikasi
makanan yang disukai

5) Libatkan
keluarga pa
perencanaan makan
(diet yang ditentukan)
Kolaborasi :
6) Konsul ahli giz
7) Lakukan
 pemeriksaan gula dar
dengan finger stick

8) Monitor
laboratorium : GD

9) Berikan ob
insulin secara teratur

10) Berikan larut

glukosa (dekstros
banding NaCl deng
IVFD

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT

HIPERTENSI

1. PENGERTIAN
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah
sistolik > 160 mmHg dan tekanan darah diastolic > dari 90 mmHg yang terjadi
pada seseorang paling sedikit pada tiga waktu yang berbeda (WHO, 1978).

2. PENYEBAB
Ada 2 jenis etiologi :
a. Hipertensi essensial (primer) : tidak dapat ditentukan penyebab medisnya,
misalnya factor keturunan, factor bertambahnya usia (>30 tahun), gangguan
emosi, obesitas, konsumsi alcohol yang berlebihan, rangsangan kopi yang
berlebihan, tembakau, dan obat-obatan yang merangsang.
b. Hipertensi sekunder : ada penyebab penyakit tertentu, misalnya
penyempitan arterirenalis, berbagai obat, disfungsi organ, tumor dan
kehamilan.

3. PATOFISIOLOGI
Adanya rangsangan pada pusat vasomotor menyebabkan saraf simpatis
melepaskan asetilkolin merangsang serabut saraf pasca ganglion melepaskan
norepinefrin ke pembuluh darah menyebabkan konstriksi pembuluh darah,
kelenjer adrenal juga terangsang untuk mensekresi epinefrin di medulla adrenal
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi, korteks edrenal mensekresi
kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor
pembuluh darah.
Vasokonstriksi mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan
pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat yang merangsang
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium
dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume inntravaskuler.
Semua factor ini mencetuskan keadaan hipertensi.
Pada proses penuaan (lansia) terjadi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan
ikat, dan penurunan relaksasi otot polos pembuluh darah akan mengakibatkan
menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah
konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung, mengakibatkan
penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

4. TANDA DAN GEJALA

 Tekanan darah tinggi > 160/90 mmHg

 Perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan
cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat edema pupil.
 Gejala komplikasi yang menyertai : penyakit arteri koroner dengan
angina, gagal jantung kiri, nokturia, peningkatan BUN dan kreatinin,
stroke, hemiplegic, gangguan penglihatan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah :
 Hb/Ht (hiperkoagulabilitas, anemia)
 BUN/kreatinin : mungkin meningkat (perfusi/fungsi ginjal)
 GD : dapat meningkat, merupakan pencetus hipertensi
 Kolesterol, trigliserida : dapat meningkat
 Kadar elektrolit : kalium, kalsium
 Asam urat : hiperurisemia
b. Urinalisa : darah, protein, glukosa
c. Foto dada: hipertropi jantung
d. EKG : perbesaran jantung, gangguan konduksi

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif :
 Sesak nafas
 Mual, muntah
 Kepala pusing, berdenyut, sakit kepala di suboksipital
 Kaku pada leher
 Kelemahan, bisa di salah satu sisi tubuh, merasa kebas
 Wajah terasa panas dan merah
 Mata berkunang-kunang / penglihatan kabur
 Kadang-kadang epistaksis
 Banyak berkeringat
 Riwayat hipertensi/aterosklerosis/penyakit jantung koroner,
penyakit serebrovaskuler
 Stress, kepribadian : mudah marah, cemas, gelisah, depresi
 Riwayat merokok/minum alcohol/minum kopi
 Pola diet tidak seimbang
 Gaya hidup monoton
Data objektif :

 Tekanan darah > 160/90 mmHg

 Takikardia, disritmia
 Denyut jantung meningkat
 Takipnea
 Wajah tampak kemerahan
 Ekspresi wajah kesakitan
 Kadang-kadang epistaksis
 Kadang-kadang ditemukan oedema dan BB > 10% diatas BB ideal
 Hipotensi postural
 Perubahan warna kulit : pucat, sianosis, diaphoresis
 Suhu dingin, pengisian kapiler lambat
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HIPERTENSI

