STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. FALSAFAH DAN TUJUAN

1. FALSAFAH

a. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio-psikososial spiritual yang

unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian asuhan
keperawatan
b. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan kepada
semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama /
kepercayaan dan statusnya di setiap tempat pelayanan kesehatan
c. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari semua
anggota tim kesehatan dan pasien / keluarga
d. Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat menggunakan proses
keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien /
keluarga
e. Perawat bertanggungjawab dan tanggung gugat, memiliki wewenang
melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan
keperawatan
f. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus
menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan.

2. TUJUAN KEPERAWATAN

a. Memberikan bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan mengurangi / menghilangkan kesenjangan
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada
d. Memberikan kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk
mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya
e. Memelihara hubungan kerja efektif dengan semua anggota tim kesehatan
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan
 g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan
bagi perkembangan tenaga keperawatan
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan

3. PENGERTIAN

a. Adalah spesifikasi teknis atau sesuatu yang dibakukan, tata cara dan metode
yang disusun berdasarkan konsesus semua pihak yang terkait dengan memperhatikan
keselamatan, keamanan, kesehatan, lingkungan hidup perkembangan IPTEK
b. Adalah suatu catatan minimum dimana terdapat kelayakan isi dan akhirnya
masyarakat mengakui bahwa standar sebagai model untuk ditiru
c. Adalah suatu pernyataan tertulis tentang harapan yang spesifik
d. Adalah suatu patokan pencapaian berbasis pada tingkat
e. Adalah suatu pedoman atau model yang disusun dan disepakati bersama serta
dapat diterima pada suatu tingkat praktek untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan
f. Adalah nilai-nilai (values) yang tertulis meliputi peraturan-peraturan dalam
mengaplikasi proses-proses kunci, proses itu terdiri dari hasil sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan

4. FUNGSI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Sebagai pedoman maupun tolak ukur dalam melaksanakan asuhan keperawatan apakah
sudah dilaksanakan sesuai dengan nilai-nilai profesional, etika dan tanggung jawab.

5. TUJUAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Mengadakan pengukuran yang minimal sama bagi ASKEP dimanapun

dilakukan
b. Memberi pedoman bagi tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan
keperawatan dengan menerapkan kriteria-kriteria bagi setiap tindakan
 c. Memberikan pedoman bagi pengelolaan keperawatan dalam mengevaluasi
proses dan tindakan keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat dengan ukuran
yang sama.

6. SISTEMATIKA SUSUNAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

Standar I : Pengajian Keperawatan

Standar II : Diagnosa Keperawatan

Standar III : Perencanaan Keperawatan

Standar IV : a. Memenuhi Kebutuhan Oksigen

b. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi Keseimbangan Cairan dan

Elektrolit
c. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
d. Memenuhi Kebutuhan Keamanan
e. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan dan Kenyamanan
f. Memenuhi Kebutuhan Istirahat dan Tidur
g. Memenuhi Kebutuhan Gerak dan Kegiatan Jasmani
h. Memenuhi Kebutuhan Spiritual
i. Memenuhi Kebutuhan Emosional
j. Memenuhi Kebutuhan Komunikasi
k. Mencegah dan Mengatasi Reaksi Fisiologis
l. Memenuhi Kebutuhan Pengobatan dan Membantu Proses
Penyembuhan
m. Memenuhi Kebutuhan Penyuluhan
n. Memenuhi Kebutuhan Rehabilitasi

Standar V : Evaluasi Keperawatan

Standar VI : Catatan Asuhan Keperawatan

STANDAR I : PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan

secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

1. Pengumpulan Data
Kriteria :

a. Menggunakan format yang baku

b. Sistematis
c. Actual (baru)
d. Absah (valid)

2. Pengelompokan Data
Kriteria :

a. Data biologis
b. Data psikologis
c. Data sosial
d. Data spiritual

3. Perumusan Masalah
Kriteria :

a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi

kehidupan
b. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan

STANDAR II : DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,

dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.

Kriteria :
 1. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien
2. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat
3. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab dan gejala / tanda (PES) atau
terdiri dari masalah dan penyebabnya
4. Bersifat actual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi
5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan
terjadi
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat

STANDAR III : PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan Keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan. Komponen

perencanaan keperawatan meliputi :

1. Prioritas Masalah
a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama
b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas
kedua
c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga

2. Tujuan Asuhan Keperawatan

Kriteria :

a. Spesifik
b. Bisa diukur
c. Bisa dicapai
d. Realistik
e. Ada batas

3. Rencana Tindakan
Kriteria :

a. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan

b. Melibatkan pasien / keluarga
c. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien / keluarga
d. Menentukan alternatif tindakan yang tepat
 e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,
sumber daya dan fasilitas yang ada
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien
g. Kalimat intruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti

STANDAR IV : INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan

dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek
peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan
mengikutsertakan pasien dan keluarganya.

Kriteria :

1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2. Menyangkut keadaan bio-sosio spiritual pasien
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien / keluarga
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
5. Menggunakan sumber daya yang ada
6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan
keselamatan pasien
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang
telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi :

A. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN

Kriteria :

1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien

 2. Mengatur posisi pasien
3. Memberikan obat / O2 dengan prinsip 5 tepat dan 1W (tepat pasien, tepat
obat, tepat dosis, tepat cara, tepat waktu dan waspada terhadap reaksi.

B. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT
Kriteria :

1. Menyiapka alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien

2. Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan
3. Memberikan cairan dan makanan sesuai program
4. Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infus
5. Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum memberikan transfusi
darah
6. Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital selama pasien mendapat
transfusi darah

C. MEMENUHI KEBUTUHAN ELEMINASI

Kriteria :

1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien

2. Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian hukna)
3. Menjaga privacy pasien
4. Mengobservasi dan mencatat konsistensi faeces dn keadaan urine
5. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan hukna

D. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN

Kriteria :

1. Menerapkan pelaksanaan aseptik dan anti septik dalam setiap tindakan

2. Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak dan
pasien usia lanjut
3. Memberi label ibu dan bayi, sidik jari kaki kanan dan kiri
4. Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya ditempat yang disediakan
5. Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup penerangan /
cahaya
6. Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai
E. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK
Kriteria :

1. Memperhatikan privacy pasien

2. Memperlihatkan kebersihan perorangan
3. Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan

F. MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kriteria :

1. Mengatur posisi yang tepat

2. Mengatur ventilasi dan penerangan / cahaya
3. Mencegah kebisingan suara
4. Memperhatikan kebersihan lingkungan
5. Mengatur pelaksanaan pengobatan / tim dalam keperawatan
6. Mengatur kunjungan visit
7. Mencegah tamu diluar jam kunjungan
8. Mengobservasi respon pasien

G. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI

Kriteria :

1. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan

2. Memperhatian reaksi pasien

H. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL

Kriteria :

1. Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien

2. Membantu pasien beribadah
3. Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual

I. MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL

Kriteria :

1. Memperhatikan kebutuhan pasien

2. Mendengarkan keluhan pasien
3. Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan dilakukan
 4. Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarga

J. MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI

Kriteria :

1. Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti

2. Memberi penjelasan dengan singkat dan jelas
3. Memperhatikan intonasi suara
4. Memperhatikan pesan-pesan pasien
5. Membantu dan memberikan kemudahan kepada pasien dan keluarga untuk
berkomunikasi

K. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS

Kriteria :

1. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi pasien

2. Melakukan test alergi pada setiap pemberian obat tertentu dan dicatat
hasilnya
3. Mengobservasi reaksi alergi

L. MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES

PENYEMBUHAN
Kriteria :

Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan dengan memperhatikan

prinsip 5T dan 1W (tepat pasien, tepat obat, tepat waktu, tepat dosis dan waspada
terhadap reaksi) ekonomis aman bagi pasien

M. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN

Kriteria :

1. Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan

2. Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan
3. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti

N. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI

Kriteria :
 1. Menyiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
2. Melatih pergerakan, mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai dengan kondisi
pasien baik secara aktif maupun pasif
3. Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai kondisi
4. Mengobservasi reaksi pasien

STANDAR V : EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk

menilai perkembangan pasien :

Kriteria :

1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi

2. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan
4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan
5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

STANDAR VI : CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

(DOKUMENTASI)

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individu.

Kriteria :

1. Dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan

2. Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
3. Dilakukan segera setalh tindakan dilaksanakan
4. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku
5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan
6. Setiap pencatatan harus mencantumkan initial / paraf / nama perawat yang
melaksanakan tindakan dan waktunya
7. Menggunakan formulir yang baku
8. Disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

1. PENGERTIAN
a. Comutio Cerebri / Geger Otak adalah trauma kepala ringan dimana terjadi
pingsan (kurang dari 10 menit) dengan gejala pusing, noda-noda didepan mata dan
linglung.
b. Cedera kepala ringan adalah benturan dikepala yang dianggap ringan tapi
dalam kenyataannya dapat menyebabkan gejala sisa bermakna seumur hidup.

2. PENYEBAB
a. Trauma oleh benda tajam
- Menyebabkan cedera setempat atau menimbulkan cedera lokal
b. Trauma oleh benda tumpul
- Menyebabkan cedera menyeluruh (difus)

3. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal otak mempunyai kemampuan melakukan autoregulasi aliran
darah serebral dan menjamin aliran darah konstan melalui pemburuh darah serebral.
Faktor-faktor ini dapat mengubah kemampuan pembuluh serebral untuk berkontraksi
dan berdilatasi serta mengganggu autoregulasi diantaranya trauma otak, iskemia dan
hipoksia. Pada klien dengan kerusakan autoregulasi, setiap aktivitas yang menyebabkan
tekanan darah meningkat seperti batuk, suction dan ansietas dapat menyebabkan
peningkatan aliran darah serebral yang dapat meningkatkan TIK.

Tekanan Intra Kranial merupakan tekanan yang dikeluarkan oleh kombinasi dari
komponen intra cranial yaitu jaringan otak, CSS dan darah. Hipotesis Monro Kellie
mengatakan volume intra cranial sama dengan volume otak ditambah volume darah
serebral dan CSS, dimana tiap perubahan volume dari tiap-tiap komponen karena
gangguan cranial dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial. Peningkatan
TIK mengarah pada timbulnya iskemia, kekakuan otak dan kemungkinan herniasi.
Peningkatan TIK berkembang hamper pada semua pasien dengan sesi intra cranial
setelah mengalami cedera kepala.

Pada pasien dengan cedera kepala berat, peningkatan TIK yang tidak terkontrol dapat
menyebabkan kematian. Defisit neurologi pada cedera kepala dimulai dengan adanya
trauma pada otak yang menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio merusak sawar
darah otak, disertasi vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema yang dapat
menyebabkan peningkatan TIK. Keadaan ini dapat menurunkan aliran darah serebral,
iskemia, asidosis, hipoksia dan kerusakan sawar darah otak lebih lanjut akan terjadi
kematian sel-sel otak dan edema bertambah progresif.
4. TANDA DAN GEJALA
GCS : 13 – 15
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran
- Amnesia < 30 menit
- Tidak ditemukan fraktur tengkorak
- Tidak ditemukan contusio serebri (hematom)

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- CT Scan, untuk melihat adanya massa / sel, pendarahan, hematoma, luas dan
letak kerusakan / pendarahan
- EEG untuk melihat adanya aktivitas gelombang listrik di otak yang patologis
- Chest X Ray untuk mengetahui adanya perubahan pada paru (komplikasinya)
- Foto tengkorak (scheedel) untuk mengetahui adanya fraktur tulang tengkorak
- Analisa Gas Darah untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi
yang akan dapat meningkatkan TIK
- Elektrolit darah / kimia darah : untuk mengetahui ketidakseimbangan yang
berperan dalam meningkatkan TIK
6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Data Subjektif
- Keluhan pusing, sakit kepala
- Keluhan mata kabur, tak melihat
- Keluhan nyeri
- Riwayat tidak sadar waktu trauma
b. Data Objektif
- Bingung
- Mual / muntah
- Dispnea / takipnea
- Sakit Kepala
- Wajah tidak simetris
- Lemah
- Luka dikepala
- Adanya cairan liqour keluar dari hidung dan telinga
- Adanya kejang
- Disorientasi tempat / orang / waktu
- Refleks babinski (+)
- Perubahan tanda-tanda vital
- Kaku kuduk
- Brud Zinski (+)
- Gangguan koordinasi (keseimbangan)
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CEDERA KEPALA
TUJUAN / KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : perfusi jaringan 1) Kaji faktor berhubungan dengan 1) Menentukan pilihan intervensi
Gangguan perfusi jaringan serebral adekuat penurunan perfusi serebral 2) Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial
serebral berhubungan dengan Kriteria Hasil : 2) Monitor status GCS peningkatan TIK
pendarahan intra serebral - Kesadaran compos 3) Monitor tanda-tanda vital 3) Peningkatan tekanan darah sistemik yang
mentis diikuti oleh penurunan tekanan darah
- Pupil isokor diastolik (nadi yang membesar) merupakan
- Reflek cahaya +/+ tanda terjadinya peningkatan TIK, jika
- Tanda vital stabil diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran
- Respon sensorik dan 4) Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial
motorik baik 4) Periksa pupil okulomotor (III) dan berguna untuk
menentukan apakah batang otak masih
baik
5) Penurunan refleks menandakan adanya
5) Kaji adanya reflek batuk dan menelan kerusakan pada tingkat otak tengah atau
batang otak dan sangat berpengaruh
langsung terhadap keamanan pasien
6) Kepala yang miring pada salah satu sisi
menekan vena jugularis dan menghambat
6) Pertahankan kepala dan leher dalam aliran darah vena yang selanjutnya akan
posisi netral dengan memberikan meningkatkan TIK
bantal lunak 7) Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari
 iritasi serebral, hipoksia atau peningkatan
7) Observasi adanya kejang TIK dan kejang dapat meningkatkan TIK
lebih lanjut yang meningkatkan kerusakan
jaringan serebral
8) Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
sehingga akan mengurangi kongesti dan
edema atau resiko terjadinya peningkatan
8) Berikan posisi kepala 15 – 45 sesuai
o
TIK
indikasi

Kolaborasi :
9) Restriksi cairan sesuai indikasi 9) Pembatasan cairan mungkin diperlukan
untuk menurunkan edema serebral,
meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler,
tekanan darah (TD) dan TIK
10) Berikan O2 sesuai indikasi 10) Menurunkan hipoksemia yang mana dapat
meningkatkan vasodilatasi dan volume
darah selebral yang meningkatkan TIK
11) Monitor AGD 11) Menentukan kecukupan pernafasan
(kemunculan dari hipoksia / asidosis) dan
mengindikasikan kebutuhan akan terapi
12) Beri obat sesuai indikasi 12)
a. Diuretic (manitol) a. Diuretik dapat diguakan pada fase akut
untuk menurunkan air dari sel otak,
 menurunkan edema otak dan TIK
b. Steroid (dexametason) b. Menurunkan inflamasi, yang selanjutnya
menurunkan edema jaringan
c. Anti konvulsan (dilantin) c. Obat pilihan untuk mengatasi dan
mencegah terjadinya aktivitas kejang
d. Sedatif d. Mungkin digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan, agitasi
e. Anti piretik e. Menurunkan atau mengendalikan
demam dan mempunyai pengaruh
meningkatkan metabolisme serebral
atau peningkatan kebutuhan terhadap
oksigen
Diagnosa Keperawatan 2 : Tujuan : Persepsi sensori 1) Evaluasi / pantau secara teratur 1) Fungsi serebral bagian atas biasanya
Perubahan persepsi sensori normal perubahan orientasi, kemampuan terpengaruh lebih dulu oleh adanya
berhubungan dengan defisit Kriteria Hasil : bicara, alam perasaan/afektif, gangguan sirkulasi, oksigenisasi. Kerusakan
neurologis - Tingkat kesadaran sensorik dan proses fikir dapat terjadi saat trauma awal atau
dan fungsi perseptual baik kadang-kadang berkembang setelahnya
- Pola komunikasi baik akibat dari pembengkakan atau
pendarahan. Perubahan motorik, persepsi,
kognitif, dan kepribadian mungkin
berkembang dan menetap dengan
perbaikan respons secara perlahan-lahan
atau tetap bertahan secara terus menerus
pada derajat tertentu.
2) Kaji kesadaran sensorik seperti 2) Informasi penting untuk keamanan
membedakan panas dan dingin, pasien, semua sistem sensorik dapat
tajam / tumpul terpengaruh dengan adanya perubahan
yang melibatkan peningkatan atau
penurunan sensitivitas atau kehilangan
sensasi / kemampuan untuk menerima dan
berespons secara sesuai pada suatu
3) Observasi respon perilaku pasien stimulasi
3) Respons individu mungkin berubah-ubah
namun umumnya seperti emosi labil,
frustasi, patis dan muncul tingkah laku
impulsif selama proses penyembuhan dari
trauma kepala. Pencatatan terhadap
tingkah laku memberikan informasi yang
diperlukan untuk perkembangan proses
4) Hilangkan kebisingan / stimulasi rehabilitasi
eksternal yang berlebihan sesuai 4) Menurunkan ansietas, respons emosi
kebutuhan yang berlebihan / bingung yang
5) Bicara dengan tenang, perlahan berhubungan dengan sensorik yang
dengan menggunakan kalimat yang berlebihan
pendek. Pertahankan kontak mata 5) Pasien mungkin mengalami keterbatasan
perhatian / pemahaman selama fase akut
dan penyembuhan dan tindakan ini dapat
6) Lakukan validasi terhadap persepsi membantu pasien untuk memunculkan

Diagnosa Keperawatan 3 :
Kerusakan mobilitas
berhubungan dengan kelemahan,
flaksid / paralisis
Kolaborasi :
Tujuan : mobilitas fisik baik
fisik Kriteria Hasil :
- Kontraktur tidak ada
- Bagian tubuh yang
terkena meningkatkan
kekuatan dan fungsinya
- Integritas kulit baik
pasien komunikasi
7) Orientasikan kembali pasien secara 6) Membantu pasien untuk memisahkan
teratur pada lingkungan, staf dan pada realitas dari perubahan persepsi
tindakan yang akan dilakukan 7) Gangguan fungsi kognitif dan / atau
penurunan penglihatan dapat menjadi
potensi timbulnya disorientasi dan ansietas
8) Rujuk pada ahli fisioterapis, terapi
okupasi, terapi wicara dan terapi
kognitif 8) Pendekatan antar disiplin dapat
menciptakan rencana penatalaksanaan
terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi
kemampuan / ketidakmampuan secara
individu yang unik dengan berfokus pada
peningkatan evaluasi dan fungsi fisik,
kognitif dan keterampilan perseptual
1) Kaji kemampuan secara fungsional, 1) Pasien mampu mandiri (nilai 0) atau
klasifikasikan dengan skala 0 – 4 memerlukan bantuan / peralatan yang
minimal (nilai 1); memerlukan bantuan
sedang / dengan pengawasan / diajarkan
(nilai 2); memerlukan bantuan / peralatan
yang terus menerus dan alat khusus (nilai
3) atau tergantung secara total pada
pemberi asuhan nilai (nilai 4). Seseorang
dalam semua kategori dengan 2 – 4
 mempunyai resiko terbesar untuk
terjadinya bahaya tersebut berhubungan
dengan imobilisasi
2) Ubah posisi minimal pasien secara 2) Perubahan posisi yang teratur
teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat
badan dan meningkatkan sirkulasi pada
seluruh bagian tubuh
3) Ubah posisi kesejajaran tubuh 3) Penggunaan sepatu tenis hak tinggi
secara fungsional seperti bokong, kaki “space boots” dan “kulit domba T-bar”
dan tangan. Ras : mencegah dapat membantu mencegah footdrap. Bidai
terjadinya rotasi abnormal tangan bervariasi dan didesain untuk
mencegah deformitas tangan dan
meningkatkan fungsinya secara optimal.
Penggunaan bantal, gulungan alas tidur
dan bantal pasien dapat membantu
mencegah terjadinya rotasi abnormal pada
bokong
4) Berikan / bantu untuk melakukan 4) Mempertahankan mobilisasi dan fungsi
latihan rentang gerak sendi / posisi normal ekstremitas dan
menurunkan terjadinya vena yang statis
5) Inspeksi kulit terutama daerah- 5) Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
daerah yang menonjol secara teratur. kulit dan menurunkan resiko terjadinya
Lakukan massage secara hati-hati ekskoriasi kulit
pada daerah kemerahan dan berikan
alat bantu seperti bantalam lunak
kulit sesuai kebutuhan
6) Pantau keluaran urine. Catat warna 6) Pemakaan keteter Foley selama fase
dan bau dari urine. Bantu dengan akut mungkin dibutuhkan untuk jangka
latihan kandung kemih jika waktu yang panjang sebelum
memungkinkan memungkinkan untuk melakukan latihan
kandung kemih. Saat keteter dilepas,
beberapa metode kontrol dapat dicoba
seperti kateterisasi intermiten (selama
pengosongan sebagian atau seluruhnya),
keteter eksternal interval diatas pispot
7) Berikan cairan dalam batas-batas memberikan duk inkontinen
yang dapat ditoleransi 7) Sesaat setelah fase akut cedera kepala
dan jika pasien tidak memiliki faktor
kontraindikasi yang lain, pemberian cairan
yang memadai akan menurunkan resiko
terjadinya infeksi saluran kemih / batu
ginjal / batu kandung kemih dan
berpengaruh cukup baik terhadap
konsistensi feses yang normal dan tugor
8) Pantau pola eliminasi dan bantu kulit menjadi optimal
untuk dapat melakukan defekasi 8) Defekasi yang teratur merupakan
secara teratur kebutuhan yang sederhana tetapi
merupakan tindakan yang amat penting
 untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Stimulasi sfingter internal dari anus akan
merangsang usus kosong secara otomatis
jika feses tersebut cukup lembek. Posisi
duduk membantu evakuasi feses tersebut.
Diagnosa Keperawatan 4 : Tujuan : Infeksi tidak 1) Berikan perawatan aseptik dan anti 1) Cara pertama untuk menghindari
Resiko tinggi infeksi berhubungan terjadi septik, pertahankan teknik cuci tangan terjadinya infeksi nosokomial
dengan trauma jaringan, statis Kriteria Hasil : yang baik
cairan tubuh - Tanda-tanda infeksi 2) Observasi daerah kulit yang 2) Deteksi dini perkembangan infeksi
tidak ada mengalami kerusakan memungkinkan untuk melakukan tindakan
- Luka sembuh dengan segera dan pencegahan terhadap
komplikasi selanjutnya
3) Pantau suhu tubuh secara teratur, 3) Dapat mengindikasikan perkembangan
catat adanya demam, menggigil, sepsis yang selanjutnya memerlukan
diaforesis dan penurunan kesadaran evaluasi atau tindakan dengan segera
4) Anjurkan untuk melakukan nafas 4) Peningkatan mobilisasi dan pembersihan
dalam, latihan pengeluaran sekret paru sekresi paru untuk menurunkan resiko
secara terus menerus. Observasi terjadinya pneumonia, atelektasis. Catatan :
karakteristik sputum drainase portural harus digunakan dengan
hati-hati jika ada resiko terjadinya
peningkatan TIK
5) Berikan perawatan perineal. 5) Menurunkan kemungkinan terjadinya
Anjurkan untuk minum adekuat pertumbuhan bakteri atau infeksi yang
merambah naik
 6) Observasi warna / kejernihan 6) Sebagai indikator dari perkembangan
urine, bau tidak enak infeksi pada saluran kemih yang
memerlukan tindakan dengan segera
7) Batasi pengunjung yang 7) Menurunkan pemanjanan terhadap
mengalami infeksi / ISPA “pembawa kuman penyebab infeksi”