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan penurunan curah 1) Pantau tekanan dar
Resiko penurunan curah jantung tidak terjadi
jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, Kriteria evaluasi :
vasokonstriksi ;  Pasien kooperatif
2) Palpasi kualitas
iskemia;miokardia; dalam aktivitas yang
sentral dan perifer
hipertrofi/kekakuan ventrikuler menurunkan TD dan
beban kerja jantung
3) Amati warna
 TD dapat
kelembaban suhu, da
dipertahankan sesuai
pengisian kapiler
rentang individu
 Irama dan
4) Auskultasi tonus
frekuensi jantung stabil
dan bunyi nafas

5) Catat adanya oede

6) Berikan lingkunga
nyamuk,
aktivitas/keributan lin
Batasi jumlah pengunjung

7) Pertahankan pe
aktivitas

8) Lakukan tindaka
nyaman, seperti pijatan
dan leher, meninggika
tempat tidur

9) Anjurkan teknik
panduan imaginasi,
pengalihan
 10) Pantau respons
obat untuk mengontrol
darah

Kolaborasi :

11) Berikan obat sesua

dan program medis, seper
a. Diuretik
b. Inhibitor simpatis
c. Vasodilator
d. Agen anti adrenerg

12) Berikan pembatas

dan diet natrium sesuai ind
Diagnosa keperawatan 2 Intoleran aktivitas dapat diatasi 1) Observasi respon
Intoleran aktivitas berhubungan secara bertahap tanda vital pasien
dengan kelemahan umum ; aktivitas, dibandingkan
ketidakseimbangan antara Kriteria evaluasi : sebelum beraktivitas
suplai dengan kebutuhan  Berpartisipasi
oksigen, ditandai dengan : dalam aktivitas yang
diperlukan
D.S. :
 Os mengeluh  Melaporkan
2) Anjurkan pasien
lemah, kebas peningkatan dalam
 Sesak nafas jika penghematan energy, misa
toleransi aktivitas yang  Gunakan k
beraktivitas dapat diukur mandi
 Menunjukkan  Duduk saa
penurunan dalam tanda- rambut atau menyi
tanda intoleransi fisiologi  Lakukan
dengan perlahan
D.O. :
 Tampak lemah, 3) Berikan doronga
aktivitas dibantu melakukan aktivitas/peraw
 Denyut jantung
bertahap jika dapat d
meningkat jika
Berikan bantuan sesuai ke
beraktivitas
 Takipnea
Diagnosa keperawatan 3 Nyeri dapat hilang atau terkontrol 1) Anjurkan mempe
Nyeri : akut (sakit kepala) Kriteria evaluasi : tirah baring selama fase ak
berhubungan dengan  Melaporkan nyeri
peningkatan tekanan vaskuler berkurang atau hilang
serebral, ditandai dengan :  Dapat melakukan
2) Berikan
D.S. : metode untuk mengurangi
nonfarmakologi, misalnya
 Os mengeluh nyeri  Kompres dingin pa
kepala pusing,  Kooperatif dalam  Pijat punggung dan
berdenyut di mengikuti terapi  Redupkan lampu k
suboksipital pengobatan  Berikan lingkung
 Kaku pada leher tenang
D.O. :  Teknik relaksasi (i
 TD > 160/90 distraksi)
mmHg  Aktivitas waktu se
 Takikardi,
disritmia 3) Hilangkan atau m
 Wajah tampak aktivitas vasokonstriksi y
kemerahan meningkatkan sakit
 Ekspresi wajah misalnya mengejan sa
kesakitan batuk panjang, membungk

4) Bantu pasien
ambulasi sesuai kebutuhan

5) Berikan cairan,
lunak, perawatan mul
teratur bila terjadi p
hidung atau kompres hidu
menghentikan perdarahan

Kolaborasi :
6) Berikan obat
indikasi, misal :
a. Analgesik
b. Anti ansietas
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT
HEPATITIS

1. PENGERTIAN :
Hepatitis adalah inflamasi (peradangan) dan cedera pada hepar (hati)

2. PENYEBAB :
 Virus
 Obat-obatan
 Alcohol

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi cedera dan kematian sel hati (hepatosit) dengan secara langsung
membunuh sel dan merangsang reaksi peradangan dan imun yang menghancurkan
hepatosit. Reaksi peradangan melibatkan degranulasi sel mast dan pelepasan
histamine, pengaktifan komplemen, lisis sel-sel yang terinfeksi dan sel-sel
sekitarnya, serta edema dan pembengkakan interstisium. Hati menjadi edematosa
sehingga kapiler-kapiler kolaps dan aliran darah berkurang yang menyebabkan
hipoksia jaringan. Akhirnya terbentuk jaringan ikat dan fibrosis hati, sehingga
terjadi gangguan fungsi hati.

4. TANDA DAN GEJALA

a. Pembesaran dan nyeri tekan hepar
b. Ketidaknyamanan kuadran kanan atas
c. Mual, anoreksia, kelemahan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Data laboratorium :
Darah : peningkatan bilirubin, SGOT, SGPT, protrombin time
Hb, protein : menurun
Urin : Bilirubin positif
Feses : Urobilin positif
 USG, Biopsi jaringan hepar

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif :
 Kelemahan/kelelahan
 Perasaan tidak enak pada perut bagian atas
 Mual, muntah
 Tidak ada nafsu makan
  Sakit kepala
 Nyeri otot, persendian
 Gatal-gatal pada kulit
 Badan terasa panas
 Adanya riwayat penyakit (pernah transfuse, suntikan, operasi)
 Perut gembung
 Diare/konstipasi
 Berat badan menurun

Data objektif :
 Sklera mata, kulit berwarna kuning (ikterik)
 Warna urin gelap seperti air the
 Feses berwarna pucat, seperti tanah liat
 Nyeri tekan perut quadran kanan atas
 Pembesaran hati, limpa
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HEPATITIS

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN EVALUASI
1. Intoleran aktivitas b/d Dalam waktu 6 hari perawat 1) Anjurkan
kelemahan umum, nyeri, terjadi peningkatan aktivitas tirahbaring/duduk.
ditandai dengan : secara bertahap Berikan ling
D.S. : tenang; batasi
 Os mengeluhKriteria evaluasi : pengunjung
lemah, cepat lelah  Pasien ikut
keperluan.
 Sakit kepala berpartisipasi dalam
 Nyeri otot, sendi aktivitas
2) Ubah
 Dapat
dengan sering.
D.O. : mendemostrasikan tekhnik
perawatan kulit ya
 Nyeri tekan aktivitas yang
perut memungkinkan
 Tampak lemah  Menyatakan
 Lab. Hb, protein pemahaman situasi/factor 3) Tingkatkan
menurun risiko dan program aktivitas sesuai to
pengobatannya Bantu melakukan
rentang gerak
pasif/aktif

4) Dorong
penggunaan
manajemen stress

5) Awasi teru
anoreksia dan nye
pembesaran hati

Kolaborasi :
6) Berikan
atau bantu dalam p
sesuai indikasi

7) Berikan
sesuai indikasi : s
antiansietas

8) Awasi kada
hati

2. Perubahan status nutrisi : Dalam waktu 6 hari perawat, 1) Awasi pem

 kurang dari kebutuhan tubuh terjadi peningkatan status nutrisi diet/jumlah
b/d masukan nutrient tidak Kriteria evaluasi : Berikan makanan
adekuat, ditandai dengan :  Berat badan dalam frekuensi
D.S. : meningkat/stabil Anjurkan porsi
 Tidak nafsu  Tidak ada tanda
pagi lebih besar
makan malnutrisi
 Perut kembung  Nafsu makan
 Mual, muntah meningkat 2) Berikan pe
D.O. :  Nilai laboratorium mulut sebelum ma
 Os tampak Hb, Protein, glukosa :
kurus normal
 Berat badan 3) Anjurkan
menurun posisi duduk tegak
 Nilai lab.Hb,
protein menurun
4) Anjurkan
minuman sari
permen berat se
hari

Kolaborasi :
5) Konsul ahl

6) Cek lab. G
darah

7) Berikan
sesuai indikasi :
a. Antiemetik
b. Antasida

c. Vitamin

d. Terapi stero

8) Berikan ta
makanan/nutrisi to
diperlukan
3. Resiko kekurangan volume Kekurangan volume cairan tidak 1) Awasi m
cairan b/d pengeluaran terjadi dan haluaran .
berlebihan akibat muntah, Kriteria evaluasi : adanya muntah, da
diare, gangguan proses  Tanda-tanda vital
pembekuan stabil 2) Kaji tanda
 Turgor kulit baik
TD, nadi
 Pengisian kapiler,
mpengisian kapile
nadi perifer kuat
turgor kulit
  Haluaran urin membrane mukosa
sesuai
3) Anjurkan
gigi mengg
bahan/sikat gigi
lembut