Kolaborasi :
8) Berikan antibiotik sesuai indikasi 8) Terapi profilatik dapat digunakan pada
pasien yang mengalami trauma (perlukaan,
kebocoran CSS atau setelah dilakukan
pembedahan untuk menurunkan resiko
terjadinya infeksi nosokomial
9) Periksa spesimen sesuai indikasi 9) Kultur / sensivitas, perwarnaan gram
dapat dilakukan untuk memastikan adanya
infeksi dan mengndikasi adanya infeksi dan
mengindikasi organisme penyebab dan
untuk menentukan obat pilihan yang sesuai
Diagnosa Keperawatan 5 : Tujuan : Nutrisi adekuat 1) Kaji kemampuan pasien untuk 1) Faktor ini menentukan pemilihan
Resiko tinggi perubahan nutrisi, Kriteria Hasil : mengunyak, menelan, batuk dan terhadap jenis makanan sehingga pasien
kurang dari kebutuhan tubuh - Tanda-tanda mengeluarkan sekret harus terlindung dari aspirasi
berhubungan dengan kelemahan malnutrisi tidak ada 2) Auskultasi bising anus 2) Fungsi saluran pencernaan biasanya
otot, menelan, status - Berat badan tetap baik pada kasus cedera kepala, jadi
hipermetabolik seimbang bising usus membantu dalam menentukan
- Diet habis 1 porsi respons untuk makan atau berkembangnya
 komplikasi seperti paralitik ileus
3) Timbang berat badan sesuai 3) Mengevaluasi keefektifan atau
indikasi kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
4) Menurunkan resiko regurgitasi dan atau
4) Tinggikan kepala saat memberikan terjadinya aspirasi
makan 5) Meningkatkan proses pencernaan dan
5) Berikan makan dalam jumlah kecil toleransi pasien terhadap nutrisi yang
dan sering dengan teratur diberikan dan dapat meningkatkan
kerjasama pasien saat makan
Diagnosa Keperawatan 6 : Tujuan : Nyeri teratasi 1) Kaji skala nyeri, intensitas dan 1) Nyeri merupakan pengalaman subjektif
Gangguan rasa nyaman nyeri Kriteria Hasil : lokasi nyeri dan harus dijelaskan pada pasien
berhubungan dengan - Tanda-tanda vital 2) Observasi tanda-tanda nyeri non 2) Merupakan indikator / derajat nyeri yang
peningkatan tekanan intra kranial normal verbal seperti ekspresi wajah, posisi tidak langsung dialami. Sakit kepala mungkin
- Pasien tampak tubuh, gelisah, menangis, meringis, bersifat akut atau kronis jadi manifestasi
tenang dan rileks menarik diri, diaforesis, perubahan fisiologis bisa muncul atau tidak
- Skala nyeri 0 – 3 frekuensi jantung, tekanan darah dan
pernafasan
3) Anjurkan untuk beristirahat 3) Menurunkan stimulasi yang berlebihan
diruangan yang tenang yang dapat mengurangi sakit kepala
4) Berikan kompres dingin pada 4) Meningkatkan rasa nyaman dengan
kepala menentukan vasodilatasi
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN STROKE

1. PENGERTIAN
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik vokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam,
atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan
vaskuler.

2. PENYEBAB
Faktor Resiko :
a. Hipertensi merupakan faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kolesterol meningkat
d. Obesitas
e. Athero sklerosis
f. Merokok
g. Kontrasepsi
h. Riwayat Kesehatan keluarga adanya stroke
i. Umur
j. Konsumsi alkohol
k. Stres emosional

3. PATOFISIOLOGI
Otak sangat bergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen, jika aliran
darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi
kekurangan oksigen kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat mengarah pada
gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya kekurangan oksigen
dalam waktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron.
Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia umum (karena henti jantung
atau hipotensi) atau hipoksia karena proses anemia dan kesukaran bernafas. Stroke
karena embolus dapat merupakan akibat dari bekuan darah, udara, plak ateroma
fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemoragik maka faktor penetus adalah
hipertensi, abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi ruptur yang
mengakibatkan hemoragik.

Pada stroke trombosis, otak mengalami iskemik dan apabila dalam jangka waktu lama
akan menimbulkan infark.
4. TANDA DAN GEJALA
a. Kehilangan Motorik
- Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)
- Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh)
- Menurunnya reflek tendon
- Peningkatan tonus otot abnormal

b. Kehilangan Komunikasi
- Disatria (kesulian bicara)
- Disfasia atau afasia (kehilangan bicara)
- Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
- Alexia

5. PENUNJANG DIAGNOSTIK
 CT Scan kepala : menunjukkan lokasi dan luasnya pendarahan atau infark
 Magnetic Resonance Imaging (MRI) : udema atau infark, hematom,
bergesernya struktur otak
 Arteriografi serebral
 Elektro Ensefalographi (EEG) : menunjukkan transmisi impuls syaraf
 Punksi Lumbal : tekanan intrakranial meningkat / normal

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
 Sakit kepala tiba-tiba, mual, muntah
 Kaku leher
 Lupa sesaat (pada emboli / TIA)
 Gangguan penglihatan
 Kesemutan, mati rasa atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
 Gangguan bicara
 Riwayat arteriosklerosis, hipertensi, diabetes mellitus, epilepsi dan
trauma kepala
 Riwayat merokok dan obesitas
 Riwayat keluarga, penyakit pembuluh darah serebral

Data Objektif
 Perubahan tingkat kesadaran, apatis sampai koma
 Kehilangan sensasi dan refleks, biasanya sebagian, bisa sementara
atau menetap
 Tampak lemah dan mudah tersinggung
 Tonus otot lemah / kaku
 Kaku leher
 Salah satu sudut mulut turun
 Tekanan darah meningkat
 Kelumpuhan / kelemahan verbal : afasia, agnosia, disatria
 Sulit menelan (disfagia)
 Inkotinensia urine dan inkotinensia alvi
 Muntah
 Kejang
 Gangguan penglihatan, lapangan pandang berkurang atau hilang serta
pandangan kabur
 Pupil anisokor / melebar / mengecil
 Perubahan mental, emosi labil, mudah marah, disorientasi, menarik diri
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA EVALUASI INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : 1) Kaji tanda dan gejala penurunan 1) Mempengaruhi penetapan
Perubahan perfusi jaringan Penurunan perfusi jaringan perfusi jaringan serebral, iritabilitas, intervensi
serebral berhubungan serebral dapat diatasi gelisah, penurunan kesadaran,
dengan terganggunya aliran Kriteria Hasil : parasthesis, kelemahan motorik, paralysis
darah serebral (trombus, - Pasien mengalami dan kejang dini (GCS)
emboli, pendarahan serebral peningkatan perfusi jaringan 2) Kaji ulang sesering mungkin status
dan spasme atau kompresi - Rasa mengantuk atau neuro;ogik (kesadaran, motorik, sensorik) 2) Mengetahui kecendrungan tingkat
pembuluh darah serebral) pusing, syncope, gangguan kesadaran & potensial peningkatan TIK
penglihatan berkurang atau 3) Pantau tanda-tanda vital dan mengetahui luas lokasi
hilang 3) Variasi mungkin saja terjadi dank
- Status mental membaik arena tekanan / trauma serebral pada
- Reaksi terhadap cahaya 4) Observasi adanya hipertensi dan daerah vasomotor otak
normal hipotensi, bandingkan tekanan darah yang 4) Variasi mungkin saja terjadi dank
- Fungsi sensorik dan motorik terbaca pada kedua lengan arena tekanan / trauma serebral pada
meningkat. 5) Catat pola dan irama pernafasan daerah vasomotor otak
5) Ketidakteraturan pola pernafasan
dapat memberikan gambaran lokasi
6) Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kerusakan serebral
kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 6) Reaksi pupil diatur oleh syaraf
cranial okulomotor III berguna apakah
7) Observasi perubahan dalam batang otak tersebut masih baik
 penglihatan, seperti adanya kebutaan, 7) Gangguan penglihatan yang
gangguan lapang pandang / kedalaman spesifik mencerminkan daerah otak
persepsi yang terkena mengindikasikan
keamanan yang harus mendapat
perhatian dan mempengaruhi intervensi
yang akan dilakukan
8) Atur posisi kepala 10 – 30 dan dalam
o
8) Menurunkan tekanan arteri dengan
posisi anatomis meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi (perfusi serebral
9) Pertahankan keadaan tirah baring, 9) Aktivitas / stimulasi yang kontinu
ciptakan lingkungan yang tenang, batasi dapat meningkatkan TIK
pengunjung / aktivitas pasien sesuai
indiakasi
10) Cegah terjadinya mengerjan saat 10) Manuver Valsalsa dapat
defekasi dan pernafasan yang memaksa meningkatkan TIK dan memperbesar
(batuk terus menerus) resiko terjadinya pendarahan
11) Kaji kegelisahan yang meningkat, 11) Merupakan indikasi adanya iritasi
peka rangsang dan serangan kejang meningeal