4) Observasi
perdarahan,
hematuri/melena,
ekimosis, per
gusi/bekas injeksi

Kolaborasi :
5) Cek
laboratorium : H
Natrium, albumi
waktu pembekuan

6) Berikan
IV : glukosa , elek

7) Berikan ob
a. Vitamin K
b. Antasida
c. Anti diare

8) Berikan ta
plasma beku segar
4. Resiko tinggi infeksi b/d Infeksi tidak terjadi 1) Lakukan
pertahanan primer tidak Kriteria evaluasi : kebijakan RS, cuc
adekuat, depresi imun,  Tidak ada tanda- efektif sebelum
malnutrisi, kurang pengetahuan tanda infeksi sesudah me
 Pasien/keluarga
untuk menghindari pemajanan tindakan
menyatakan pemahaman
pada patogen
factor resiko infeksi
2) Batasi pen
sesuai indikasi

3) Jelaskan p
isolasi pada pasie
terdekat
Kolaborasi :
4) Berikan
sesuai indikasi :
a. Antivirus
b. Antibiotik

5. Resiko kerusakan integritas Kerusakan integritas kulit/jaringan 1) Gunakan

kulit/jaringan b/d zat kimia ; tidak terjadi mandi dingin.
akumulasi garam empedu Kriteria evaluasi : sabun alkali.
dalam jaringan  Jaringan/kulit utuh, minyak kalamin
bebas eksoriasi indikasi.
 Tak ada /penurunan
pruritus 2) Anjurkan
 Tak ada lecet
menggaruk
menggunakan kuk
Anjurkan pakaian
ketat.
Berikan sprei
lembut.

3) Hindari k
tentang penampilan

Kolaborasi :
4) Berikan ob
a. Antihistam
b. Antilipemi
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT ANEMIA APLASTIK

1. PENGERTIAN
Anemia aplastik adalah anemia normokromik normositik yang disebabkan oleh
disfungsi sumsum tulang sedemikian sehingga sel-sel darah yang mati tidak diganti.

2. PENYEBAB
 Kanker sumsum tulang
 Pengrusakan sumsum tulang oleh proses autoimun
 Defisiensi vitamin, misalnya asam folat, B12
 Berbagai obat
 Radiasi atau kemoterapi

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi penurunan sel precursol dalam sumsum tulang dan penggantian sumsum
tulang dengan lemak, akibatnya terjadi kegagalan fungsi sumsum tulang yaitu
memproduksi sel-sel darah. Anemia aplastik mungkin hanya mengenai sel-sel darah
merah, atau mungkin berkaitan dengan defisiensi semua jenis sel darah
(pansitopenia). Karena terjadi penurunan jumlah selsel darah merah yang
mengangkut oksigen dan nutrisi, maka terjadi :
 Peningkatan kecepatan denyut jantung karena tubuh berusaha member
oksigen lebih banyak ke jaringan
 Peningkatan kecepatan pernafasan karena tubuh berusaha menyediakan
lebih banyak oksigen kepada darah
 Pusing akibat berkurangnya aliran darah ke otak
 Rasa lelah karena meningkatnya oksigenasi berbagai organ termasuk otot
jantung dan rangka
 Kulit pucat karena berkurangnya oksigenasi
 Mual akibat penurunan aliran darah saluran cerna dan susunan saraf pusat
 Penurunan kualitas rambut dan kulit

4. TANDA DAN GEJALA

 Tanda-tanda sistemik anemia yang klasik adalah :
 Palpitasi/takikardi
 Takipnea/dispnea/ortopnea
 Pusing
 Rasa lelah
 Kulit pucat
 Mual
 Penurunan kualitas rambut dan kulit
  Apabila trombosit dan sel darah putih juga terkena, maka gejala-gejala
bertambah dengan :
 Perdarahan dan mudahnya timbul memar
 Infeksi berulang
 Luka kulit dan selaput lender yang sulit sembuh

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Biopsi sumsum tulang : penurunan sel darah
 Jumlah darah lengkap :
 Hemoglobin dan hematokrit menurun
 Eritrosit : menurun
 LED : meningkat
 SDP : menurun
 Trombosit : menurun
 Masa perdarahan : memanjang

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif :
 Mudah lelah
 Sesak nafas setelah aktivitas
 Lebih banyak tidur dan istirahat
 Pusing
 Mual
 Anoreksia
 Adanya penurunan berat badan
 Penyembuhan luka buruk, sering anfeksi

Data objektif :

 Takikardi, palpitasi, disritmia

 Takipnea, ortopnea dan dispnea
 Perubahan TD : sistolik meningkat, diastolic stabil dan tekanan
nadi melebar
 Tampak lemah, lesu
 Kulit dan membrane mukosa pucat, kering
 Perdarahan : epistaksis, hemoragik retina, petekie dan ekimosis
 Pengisian kapiler melambat
 Ekstremitas dingin
 Ketidakmampuan berkonsentrasi, disorientasi
 Berat badan di bawah normal

6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT ANEMIA

APLASTIK

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan perfusi jaringan dapat diatasi 1) Awasi tand
Gangguan perfusi jaringan Kriteria hasil :
b/d penurunan komponen  Tanda vital stabil vital, kaji pengisia
seluler yang diperlukan  Membrane mukosa warna kapiler, warn
untuk pengiriman merah muda kulit/membrane
oksigen/nutrient ke sel,  Pengisian kapiler baik bmukosa
 Haluaran urin adekuat
ditandai dengan :
 Mental disorientasi baik
D.S. : 2) Tinggikan
 Mual/muntah kepala tempat tidu
 Pusing
sesuai tolerans
 Lemah, lesu
kecuali hipotensi
D.O.:
 Palpitasi 3) Awasi upay
 Kulit dan
pernafasan, auskulta
membrane mukosa
bunyi nafas
pucat dan kering
 Ekstremitas 4) Kaji untu
dingin respon verba
 Perubahan
melambat, muda
TD, pengisian kapiler
terangsang, agitas
lambat
gangguan memor
 Ketidakmamp
bingung
uan berkonsentrasi,
disorientasi 5) Orientasikan
ulang pasien sesua
kebutuhan
6) Pertahankan
suhu lingkungan da
tubuh hangat sesua
indikasi
Kolaborasi :
7) Cek lab.
Hb/Ht, jumlah SDM
AGD

8) Berikan
transfuse SDM dara
lengkap/packed
(WB/PRC), sesua
indikasi. Awasi keta
untuk komplika
transfuse

9) Berikan
oksigen tambaha
sesuai indikasi

10) Siapkan
intervensi
pembedahan sesua
indikasi
Diagnosa keperawatan 2 : Intoleran aktivitas dapat diatasi 1) Kaji ulan
Intoleran aktivitas b/d Kriteria hasil : kemampuan aktivita
ketidakseimbangan antara  Adanya peningkatan sehari-hari
suplai oksigen dan kebutuhan toleransi aktivitas sehari-hari
Ditandai dengan :  Penurunan tanda
2) Observasi
D.S. : fisiologis intoleransi, mis : nadi,
TTV selama da
 Lemah,lesu pernafasan dan TD dalam
 Sesak nafas sesudah aktivita
rentang normal pasien
setelah aktivitas Catat dan laporka
 Lebih banyak respon terhada
tidur/istirahat tingkat aktivitas.
D.O.:
3) Berikan
 Palpitasi,
lingkungan yan
takikardi,
tenang. Pertahanka
peningkatan TD,
tirah baring bil
dispnea setelah
diindikasikan. Bata
aktifitas
jumlah pengunjung

4) Berikan
bantuan dalam
aktivitas sehar
hari/ambulasi bil
perlu

5) Tingkatkan
aktivitas sesua
toleransi pasien

6) Anjurkan
gunakan tekhni
penghematan energy
mis mandi denga
duduk

7) Anjurkan
pasien menghentika
aktivitas bila palpitas
nyeri dada, nafa
pendek, kelemaha
atau pusing terjadi

Diagnosa keperawatan 3 : Status nutrisi kurang dapat diatasi 1) Observasi da

Perubahan status nutrisi Kriteria hasil : catat masuka
kurang b/d ketidakmampuan  Berat badan makanan pasien
mencerna makanan/absorbs meningkat/stabil
nutrient secara adekuat  Tidak ada tanda
2) Timbang bera
Ditandai dengan : malnutrisi
badan tiap hari
D.S.:  Menujukkan prilaku
  Lemah, lesu perubahan pola hidup untuk
 Mual, muntah meningkatkan berat badan yang
 Anoreksia sesuai 3) Berikan maka
 Penurunan
sedikit dan frekuens
berat badan
sering
D.O. :
 Berat badan
dibawah normal
4) Berikan da
 Perubahan
bantu oral hygien
gusi, membrane
yang baik sebelum
mukosa mulut
dan sesudah makan
gunakan sikat gig
halus
Kolaborasi :
5) Konsul ah
gizi