Kolaborasi :
12) Berikan O2 sesuai indikasi 12) Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilasator serebral
13) Berikan obat sesuai indikasi 13) Dapat meningkatkan /
a. Antikoagulasi seerti : heparin, memperbaiki aliran darah selebral
 anti trombosit (ASA), dipiridamol
(persantine)
b. Antifibrolitik
c. Anti hipertensi
d. Steroid
e. Fenitoin (dilantin), fenobarbital
f. Pelunak feses
Diagnosa Keperawatan 2 : Tujuan : Mobilitas fisik baik 1) Kaji kemampuan secara fungsional, 1) Mengidentifikasi kekuatan /
Kerusakan mobilitas fisik Kriteria hasil : klarifikasikan dengan skala 0 – 4 kelemahan dan dapat memberikan
berhubungan dengan - Kontraktur tidak ada informasi mengenai pemulihan
kelemahan, flaksid / paralysis - Bagian tubuh yang terkena 2) Ubah posisi minimal tiap 2 jam 2) Menurunkan resiko terjadinya
meningkat kekuatan dan trauma / iskemia jaringan
fungsinya 3) Mulailah melakukan latihan rentang 3) Meminimalkan atrofi otot,
- Integritas kulit baik gerak aktif dan pasif pada semua meningkatkan sirkulasi, membantu
ekstremitas saat masuk mencegah kontraktur
4) Tempatkan bantal dibawah aksila 4) Mencegah adduksi bahu dan
untuk melakukan abduksi pada tangan refleksi siku
5) Tinggikan kepala dan tangan 5) Meningkatkan aliran balik vena dan
membantu mencegah terbentuknya
edema
6) Observasi daerah yang terkena 6) Jaringan yang mengalami edema
termasuk warna, edema atau tanda lain lebih mudah mengalami trauma dan
dari gangguan sirkulasi penyembuhan lambat
7) Inspeksi kulit terutama daerah-daerah 7) Titik-titik tekanan pada daerah
 yang menonjol secara teratur. Lakukan yang menonjol paling beresiko untuk
massage secara hati-hati pada daerh terjadinya penurunan perfusi /
kemerahan dan berikn alat bantu seperti iskemia. Stimulasi sirkulasi
bantalan lunak kulit sesuai kebutuhan danmemberikan bantalan membantu
mencegah kerusakan kulit dan
Kolaborasi : berkembangnya dekubitus
8) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi 8) Program khusus dapat
secara aktif, latihan resistif dan ambulasi dikembangkan untuk menemukan
pasien kebutuhan yang berarti / menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi dan
kekuatan
Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : Komunikasi verbal dan 1) Kaji tipe / derajat disfungsi seperti 1) Membantu menentukan daerah
Gangguan Komunikasi Verbal atau tertulis lancar pasien tidak tampak memahami kata atau dan derajat kerusakan serebra yang
dan atau tertulis Kriteria Hasil : mengalami kesulitan berbicara atau terjadi dan kesulitan pasien dalam
berhubungan dengan - Pasien dapat membuat pengertian sendiri beberapa atau seluruh 16 tahap proses
kerusakan sirkulasi serebral / mendemonstrasikan komunikasi
kehilangan tonus / control kemampuan untuk 2) Bedakan antar afasia dan disatria 2) Intervensi yang dipilih tegantung
otot fasial / oral mengekspreskan diri tipe kerusakannya
- Pasien bisa berkomunikasi 2 3) Perhatikan kesalahan dalam 3) Pasien mungkin kehilangan
arah komunikasi dan berikan umpan balik kemampuan untuk memantau ucapan
yang keluar dan menyadari bahwa
komunikasi yang diucapkannya tidak
nyata
 4) Mintalah pasien untuk mengikuti 4) Melakukan penilaian terhadap
perintah yang sederhana seperti buka adanya kerusakan sensorik (afasia
mata sensorik)
5) Mintalah pasien untuk mengucapkan 5) Mengidentifikasi adanya disatria
suara sederhana seperti pus sesuai komponen motorik dari bicara
6) Berika metode komunikasi alternatif, 6) Memberikan komunikasi tentang
seperti menulis dipapan / kertas / gambar kebutuhan berdasarkan keadaan
7) Bicaralah dengan pasien secara 7) Menurunkan kebingungan /
perlahan dan tenang. Gunakan ansietas selama proses komunikasi
pertanyaan terbuka dengan jawaban ya / dan berespons pada informasi yang
tidak lebih banyak pada sau waktu tertentu
8) Mengurangi isolasi social pasien
8) Anjurkan keluarga / orang terdekat dan meningkatkan penciptaan
mempertahankan usahanya untuk komunikasi yang efektif
berkomunikasi dengan pasien seperti
diskusi tentang hal yang terjadi pada
keluarga, pekerjaan dan hobi

Kolaborasi : 9) Pengkajian secara individu

9) Kolaborasikan / rujuk kepada ahli kemampuan bicara dan sensori,
terapi wicara motorik dan ognitif berfungsi untuk
mengidentifikasi kekurangan /
kebutuhan terapi
Diagnosa Keperawatan 4 : Tujuan : Persepsi sensori normal 1) Kaji proses patologis kondisi individual 1) Kesadaran akan tipe / daerah yang
Perubahan persepsi sensori Kriteria Hasil : terkena membantu dalam mengkaji /
berhubungan dengan stress - Tingkat kesadaran dan mengantisipasi deficit spesifik dan
psikologis, penurunan fungsi perceptual baik perawatan
transmisi, integrasi (trauma - Pola komunikasi baik 2) Evaluasi adanya gangguan 2) Munculnya gangguan penglihatan
neurologis atau deficit) penglihatan dapat berdampak negative terhadap
kemampuan pasien untuk menerima
lingkungan
3) Penurunan kesadaran terhadap
3) Kaji kesadaran sensorik seperti sensorik dan kerusakan perasaan
membedakan panas dan dingin, tajam / kinetic berpengaruh buruk terhadap
tumpul keseimbangan / posisi tubuhdan
kesesuaian dari gerakan yang
mengganggu ambulasi, meningkatkan
resiko terjadinya trauma
4) Adanya agnosia (kehilangan
4) Catat terhadap tidak adanya perhatian pemahaman terhadap pendengaran,
pada bagian tubuh, segmen lingkungan. penglihaan atau sensasi lain, meskipun
Kehilangan kemampuan untuk mengenali bagian sensori masih tetap normal)
objek yang sebelumnya dikenal / tidak dapat mengarah pada /
mampu untuk mengenal anggota mengakibatkan kerusakan unilateral
keluarga 5) Respons individu dapat bervariasi
5) Observasi repons perilaku pasien tetapi umumnya yang terlihat seperti
emosi labil, ambang frustasi rendah,
patis, dan mungkin juga muncul
 perilaku impulsive, mempengaruhi
perawatan
6) Menurunkan ensietas dan respons
6) Hilangkan kebisingan / stimulasi emosi yang berlebihan / kebingungan
eksternal yang berlebihan sesuai yang berhubungan dengan sensori
kebutuhan berlebihan
7) Pasien mungkin mengalami
keterbatasan dalam rentang perhatian
7) Bicara dengan tenang, perlahan atau masalah pemahaman. Tindakan
dengan menggunakan kalimat yang ini dapat membantu pasien untuk
pendek. Pertahankan kontak mata berkomunikasi
8) Membantu pasien untuk
mengidentifikasi ketidakkonsistenan
8) Lakukan validasi terhadap persepsi dari persepsi dan integrasi stimulus
pasien dan mungkin menurunkan distorsi
persepsi pada realitas
Diagnosa Keperawatan 5 : Tujuan : Pasien mampu merawat 1) Kaji kemampuan dan tingkat 1) Membantu dalam mengantisipasi /
Kurang perawatan diri diri kekurangan (dengan skala 0 – 4) untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan
berhubungan dengan Kriteria Hasil : melakukan kebutuhan sehari-hari secara individual
kerusakan neuromuskuler - Mampu melakukan aktivitas 2) Anjurkan klien untuk melakukan 2) Pasien ini mungkin menjadi sangat
perawatan diri sesuatu yang dapat dilakukan sendiri, beri ketakutan dan sangat tergantung dan
- Kebutuhan hygine, makan bantuan sesuai kebutuhan meskipun bantuan yang diberikan
dan eliminasi terpenuhi bermanfaat dalam mencegah frustasi
3) Pertahankan dukungan, sikap yang 3) Pasien akan memerlukan empati
 tegas tetapi perlu untuk mengetahui pemberi
asuhan yang akan membantu pasien
secara konsisten
4) Meningkatkan perasaan makna diri.
4) Berikan umpan balik yang positif Meningkatkan kemandirian dan
untuk setiap usaha yang dilakukan atau mendorong pasien untuk berusaha
keberhasilannya secara kontinu
5) Pasien akan dapat melihat untuk
5) Letakkan makanan dan alat-alat memakan makanannya
lainnya pada sisi pasien yang tidak sakit 6) Pasien dapat menangani diri
6) Gunakan alat bantu pribadi seperti sendiri, meningkatkan kemandirian
tangkai panjang untuk mengambil dan harga diri
sesuatu 7) Mengkaji perkembangan program
7) Identifikasi kebiasaan defekasi latihan (mandiri) dan membantu dalam
sebelumnya dan kembalikan pada pencegahan konstipasi dan sembelit
kebiasaan pola normal tersebut (pengaruh jangka panjang)

Kolaborasi : 8) Mungkin dibutuhkan pada awal

8) Berikan obat supositoria dan pelunak untuk membantu menciptakan /
feses merangsang fungsi defekasi teratur
9) Memberikan bantuan yang mantap
9) Konsultasikan dengan ahli untuk mengembangkan rencana terapi
fisioterapis / ahli terapi okupasi dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
Diagnosa Keperawatan 6 : Tujuan : Gangguan menelan dapat 1) Kaji kemampuan pasien menelan 1) Intervensi nutrisi / pilihan rute
Resiko tinggi kerusakan diatasi sekresi, minuman dan makanan makanan ditentukan oleh faktor-faktor
menelan berhubungan Kriteria Hasil : Pasien dapat ini
dengan kelemahan atau otot- menelan tanpa aspirasi 2) Berikan posisi setengah duduk dengan 2) Menggunakan gravitasi untuk
otot menelan kepala agak fleksi untuk memudahkan memudahkan proses menelan dan
proses menelan menurunkan resiko terjadinya aspirasi
3) Siapkan makanan cair / lunak agar 3) Makanan lunak / cairan kental lebih
mudah ditelan mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut, menurunkan resiko
terjadinya aspirasi
4) Anjurkan pasien untuk menggunakan 4) Menguatkan otot fasial dan otot
sedotan untuk meminum cairan menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
5) Pertahankan makanan dan haluaran 5) Jika usaha menelan tidak memadai
dengan akuran, catat jumlah kalori yang untuk memenuhi kebutuhan cairan dan
masuk makanan harus dicarikan merode
alternatif untuk makan
Kolaborasi :
6) Berikan cairan / makanan melalui 6) Mungkin diperlukan untuk
selang lambung memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika pasien tidak mampu
untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT ENCEPHALITIS

1. PENGERTIAN
Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus
otak dan medla spinalis

2. PENYEBAB
1. Bakteri
2. Riketsia
3. Parasit satu sel, cacing
4. Fungus
5. Virus

3. PATOFISIOLOGI
Lues pada stadium II dapat menyebabkan arteritis yang mungkin pula mengenai arteri-
arteri otak. Gejala-gejala neurologik timbul bila terjadi trombosis dengan akibat infark.
Pada stadium III didalam jaringan otak dapat timbul guma yang merupakan jaringan
granulasi yang terdiri atas kumpulan sel-sel epiteloid, sel-sel plasma, limfosit yang
mengelilingi daerah yang mengiju. Didalam jaringan yang mengiju pada guma masih
terdapat pembuluh darah. Guma memberikan gejala-gejala seperti tumor serebri disertai
tes serologik terhadap lues yang positif dan tanda-tanda limfositer didalam cairan otak.