6) Cek
laboratorium : Hb/H
BUN, albumin
protein

7) Berikan oba
sesuai indikasi

8) Berikan
suplemen nutris
misal : Ensure, isocal
Diagnosa keperawatan 4 : Kerusakan integritas kulit tidak terjadi 1) Kaji ulan
Resiko tinggi kerusakan Kriteria hasil : integritas kulit, cata
integritas kulit b/d perubahan  Integritas kulit adanya perubahan/
sirkulasi dan neurologist, dipertahankan Kerusakan
gangguan mobilitas, deficit  Tidak ada luka
nutrisi (ulkus/dekubitus)
 Dapat mengidentifikasi
factor resiko/prilaku individu 2) Ubah posi
untuk mencegah cedera kulit secara periodic (tiap
jam), lakuka
pemijatan permukaa
tulang bila pasie
tidak bergerak ata
ditempat tidur

3) Anjurkan aga
permukaan kul
kering dan bersih
Batasi penggunaa
sabun
 4) Bantu untu
latihan rentang gera
pasif atau aktif

5) Gunakan ala
pelindung, misalny
bantalan pelindun
pada tumit/siku

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT GAGAL

GINJAL KRONIS (GGK)

1. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronis adalah menurunnya fungsi ginjal secara progresif ireversibel,
biasanya timbul beberapa tahun setelah penyakit atau kerusakan ginjal.

2. PENYEBAB
a. Glomerulonefritis
b. Pielonefritis kronis
c. Penyakit-penyakit vaskuler renal
d. Kelainan metabolic
e. Nefrotoksik
f. Obstruksi
g. TBC ginjal
h. Sarkoidosis
i. Disproteinemia
j. Penyakit herediter/congenital

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi penurunan progresif GFR dan haluaran urin sangat berkurang, menimbulkan
kelebihan cairan tubuh, terjadi edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi.
Produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin)
tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berat.

4. TANDA DAN GEJALA

a. Tanda-tanda uremia : peningkatan zat-zat sisa bernitrogen, rasa lelah,
anoreksia, mual, muntah dan kelainan neurologist, dapat timbul pruritus
hebat.
b. Kardiovaskuler : hipertensi, gagal jantung kongestif, edema pulmoner,
pitting edema,(kaki, tangan, sacrum), perikarditis.
c. Perubahan neuromuskuler : tingkat kesadaran, tidak mampu
berkonsentrasi, kedutan/kram otot dan kejang
d. Pulmoner : krekels, sputum kental dan liat, nafas dangkal, pernafasan
kussmaul
 e. Gastrointestinal : nafas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada
mulut dan Gl, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan diare
f. Reproduktif : amenore, atrofi testikuler

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Urin : oliguri/anuria, warna keruh/kecoklatan, klirens kreatinin menurun,
natrium meningkat, proteinuria (3-4+)
 Darah : BUN/kreatinin meningkat, Ht menurun, Hb menurun, pH AGD
menurun (asidosis metabolic), Na menurun/normal, kalium meningkat,
Mg/fosfat meningkat, kalsium menurun, kadar protein/albumin menurun
 USG ginjal : ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi
 Biopsi ginjal
 EKG : abnormal, ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif :
 Kelelahan, kelemahan
 Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap
pada mulut (bau nafas ammonia)
 Kulit gatal
 Palpitasi, nyeri dada (angina)

Data objektif :

 Hipertensi, nadi kuat

 Edema jaringan umum, peningkatan berat badan cepat
 Penurunan berat badan (malnutrisi)
 Disritmia jantung
 Kulit pucat/coklat kehijauan/kuning
 Oliguri, anuria
 Abdomen kembung, asites
 Penurunan kekuatan otot, neuropati perifer
 Gangguan status mental : gelisah, disorientasi, kesadaran menurun,
stupor, koma
 Aktivitas kejang
 Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis
 Nafas pendek, takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman
(pernafasan kussmaul)
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GGK