Tarbes dorsalis juga merupakan menifestasi lues pada stadium III. Radang terjadi
didalam epineurium radiks dorsalis saraf spinal daerah lumbal. Serat-serat saraf sensorik
dalam yang terletak dibagian luar radiks akan tercerut dan menimbulkan gejala ataksia
spinal. Selain itu pada tabes dorsalis juga terdapat kelainan pada pupil, pupil tidak
beraksi pada perangsangan cahaya tetapi dapat menciut pada konvergensi. Pada
stadium IV terjadi ensefalitis luetika kronika progresif otak, terutama didaerah frontal
dan temporal menjadi atrofik. Serat-serat saraf mengalami demielinisasi.

4. TANDA DAN GEJALA

1. Gejala-gejala infeksi umum
2. Tanda peningkatan intra kranial (nyeri kepala yang kronik progresif, muntah,
penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun)
3. Mungkin terdapat edema papil
4. Defisit neurologik antara lain : kejang, afasia, apraksia, hemianopsia,
penurunan kesadaran
 5. Gejala mental : proses demensi yang progresif, inteligensi mundur perlahan-
lahan sebagian timbul waham-waham

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan penyakit infeksi (darah lengkap, LED, Kultur darah)
b) EEG
c) Rontgent kepala bila mungkin CT Scan, rontgent thorak, vertebra
d) Arteriografi
e) Pungsi lumbal bila tidak ada edema papil
f) Pemeriksaan caira cerebrospinal
g) Warna
h) Tekanan meningkat
i) Sel PMN (Polimorfonukleus) meningkat
j) Protein meningkat
k) Glukosa menurun
l) None meningkat
m) Pandi meningkat

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
- Pemahaman klien / keluarga tentang penyebab penyakit
- Demam, peningkatan suhu tubuh
- Riwayat infeksi khususnya ISPA dan infeksi paru (TBC)
- Nyeri Kepala
- Kesulitan proses berfikir, disorientasi
- Kelelahan otot, inkoordinasi
- Semenjak kapan keluhan-keluhan dirasakan dan upaya-upaya yang
dilakukan untuk mengurangi keluhan

Data Objektif
- Peningkatan suhu tubuh yang sangat mencolok
- Perubahan perilaku yang mengindikasikan ketidaknyamanan dan atau
disorientasi
- Prubahan tanda vital yang perlu diwaspadai yang mengindikasikan
peningkatan tekanan intra kranial seperti pola nafas, nadi tidak teratur dan
perubahan sistolik tekanan darah
- Perubahan kesadaran diri (dari apatis sampai koma) gunakan Glasgow
Coma Scale
- Muntah, dapat mengindikasikan adanya iritasi lambung atau
peningkatan tekanan intra kranial, observasi secara cermat terhadap sifat
muntahannya (muntah proyektil dapat mengindikasikan peningkatan tekanan
intra kranial)
- Tanda-tanda iritasi meningeal yaitu :
1. Kaku kuduk
2. Burdzinsky sign (+)
3. Kernig sign (+)
4. Kejang-kejang
- Kelainan neurologik melalui pemeriksaan fungsi motorik, fungsi
sensorik dan fungsi kranial seperti :
1. Nyeri kepada (gejala awal yang tersering)
2. Parasthesia
3. Hiperelgesia
4. Hilangnya sensori
5. Gangguan penglihatan (visus yang menurun, diplopia, photopobia)
6. Pupil (anisokor, reaksi terhadap cahaya berkurang dan ptosis)
7. Hypotonus / Flaccide
8. Kadang-kadang himiparise atau hemiplegia
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : Sirkulasi ke otak lancar 1) Klien bedrest dengan posisi telentang / posisi 1) Peningkatan aliran Vena dari kepala
Gangguan perfusi jaringan Kriteria Hasil : o
elevasi 15 – 45 sesuai indikasi akan menurunkan TIK
serebral berhubungan - Kesadaran Baik 2) Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam dan 2) Mempertahankan aliran darah serebral
dengan kurangnya sirkulasi - Fungsi motorik dan sensorik peningkatan tekanan nadi dengan konstan sebagai dampak
darah ke otak baik adanya fluktuasi pada tekanan darah
- Tanda-tanda vital stabil sistemik
- Nyeri kepala berkurang / 3) Monitor status neurologi secara teratur dan 3) Kecenderungan adanya perubahan
hilang dibandingkan dengan data-data sebelumnya tingkat kesadaran
- Tidak ada tanda-tanda 4) Kaji adanya kaku kuduk, iritabilitas dan kejang 4) Merupakan indikasi adanya iritasi
peningkatan tekanan intra meningeal
kranial 5) Cegah kemungkinan peningkatan suhu tubuh 5) Demam berhuungan dengan proses
dengan mengurangi pemakaian pakaian, inflamasi dan merupakan komplikasi
selimut dan bila panas berikan kompres dari kerusakan pada hipotalamus
6) Monitor intake dan output, catat karakteristik 6) Mencegah terjadinya peningkatan
urine, turgor kulit dan kondisi membran resiko dehidrasi
mukosa
Diagnosa Keperawatan 2 : Tujuan : Nyeri hilang 1) Ciptakan lingkungan yang tenang, jauh 1) Menurunkan reaksi terhadap
Perubahan rasa nyaman, Kriteria Hasil : dari stimulus yang berlebihan seperti stimulus luar / sensitivitas pada cahaya
nyeri berhubungan dengan - Klien tampak rilaks kebisingan, cahaya yang berlebihan dan meningkatkan istirahat
proses peradangan / infeksi - Klien dapat tidur dan 2) Pertahankan tetap bedrest dan bantu 2) Menurunkan gerakan yang dapat
istirahat dengan baik aktivitas sehari-hari meningkatkan nyeri
3) Berikan kompres dingin pada kepala dan 3) Meningkatkan vasokontriksi
 dahi 4) Menurunkan iritasi meningeal
4) Pertahankan posisi yang nyaman bagi 5) Dapat merelaksasi ketegangan otot
klien
5) Lakukan message pada daerah leher, otot 6) Meningkatkan relaksasi otot dan
bahu dan punggung menurunkan rasa sakit
6) Gunakan penghangat didaerah leher dan
punggung
Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : trauma tidak terjadi 1) Beri papan pengaman disisi tempat tidur 1) Mencegah terjadinya peningkatan
Resiko terjadinya trauma Kriteria Hasil : Keluarga dapat resiko trauma
berhubungan dengan rasa menjadi kondisi pasien 2) Siapkan mesin penghisap lendir disisi 2) Mencegah terjadi gangguan
kejang tempat tidur pernafasan
3) Awasi klien selama terjadinya kejang 3) Memperlihat adanya iritasi SSP
secara umum dan memerlukan
evaluasi segera
4) Hindari penekanan pada tubuh selama 4) Untuk mencegah komplikasi
terjadi kejang
5) Pertahankan bedrest selama fase akut 5) Menurunkan resiko terjatuh /
trauma ketika terjadi vertigo
6) Bantu klien dalam mobilisasi 6) Guna memenuhi kebutuhan dan
mengurangi aktivitas pasien
Diagnosa Keperawatan 4 : Tujuan : infeksi sekunder tidak 1) Isolasikan klien 1) Menurunkan resiko penyebaran
Resiko tinggi penyebaran terjadi pada orta
infeksi berhubungan Kriteria Hasil : 2) Pertahankan teknik aseptik dan cuci 2) Menurunkan resiko pasien terkena
dengan daya tahan tubuh - Tidak ada tanda-tanda tangan setiap kali kontak dengan klien bagi infeksi sekunder
yang berkurang infeksi
- Tanda-tanda vital pengunjung maupun petugas
terutama suhu normal 3) Hindari klien dari lingkungan yang 3) Dapat memperburuk dan
berpenyakit menular seperti ISPA mempercepat penularan infeksi
4) Observasi suhu tubuh klien setiap 4 – 6 4) Infeksi sekunder seperti miokarditis
jam dapat berkembang dan memerlukan
intervensi lanjut
5) Adanya ronki / mengi
5) Kaji kemungkinan adanya nyeri dada, nadi mencerminkan adanya akumulasi seket
yang tidak teratur dengan resiko terjadinya infeksi
pernafasan
6) Auskultasi bunyi nafas, pola dan 6) Meningkatkan kelancaran sekret
frekuensinya yang akan menurunkan resiko terjadi
komplikasi terhadap pernafasan
7) Dehidrasi meningkatkan resiko
7) Lakukan perubahan posisi secara teratur terjadi injeksi
dan anjurkan klien nafas dalam

8) Observasi urine output : warna, jumlah,

bau
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT NYERI PUNGGUNG BAWAH (LBP)

1. PENGERTIAN
Nyeri Punggung Bawah adalah perasaan nyeri didaerah lumbosakral dan sakroiliakal dan
sering disertai dengan penjalaran ketungkai sampai kaki

2. PENYEBAB
Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) merupakan penyebab utama nyeri punggung bawah
yang berat, kronik dan berulang (kambuh) sebagai dampak akibat berbagai macam
penyebab antara lain :
a. Trauma
b. Perubahan degeneratif berhubungan dengan proses penuaan
c. Infeksi
d. Neoplasma
e. Kongenital

3. PATOFISIOLOGI
Rangsangan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, termik atau suhu, kimiawi dan
campuran, diterima oleh aseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai
spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls ini diteruskan kepusat nyeri.

Serabut syaraf yang dari reseptor ke ganglion masuk ke kornu posterior dan berganti
neuron terdiri dari dua kelompok. Pertama yang berganti neuron di lamina I yang
kemudian menyilang media mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke
talamus disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara
cepat. Kedua bersinapsis di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk
jaras anterolateral dan bersinapsis disubstansia retikularis batang otak dan di talamus.
Sistem ini disebut paleospunotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan
yang kurang terlokalisasi.

4. TANDA DAN GEJALA

a. Nyeri pada tungkai
b. Rasa kesemutan pada tungkai
c. Gangguan tidur
d. Gangguan kencing / berak

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pungsi lumbal
 b. Foto Rontgent
c. Elektroneuromiografi (ENMG)
d. CT Scan

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
- Riwayat pekerjaan yang memerlukan tenaga kuat, duduk yang sangat
lama
- Sukar BAB
- Rasa semutan, mati rasa
- Lengan / kaki lemah
- Terasa kaku leher dan punggung / bokong
- Sakit bergerak
- Berjalan pincang
- Sakit pinggang
- Leher tegang
- Tegang otot

Data Objektif
- Gangguan saat berjalan
- Inkontinensia / konstipasi BAB
- Kadang adanya kelumpuhan
- Gelisah
- Depresi
- Hipotonus
- Kelemahan refleks tendon
- Kejang otot pada vertebrae
- Kurang berasa
- Kadang nyeri hebat
- Bokong, leher kaku
- Kejang urat
- Susak BAK
- Cara berdiri lurus pada daerah tertentu
- Elevasi pinggul
- Pekerjaan duduk harus miring atau over aktif
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN LBP
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : Nyeri terkontrol / 1) Kaji tingkat nyeri, lokasi, lama, faktor 1) Membantu menentukan pilihan
Perubahan rasa nyaman, hilang pencetus intervensi dan memberikan dasar untuk
nyeri akur berhubungan Kriteria Hasil : perbandingan dan evaluasi terhadap
dengan spasme otot, - Klien dapat terapi
kompresi saraf mengidentifikasi nyeri 2) Anjurkan klien tirah baring selama fase akut 2) Tirah baring dalam posisi yang nyaman
- Klien dapat dengan posisi semi fowler dan spinal, memungkinkan pasien untuk
mendemonstrasikan cara pinggul, luut dalam keadaan fleksi tanpa menurunkan spasme otot, menurunkan
mengurangi nyeri dan atau dengan elevasi kepala 10 – 30 atau
o
penekanan pada bagian tubuh tertentu
tindakan yang tepat untuk posisi lateral dan menfasilitasi terjadinya reduksi
menghilangkan nyeri dari tonjolan diskus
3) Berikan tindakan untuk menahan punggung 3) Berguna selama fase akut dari ruptur
dengan memasang korset diskus untuk memberikan sokongan
dan membatasi fleksi / terpelintir.
Penggunaan dalam jangka panjang
dapat menambah kelemahan otot dan
lebih lanjut menyebabkan degeneratif
4) Batasi aktivitas selama fase akut sesuai 4) Menurun gaya gravitasi dan gerak yang
indikasi dapat menghilangkan spasme otot dan
menurunkan edema dan tekanan pada
struktur sekitar diskus intervertabralis
yang terkena
5) Letakkan barang-barang yang diperlukan
 didekat klien agar mudah dijangkau 5) Menurunkan resiko peregangan saat
6) Ajarkan dan anjurkan pasien untuk meraih
melakukan teknik relaksasi atau visualisasi 6) Memfokuskan perhatian pasien,
membantu menurunkan tegangan otot
Kolaborasi : dan meningkatkan proses
7) Berikan obat sesuai kebutuhan penyembuhan
i. Relaksan otot seperti diazepam 7)
i. Merelaksasi otit dan menurunkan
ii. NSAID seperti ibuproven, nyeri
meklofenamat ii. Menurunkan edema dan tekanan
pada akar syaraf. Catatan :
suntikan epidural atau gabungan
iii. Analgetik, seperti asetaminofen dengan obat
kodein, meperidin iii. Perlu untuk menghilangkan nyeri
8) Gunakan alat penyokong badan sedang sampai berat
8) Sokongan anatomis / struktur berguna
untuk menurunkan ketegangan /
9) Letakkan papan dibawah kasur atau tempat spasme otot dan menurunkan nyeri
tidur ortopedi 9) Memberikan sokongan dan
menurunkan fleksi spinal yang
menurunkan spasme
Diagnosa Keperawatan 2 : Tujuan : aktivitas fisik 1) Awasi klien dalam mengambil tindakan 1) Terganting pada bagian tubuh tang
Gangguan mobilitas fisik terpenuhi yang aman sebagai indikasi dari situasi klien terkena / jenis prosedur, aktivitas yang
berhubungan dengan nyeri Kriteria Hasil : kurang hati-hati akan meningkatkan
otot, kejang otot, bedrest - Klien dapat makan dan kerusakan spinal (rujuk pada
minum pembedahan diskus)
- Melakukan perawatan 2) Berikan aktivitas yang sesuai dengan 2) Aktivitas pengalihan membantu
diri sendiri klien dalam memfokuskan kembali perhatian
- Mendemonstrasikan pasien dan meningkatkan koping
teknik keseimbangan dengan keterbatasan tersebut
beraktivitas 3) Meningkatkan penyembuhan dan
- Dapat meningkatkan 3) Ikutkan klien dalam kegiatan dengan membentuk kekuatan dan otot dan
kegiatan dan kekuatan periode istirahat bertahap dan sesuai kesabaran. Partisipasi pasien akan
tubuh kemampuan individu meningkatkan kemandirian pasien dan
perasaan kontrol terhadap diri
4) Memperkuat otot abdumen dan
4) Berikan latihan aktivitas pasif dan fleksor tulang belakang, memperbaiki
aktivitas aktif dan periode istirahat klien mekanika tubuh
selama latihan 5) Stimulasi sirkulasi vana / arus balik
5) Ajarkan latihan tungkai bawah, vena menurunkan keadaan vena yang
pergelangan kaki dan evaluasi adanya statis dan memungkinkan terbentuknya
edema, eritema pada ekstremitas bagian trombus.
bawah dan
6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
- Letih, lelah, malaise
- Ketegangan mata, sulit membaca, tidak mampu berkonsentrasi
- Insomnia, bangun pagi hari disertasi nyeri kepala
- Sakit kepala hebat setelah beraktivitas, perubahan posisi atau perubahan
cuaca
- Riwayat hipertensi, kejang, trauma kepala, stroke,kraniotomi, infeksi intra
kranial, alergi
- Riwayat depresi, stress emosional / lingkungan
- Cemas, takut, peka rangsang selama sakit kepala
- Mual / muntah, anoreksia (selama nyeri)
- Penurunan berat badan

Data Objektif
- Hipertensi
- Adanya denyutan vaskuler, mis daerah temporal
- Pucat, wajah tampak kemerahan
- Perilaku represif / defensif
- Parastesia, paralisis, kelemahan progresif
- Perubahan pola bicara / proses pikir
- Tampak wajah meringis, mudah terangsang, peka terhadap stimulus, fokus
menyempit, fokus pada diri sendiri
- Perilaku emosional tak terarah, menangis, gelisah
- Otot-otot daerah leher menegang
- Penurunan refleks tendon dalam
- Papiledema
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CEPALGIA
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Nyeri berkurang / terkontrol 1) Kaji ulang penyebab nyeri kepala 1) Mempermudah intervensi selanjutnya
Nyeri akut / kronis Kriteria : 2) Kaji ulang skala nyeri (0 – 10) 2) Nyeri merupakan pengamatan subjektif dan
berhubungan dengan : - Menyatakan nyeri harus dijelaskan oleh pasien
- Stress dan ketegangan berkurang / terkontrol 3) Observasi tanda-tanda nyeri non verbal dan 3) Merupakan indikator / derajat nyeri yang
- Iritasi / tekanan saraf - Menunjukkan perilaku perilaku nyari misalnya gelisah, meringis, tidak langsung yang dialami
- Vasospasme untuk mengurangi menarik diri, diaforesis
- Peningkatan tekanan kekambuhan 4) Monitor tanda-tanda vital. Catat adanya 4) Pengetahuan tentang bagaimana faktor-
intra kranial perubahan faktor ini mempengaruhi sakit kepala dapat
membantu dalam mengatasinya
5) Diskusikan kecemasan pasien dengan 5) Pengenalan segera meningkatkan intervensi
keluarga / orang terdekat dini dan dapat menurunkan beratnya
serangan
6) Instruksikan pasien untuk melaporkan rasa 6) Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang
nyeri dengan segera jika muncul dapat mengurangi sakit kepala
7) Anjurkan istirahat, berikan lingkungan yang 7) Meningkatkan rasa nyaman dengan
tenang menurunkan vasodilatasi
8) Berikan kompres dingin pada kepala 8) Meningkatkan sirkulasi pada otot yang
meningkatkan relaksasi dan mengurangi
ketegangan
9) Berikan kompres panas lembab / kering pada 9) Meningkatkan relaksasi otot
kepala, leher, lengan sesuai indikasi
 10) Message / pijat daerah kepala / leher jika 10) Mengalihkan perhatian pasien terhadap
pasien dapat mentoleransi sentuhan nyeri
11) Anjurkan teknik relaksasi yang tepat 11) Mual-mual dan muntah memperlihatkan
adanya nyeri kepala yang berat
12) Observasi adanya mual, muntah 12) Digunakan untuk gangguan vaskuler :
menghilangkan nyeri, pencegahan migren,
anti inflamasi, menurunkan jumlah dan
intensitas sakit kepala, jika timbul infeksi
Kolaborasi : pada otak
13) Berikan obat sesuai indikasi misalnya 13) Untuk menurunkan ketegangan otot
analgetik, relaksan otot, anti inflamasi non
steroid, zad vasoaktif, kodein, antiemetik,
antibiotik
14) Konsul fisioterapi 14) Penekanan pada arteri karotis besar
15) Berikan terapi oksigen sesuai indikasi meningkatkan aliran darah ke otak yang
mengakibatkan timbulnya nyeri
Diagnosa Keperawatan 2 : Pengetahuan pasien 1) Jelaskan dan diskusikan penyebab dari 1) Mempengaruhi pemilihan terhadap
Kurang pengetahuan meningkat sakit kepala yang dialami pasien penanganan dan berkembang kearah
tentang kondisi dan Kriteria : proses penyembuhan
pengobatan berhubungan - Menyatakan 2) Bantu pasien dalam mengidentifikasi 2) Menghindari / membatasi faktor-faktor
degan kurangnya pemahaman akan kondisi kemungkinan faktor predisposisi ini seringkali dapat mencegah berulangnya
informasi, keterbatasan dan pengobatan penyakit 3) Anjurkan pasien hindari penyebab 3) Menghindari / membatasi faktor-faktor
kognitif - Memulai perubahan misalnya makanan tertentu, stress ini seringkali dapat mencegah berulangnya
gaya hidup / perilaku yang 4) Anjurkan penggunaan teknik relaksasi 4) Pasien ini munkin menjadi sangat
tepat dan penanganan terhadap stress yang tepat ketergantungan terhadap obat dan tidak
- Dapat mengidentifikasi mengenali bentuk terapi yang lain
situasi stress dan metode 5) Diskusikan tentang obat-obatan dan efek 5) Terapi massage penting dalam
khusus untuk sampingnya memperbaiki sirkulasi dan mengurangi otot
menanganinya 6) Anjurkan keluarga / orang terdekat 6) Meningkatkan relaksasi
membantu melakukan tindakan yang dapat
menurunkan nyeri pasien misalnya massage
dll
7) Anjurkan mendengarkan musik lembut 7) Membantu menurunkan nyeri
yang menyenangkan
8) Anjurkan pasien perilaku yang
menyenangkan diri seperti tersenyum,
tertawa dll
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN EPILEPSI

1. PENGERTIAN
Epilepsi adalah serangan epileleptif yang terjadi berulang-ulang dan sering sehingga klien
belum berakhir dari serangan satu tipe telah mendapat serangan lain.