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVEN

02 Diagnosa keperawatan 1 : Curah jantung dapat dipertahankan 1) Auskultasi

Resiko penurunan curah jantung Kriteria hasil : dan paru. Evaluas
berhubungan dengan :  TD normal perifer/kongesti
 Ketidakseimbangan  Frekuensi jantung
keluhan dispnea
cairan yang mempengaruhi dalam batas normal
volume sirkulasi, kerja  Nadi perifer kuat
 Pengisian kapiler 2) Observasi
miokardial dan tahapan vascular Awasi adanya hipe
baik
sistemik
 Gangguan frekuensi, 3) Selidiki ke
irama, konduksi jantung karena
ketidakseimbangan elektrolit, 4) Evaluasi
hipoksia TD, Nadi per
 Akumulasi toksin (urea), kapiler, kongesti
kalsifikasi jaringan lunak dan sensori/menta

5) Observasi

6) Kaji tingka

7) Pertahanka
berikan bantuan
aktivitas yang diin

Kolaborasi :

8) Berikan ta
indikasi

9) Pasang
glukosa/insulin

10) Cek
laboratorium, mi
(kalium, natriu
magnesium), BUN

11) Foto dada

12) Berikan ob
agen inotropik, k
jel aluminium hid
 bikarbonat/sitrat

13) Bantu
perikardiosenstesi

14) Siapkan
(HD)

02 Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan proses piker dapat 1) Kaji tingka

Perubahan proses piker berhubungan diatasi
dengan perubahan fisiologis : akumulasi Kriteria hasil : 2) Berikan
toksin (urea, ammonia), asidosis  Tingkat mental informasi tentangs
metabolic, hipoksia; ketidakseimbangan meningkat
elektrolit, kalsifikasi metastatic pada  Tingkat kesadaran 3) Berikan lin
otak. meningkat
D.O. : 4) Orientasika
 Disorientasi terhadap terhadap lingkun
orang, tempat waktu sebagainya.
 Defisit memori
 Stupor, koma 5) Tingkatkan
adekuat, pertahank

Kolaborasi :
6) Berikan ta
indikasi

7) Cek
laboratorium :
elektrolit serum, k
GDA

8) Siapkan un

Diagnosa keperawatan 3 : Perubahan status nutrisi kurang 1) Kaji/catat p

Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang tidak terjadi
berhubungan dengan : Kriteria hasil : 2) Berikan m
 Katabolisme protein;  Berat badan dapat sering
pembatasan diet dipertahankan/meningkat
 Peningkatan kebutuhan normal 3) Anjurkan/t
metabolic  Bebas edema perawatan mulut s
 Anoreksia, mual/muntah
4) Timbang b
hari
Kalaborasi :

5) Cek
laboratorium :
serum, kalium, nat

6) Konsulkan
 7) Berikan
indikasi, missal z
vitamin D, vitam
antiemetic

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT

KANKER HATI (HEPATOMA)

1. PENGERTIAN
Hepatoma adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal hati yaitu hepatosit
(karsinoma hepatoselular) atau dari duktus empedu (kolangiokarsinoma)

2. PENYEBAB
 Hepatitis B
 Hepatitis C
 Sirosis
 Penyakit hati kronis
 Hemokromatosis
 Mikotoksin tertentu (aflatoksin)
 Penggunaan steroid anabolic
 Terapi androgen jangka panjang

3. PATOFISIOLOGI
Kanker hati terjadi sebagai primer atau metastatic. Kanker hati primer dapat
timbul dari hepatosit (sel hati), jaringan penyambung, pembuluh darah, atau
saluran empedu. Kanker ini berupa benigna atau maligna. Kanker maligna
metastatic berasal dari saluran gastrointestinal (terutama kolon), payudara, dan
paru-paru.
Kanker metastase menyebar ke hati melalui (a) ekstensi langsung dari organ
sekitar (lambung dan kantong empedu), (b) system arterial hepatic, dan (c) system
vena porta, juga sebagai akibat migrasi sel, permukaan hati dipenuhi dengan sel
metastatic. Kanker metastase mungkin telah menyebar luas sebelum manifestasi
klinis atau temuan laboratorium menunjukkan keberadaannya.