2. PENYEBAB
a. Kelainan intra uterin dapat disebabkan oleh gangguan migrasi dan diferensiasi
sel neuron
b. Kelainan selama persalinan berhubungan dengan asfiksia dan pendarahan
intra kranial
c. Kelainan kongenital dapat disebabkan dapat disebabkan oleh kromosom
abnormal, radiasi, obat-obat teratogenik, infeksi intra partum oleh toksoplasma,
sitomegalovirus, rubela dan troponema
d. Gangguan metabolik misalnya hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia dan
defisiensi piridoksin
e. Infeksi susunan saraf pusat misalnya meningitis, ensefalitis
f. Kejang demam terutama golongan kejang demam komplikasi
g. Cedera kepala
h. Infeksi virus, bakteri, parasit dan abses otak yang frekuensinya sampai 32%,
yang meningkat setelah tindakan operasi
i. Gangguan pembuluh darah otak, penyebab tersering pada usia 50 tahun
mencapai 50% diikuti oleh trauma, tumor dan degenerasi serebral

3. TANDA DAN GEJALA

 Sawan parsial sederhana ditandai dengan kesadaran yang tetap baik
- Motorik fokal yang menjalar atau tanpa menjalar
- Gerakan versif dengan kepala dan leher menengok kesatu sisi
- Gejala sensorik fokal menjalar atau sensorik khusus berupa halusinasi
sederhana (visual, auditorik, gustatorik)
- Kadang-kadang ada defisit neurologik fokal paska sawan berupa kelumpuhan
ekstremitas yang biasanya hilang dalam beberapa jam
 Sawan parsial kompleks didapat adanya gangguan kesadaran dan gejala psikis
atau gangguan fungsi luhur
- Disfasia
- Deja-vu yaitu kenal dengan peristiwa-peristiwa yang belum pernah dialaminya
- Jamais-vu yaitu tidak kenal dengan peristiwa yang dialami
- Keadaan seperti mimpi, ilusi, halusinasi atau komplek
  Sawan umum tonik klonik primer
- Kehilangan kesadaran
- Ekstensi tonik dari semua ekstremitas selama beberapa menit, disusul dengan
gerakan klonik yang sinkron dari otot tersebut
 Sawan mioklonik
- Kontraksi otot-otot tubuh secara cepat, sinkron dan bilateral atau kadang-
kadang hanya mengenai otot tertentu
 Sawan lena
- Kehilangan kesadaran yang berlangsung sangat singkat, sehingga aktivitas
yang sedang berjalan terhenti

4. PATOFISIOLOGI
Telah diketahui bahwa neuron memiliki potensial membran, hal ini terjadi karena adanya
perbedaan muatan ion-ion yang terdapat didalam dan diluar neuron. Perbedaan jumlah
muatan ion-ion ini menimbulkan polarisasi pada membran dengan bagian intra neuron
yang lebih negatif. Neuron bersinapsis denga neuron lain melalui akson dan dendrit.

Suatu masukan melalui sinapsis yang bersifat eksitasi akan menyebabkan terjadinya
depolarisasi membran yang berlangsung singkat, kemudian inhibisi akan menyebabkan
hiperpolarisasi membran. Bila eksitasi cukup besar dan inhibisi kecil, akson mulai
terangsang, suatu potensial aksi akan dikirim sepanjang akson untuk merangsang atau
menghambat neuron lain.

Suatu epileptogenesis dapat terjadi karena adanya sekelompok neuron yang secara
intrinsik mempunyai kelainan pada membrannya, ini bisa didapat atau diturunkan. Neuron
abnormal tersebut akan menunjukkan depolarisaso berkelanjutan dan sangat besar,
kemudian melalui hubungan yang efisien akan mengimbas depolarisasi pada sebagian
besar neuron-neuron lainnya. Bila proses inhibisi juga mengalami gangguan, entah
karena suatu cedera, hipotensi iskemia atau genesis akibat gangguan mutasi, maka
kumpulan neuron abnormal yang diimbasnya akan bersama-sama dalam waktu yang
hampir bersamaan melepaskan potensial aksinya sehingga terjadilah sawan.

5. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium : Elektrolit tidak seimbang, glukose
(hyperglikemi)
b. CT Scan : Untuk melihat lesi otak (Infark, hematom,
udema, trauma, abses, tumor dan lain-lain)
c. EEG : Untuk melihat lokasi atau daerah otak yang
mengalami disfungsi

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN
Data Subjektif
- Keadaan umum lemah
- Lelah
- Keterbatasan aktivitas
- Tidak dapat merawat diri sendiri
- Tidak dapat menahan buang air kecil / besar
- Selama aktivitas serangan, makanan sangat sensitif
- Selama serangan :
 Ada riwayat nyeri
 Kehilangan kesadaran / pingsan
 Kehilangan kesadaran sesaat / lemah
 Kejang tonik – klonik
 Mioklonik
 Tonik
 Klonik
 Atonik
 Klien menggigit lidah
 Mulut berbuih
 Inkontinensia urine dan feses
 Bibir, muka berubah warna / biru
- Merasa rendah diri
- Ketidakberdayaan
- Tidak mempunyai harapan
Data Objektif
- Menurunnya kekuatan otot
- Pada saat serangan :
 Hypertensi
 Denyut nadi meningkat
 Cyanosis
 Meningkatnya tekanan kandung kemih
 Ada riwayat nyeri
 Kehilangan kesadaran / pingsan
 Kehilangan kesadaran sesaat / lemah
 Kejang tonik – klonik
 Tonik
 Klonik
 Atonik
 Klien menggigit lidah
 Mulut berbuih
 Inkontinensia urine dan feses
 Bibir, muka berubah warna / biru
- Setelah serangan : Tanda-tanda vital dapat normal atau menurun
disertai nadi dan pernafasan menurun
- Selalu hati-hati dalam berhubungan dengan orang lain
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN EPILEPSI
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : Kecelakaan tidak 1) Gali bersama-sama klien berbagai stimulasi 1) Alkohol, berbagai obat dan stimulasi
Resiko tinggi terjadinya terjadi yang dapat menjadi pencetus kejang lain (seperti kurang tidur, lampu yang
trauma / henti nafas, Kriteria Hasil : terlalu terang, menonton televisi terlalu
berhubungan dengan - Mengungkapkan pemahaman lama) dapat meningkatkan aktivitas
hilangnya koordinasi otot- faktor yang menunjang otak, yang selanjutnya meningkatkan
otot tubuh, kehilangan kemungkinan trauma dan resiko terjadinya kejang.
kesadaran mengambil langkah untuk 2) Pertahankan bantalan lunak pada penghalang 2) Mengurangi trauma saat kejang (sering
memperbaiki tempat tidur rendah / umum) terjadi selama pasien berada
- Mendemonstrasikan perilaku, ditempat tidur.
perubahan gaya hidup untuk 3) Bila serangan tidak terjadi ditempat tidur 3) Mencegah agar tidak terjadi benturan.
mengurangi faktor resiko dan letakkan bantal dibawah kepala klien untuk
melindungi diri dari cedera mencegah agar kepala tidak terbentur kelantai
- Mempertahankan aturan 4) Observasi tanda-tanda vital, gunakan 4) Menurunkan resiko pasien menggigit
pengobatan untuk termometer axial dan menghancurkan termometer yang
mengontrol / menghilangkan terbuat dari kaca atau kemungkinan
aktivitas kejang mengalami trauma jika tiba-tiba terjadi
aktivitas kejang.
5) Dampingi klien saat serangan berlangsung 5) Mencegah terjadinya bahaya luka
untuk mencegah bahaya luka fisik, aspirasi terhadap pasien.
dan lidah tergigit
6) Miringkan kepala kesalah satu sisi / lakukan 6) Mencegah terjadinya aspirasi dan
 penghisapan pada jalan nafas sesuai indikasi mempertahankan jalan napas.
7) Jika memungkinkan masukkan tongue spatel 7) Mencegah terjadinya pendarahan pada
dengan segera kedalam mulut lidah dan gigi.