4. TANDA DAN GEJALA

 Nyeri tumpul pada abdomen
 Perasaan penuh pada abdomen
 Mual dan muntah
 Ikterus
 Anoreksia
 Apabila tumor menyumbat saluran empedu, maka dapat terjadi
hipertensi portada asites. Ikterus akan memburuk dan dapat timbul nyeri
kolik
  Hepatomegali

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Fosfatase alkali meningkat
 SGOT/SGPT meningkat
 Hipoproteinemia
 Pembalikan rasio albumin-globulin
 Cairan asites sedikit berwarna darah
 Peningkatan serum alfa-fetoprotein

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif :
 Kelemahan
 Anoreksia
 Penurunan berat badan
 Nyeri abdomen
 Mual, muntah

Data objektif :

 Asites
 Hepatomegali
 Kelemahan, penurunan kesadaran
 Berat badan kurang
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT HEPATOMA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

EVALUASI
1. Nyeri akut Nyeri dapat diatasi 1) Kaji riwayat nyeri,
berhubungan dengan : Kriteria hasil : missal : lokasi, frekuensi,
 Proses penyakit  Pasien durasi, dan intensitas
(kompresi/destruksi mengatakan tidak (skala 0-10), tindakan
jaringan saraf, infiltrasi nyeri/nyeri penghilang nyeri yang
saraf atau suplai berkurang digunakan
vaskularnya, obstruksi  Pasien
jaras saraf, inflamasi) dapat
2) Berikan tindakan
 Efek samping mendemonstrasika
kenyamanan dasar
berbagai agen terapi n tekhnik relaksasi
missal : reposisi, gosokan
saraf dan distraksi
punggung, aktivitas
D.S. : sesuai indikasi
hiburan music, televise
 Pasien mengeluh nyeri
pada abdomen dan tubuh 3) Anjurkan
D.O. : menggunakan tekhnik
 Pasien tampak meringis relaksasi, visualisasi,
dan gelisah bimbingan imajinasi,
 Pasien tampak
music dan sentuhan
memegang perutnya
terapeutik

Kolaborasi :
4) Berikan analgesic
sesuai indikasi

2. Perubahan nutrisi : Perubahan nutrisi : 1) Pantau masukan

kurang dari kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan makanan setiap hari
berhubungan dengan : tubuh dapat diatasi
 Status Kriteria hasil : 2) Ukur tinggi, berat
hipermetabolik  Berat badan setiap hari
berkenaan dengan badan stabil
kanker  Nilai 3) Anjurkan makan
 Distress laboratorium diet tinggi kalori kaya
emosional, keletihan, nutrient normal nutrient, dengan masukan
control nyeri buruk  Tidak ada cairan adekuat. Anjurkan
D.S. : tanda malnutrisi makan sedikit tapi sering
 Pasien
 Kelemahan
 Anoreksia memahami 4) Anjurkan hindari
 Penurunan berat badan pentingnya nutrisi makanan yang
 Nyeri abdomen yang adekuat meningkatkan rasa mual
 Mual, muntah  Pasien pasien
Data objektif kooperatif dalam
 Kelemahan intervensi untuk 5) Dorong
 Penurunan kesadaran merangsang nafsu komunikasi terbuka
 Berat badan kurang makan/peningkata masalah anoreksia
n masukan diet

Kolaborasi :
6) Berikan obat
antiemetic sesuai indikasi

7) Cek laboratorium :
total protein, albumin

8) Berikan vitamin
tambahan

9) Berikan antacid

10) Konsul ahli gizi

11) Pasang/pertahanka
n slang NGT, atau nutrisi
parenteral bila
diindikasikan

12) Pasang
IFVD/terapi parenteral
nutrisi

3. Resiko gangguan Gangguan integritas kulit 1) Kaji ulang keadaan

integritas kulit berhubungan tidak terjadi kulit
dengan :
 Kelemahan,
bedrest/tirah baring 2) Anjurkan/mandika
lama n pasien dengan air hangat
dan sabun ringan

3) Anjurkan tidak
menggaruk kulit
 4) Ubah posisi
dengan sering

5) Anjurkan
menggunakan pakaian
yang lembut dan longgar

6) Observasi keadaan
kulit di sisi pemasangan
IV dari tanda-tanda infeksi

Kolaborasi :
7) Berikan obat
antidote yang tepat bila
terjadi eksaserbasi
8) Berikan salep
topical untuk mencegah
infeksi