Kolaborasi:
8) Berikan obat sesuai indikasi: 8) Obat antiepilepsi meningkatkan
- Obat anti epilepsi meliputi fenitoin ambang kejang dengan menstabilkan
(dilantin),pirimidon,karbamazepin, membran sel saraf,yang menurunkan
klonazepam,asam valproat eksitasi neuron atau melalui aktivitas
- Fenobarbital (luminal) langsung pada sistem
- Diazepam (valium) limbik,talamus,dan
hipotalams.Tujuannya adalah untuk
mengoptimalkan penekanan terhadap
aktivitas kejang dengan dosis obat
yang terendah dan dengan efek
samoing minimal.
Meningkatkan efek dari obat
antiepilepsi dan memungkinkan untuk
memberikan dosis lebih rendah untuk
menurunkan efek sampingnya.
Dapat digunakan tersendiri (atau dalam
kombinasi dengan fenobarbital)sebagai
obat pilihan pertama untuk menekan
status kejang.
 9) Pantau kadar sel darah,elektrolit dan glukosa 9) Mengidentifikasi faktor-faktor yang
memperberat /menurunkan ambang
kejang
Diagnosa Keperawatan 2: Tujuan:Bersihan jalan nafas baik 1) Letakkan klien pada posisi miring,permukaan 1. Meningkatkan aliran
Resiko tinggi tidak datar,miringkan kepala selama serangan (drainase)skret,mencegah lidah jatuh
efektifnya bersihan jalan Kriteria hasil:-jalan nafas lancar kejang dan menyumbat jalan napas.
nafas berhubungan dengan -Aspirasi dapat 2) Longgarkan pakaian pada daerah leher,dada 2. Untuk memfasilitas usaha
kerusakan dicegah dan abdomen bernafas/ekspansi dada.
neuromuskuler,sumbatan 3) Masukkan spatel lidah atau gulungan benda 3. Jika memasukkannya di awal untuk
tracheobronchial lunak sesuai indikasi membuka rahang,alat ini dapat
mencegah tergigitnya lidah dan
memfasilitasi saat melakukan
penghisapan ledir atau memberi
sokongan terhadap pernapasan jika
diperlukan.Jalan napas buatan mingkin
diindikasikan setelah meredanya
aktivitas kejang jika pasien tersebut
tidak sadar dan tidak dapat
mempertahankan posisi lidah yang
aman.
4) Bila terdapat lendir dijalan nafas lakukan 4. Menurunkan resiko aspirasi atau
suction asfiksa.
5) Kontrol TTV terutama pernapasan. 5. Perubahan TTV sangat mempengaruhi
terhadap kondisi klien.
 Kolaborasi:
6) Berikan O2 tambahan 6. Untuk kebutuhan oksigen mencegah
terjadi hipoksa.
Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : Konsep Diri positif 1) Diskusikan perasaan klien mengenai 1. Reaksi ada yang bervariasi diantara
Gangguan harga diri / Kriteria Hasil : diagnostik, persepsi diri dan anjurkan untuk individu dan pengetahuan /
identitas pribadi - Klien dapat mengungkapkan perasaannya pengalaman awal dengan keadaan
berhubungan dengan mengidentifikasi perasaan penyakitnya akan mempengaruhi
stigma tentang kondisi / dan metode untuk koping penerimaan terhadap aturan
penyakit - Klien dapat pengobatan. Adanya keluhan merasa
mengungkapkan peningkatan takut, marah dan sangat
rasa harga diri dalam memperhatikan tentang implikasinya
hubungannya dengan dimasa yang akan datang dapat
diagosis membantu pasien untuk menerima
- Klien dapat keadaannya
mengungkapkan persepsi 2) Anjurkan klien untuk tidak merahasiakan 2. Merahasiakan sesuatu adalah
realistis dan penerimaan diri masalahnya destruktif (merusak) harga diri
dalam perubahan peran / (potensial mengalami menyangkal)
gaya hidup menghentikan perkembangan dalam
menangani masalah dan mungkin
secara aktual meningkatkan resiko
trauma atau respons yang negatif
ketika kejang itu terjadi
3) Gali bersama klien mengenai keberhasilan 3. Memfokuskan pada aspek yang
 yang telah diperoleh atau yang akan dicapai positif dapat membantu untuk
selanjutnya dan kekuatan yang dimilikinya menghilangkan perasaan dari
kegagalan atau kesadaran terhadap
diri sendiri dan membentuk pasien
mulai menerima penanganan terhadap
penyakitnya
4) Hindari pemberian perlindungan yang 4. Partisipasi dalam sebanyak
berlebihan, anjurkan aktivitas dengan mungkin pengalaman dapat
memberi pengawasan mengurangi depresi tentang
5) Tekankan pentingnya orang terdekat / keterbatasan
keluarga untuk tetap tenang selama kejang 5. Ansietas dari pemberi asuhan
adalah menjalar dan bila sampai pada
pasien dapat meningkatkan persepsi
negatif terhadap keadaan lingkungan /
diri sendiri
Diagnosa Keperawatan 4 : Tujuan : pengetahuan klien 1) Jelaskan pada klien tentang penyakit 1. Memberikan kesempatan untuk
Kurang pengetahuan meningkat epilepsi dan alasan berikan obat secara mengklarifikasi kesalahan persepsi dan
mengenai kondisi dan Kriteria Hasil : teratur keadaan penyakit yang ada sebagai
aturan pengobatan - Klien dapat sesuatu yang dapat ditangani dalam
berhubungan dengan mengungkapkan cara hidup yang normal
keterbatasan kognitif pemahaman tentang 2. Tidak adanya pemahaman
gangguan dan berbagai 2) Anjurkan klien untuk memakan obat terhadap obat-obatan yang didapat
rangsangan yang dapat sesuai petunjuk dan tidak menghentian merupakan penyebab dari kejang yang
meningkatkan aktivitas pengobatan tanpa pengawasan tim medis. terus menerus tanpa henti
kejang Termasuk petunjuk untuk pengurangan dosis 3. Dapat mengindikasikan kebutuhan
- Klien memulai 3) Diskusikan mengenai efek samping secara akan perubahan dalam dosis / obat
perubahan perilaku / gaya khsusus seperti mengantuk, hiperaktif, pilihan yang lain, meningkatkan
hidup sesuai indikasi gangguan tidur, hipertrofi pada gusi, keterlibatan / partisipasi dalam proses
- Klien dapat mentaati gangguan penglihatan, mual / muntah, timbul pengambilan keputusan dan
peraturan obat yang ruam pada kulit, sinkope / ataksia, kelahiran menyadari efek jangka panjang dari
diresepkan yang terganggu dan anemia aplastik obat dan memberikan kesempatan
untuk mengurangi / mencegah
komplikasi
4. Mempercepat penanganan dan
4) Anjurkan klien untuk menggunakan gelang menentukan diagnosa dalam keadaan
identifikasi / semacam petunjuk yang darurat
memberitahukan bahwa anda adalah
penderita epilepsi 5. Kebutuhan terapeutik dapat
5) Tekankan perlunya untuk melakukan berubah dan atau efek sampin obat
evaluasi / pemeriksaan laboratorium yang yang serius (seperti agranulositosis
teratur sesuai indikasi seperti darah lengkap atau toksisitas) dapat terjadi
harus diperiksa dua kali setahun dan
munculnya sakit tenggorokan atau demam 6. Aktivitas yang sedang dan teratur
6) Diskusikan manfaat dari kesehatan umum dapat membantu menurunkan /
yang baik seperti diet yang adekuat, istirahat mengendalikan faktor-faktor
yang cukup, latihan yang cukup dan hindari predisposisi yang meningkatkan
bahaya, alkohol, kafein dan obat yang dapat perasaan sehat dan kemampuan
menstimulasi kejang koping yang baik dan juga
meningkatkan harga diri
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN PENYAKIT GUILLAIN BARRE SYNDROME (GBS)

1. PENGERTIAN
Gullian Barre Syndrome adalah kelemahan neuromuskuler akut yang memburuk secara
progressif yang dapat mengarah pada kelumpuhan total, tetapi biasanya paralisis
sementara.

2. PENYEBAB
Secara pasti tidak diketahui.
Kemungkinan :
- Respon alergi atau respon imun
- Virus

3. PATOFISIOLOGI
Pada SGB selaput mielin yang mengelilingi akson hilang. Selaput mielin cukup rentan
terhadap cedera karena banyak agen dan kondisi, termasuk trauma fisik, hipoksemia,
toksik kimia, insulfiensi vaskular dan reaksi imunologi.

Akson bermielin mengkonduksi impuls syaraf lebih cepat dibanding akson tak bermielin.
Sepanjang perjalanan serabuk bermielin menjadi gangguan dalam selaput (nodus
Ranvier) tempat kontak langsung antara membran sel akson dengan cairan ekstra seluler.

Membran sangat permiabel pada nodus tersebut, sehingga konduksi menjadi baik.
Gerakan ion-ion masuk dan keluar akson dapat terjadi dengan cepat hanya pada nodus
ranvier sehingga impuls syaraf sepanjang serabut bermielin dapat melompat dari satu
nodus ke nodus lain (konduksi saltatori) dengan cukup kuat. Kehilangan selaput mielin
pada GBS membuat kondisi saltatori tidak mungkin terjadi dan transmisi impuls syaraf
dibatalkan.

4. TANDA DAN GEJALA

- Febris ringan 2 sampai 3 minggu sebelum awitan, biasanya berasal dari
pernafasan atau gastro intertinal
- Flasid
- Insufisiensi pernafasan
- Retensi urine
- Nyeri tekan atau gerakan beberapa otot
- Gejala parastesia termasuk semutan “jarum dan peniti” dan kebas dapat
terjadi sementara
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pungsi lumbal, awalnya normal, kenaikan pada minggu ke 4 sampai ke 6
- Pemeriksaan konduksi syaraf akan menurun
- Fungsi pulmonal

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
- Pengetahuan klien tentang penyakit
- Riwayat infeksi pada waktu yang baru lali (flu, hepatitis, gastrik)
- Serangan gejala awal dan sifat gejala (data tiba-tiba)
- Terdapat kelemahan otot
- Kesulitan berjalan, menelan, mengunyah dan bernafas

Data Objektif
- Terdapat abnormal pad pemeriksaan fisik neurologis
- Terdapat kenaikan suhu
- Terdpat kelemahan otot
- Terdapat abnormalitas gas pada darah arteri
- Terdapat Dipsnea
- Terdapat abnormalitas tekanan darah
- Menurun output urine
- Keringat berlebihan
- Konstipasi
 6.2. RENCANA ASUHANKEPERAWATAN GBS
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : bersihan jalan nafas 1) Pantau frekuensi, kedalaman dan 1) Peningkatan distres pernafasan
Resiko tinggi bersihan jalan efektif kesimetrisan pernafasan menandakan adanya kelelahan pada
nafas tak efektid Kriteria Hasil : 2) Catat adanya kelelahan pernafasan selama otot pernafasan
berhubungan dengan - Ventilasi adekuat berbicara 2) Merupakan infikator yang baik
kelemahan paralisis otot - Bunyi nafas bersih 3) Auskultasi bunyi nafas, observasi adanya terhadap gangguan fungsi
pernafasan - GDA dalam batas normal suara tambahan seperti rongki dan mengi pernafasan
4) Tinggikan kepala tempat tidur atau 3) Peningkatan resistensi jalan nafas
letakkan klien pada posisi duduk bersandar 4) Meningkatkan ekspansi paru dan
5) Evaluasi reflek batuk, reflek gag atau reflek usaha batuk menurunkan kerja
menelan secara periodik. Lakuan pernafasan dan membatasi
penghisapan sekret, catat warna dan terjadinya resiko aspirasi sekret
jumlah dari sekret 5) Mencegah aspirasi
6) Teliti adanya laporan mengenai dispnea, 6) Sangat beresiko mengalami
nyeri dada dan catat adanya peningkatan embolisme pul monal dan mencegah
kegelisahan komplikasi yang serius
7) Panau kapasitas vital, volume tidal dan 7) Mendeteksi perburukan dari paralisis
kekuatan pernafasan sesuai kebutuhan otot dan penurunan upaya
pernafasan
Kolaborasi : 8) Menentukan keefektifan dari
8) Lakukan pemantauan terhadap AGD, vantilasi
oksimetri nadi secara teratr 9) Adanya perubahan merupakan
 9) Lakukan tinjau ulang terhadap foto rontgen indikasi dari kongsti paru /
10) Berikan terapi suplementasi oksigen sesuai atelektasis
indikasi 10) Mengatasi hipoksia
11) Berikan obat / bantu dengan tindakan 11) Memperbaiki ventilasi dan
pembersihan pernafasan seperti latihan melakukan atelektasis dan
pernafasan meningkatkan ekspansi alveoli paru

Diagnosa Keperawatan 2 : Tujuan : persepsi sensori klien 1) Pantau status neurologis secara periodik 1) Munculnya perubahan tanda dan
Perubahan persepsi sensori normal gerak sangat bervariasi
berhubungan dengan Kriteria Hasil : 2) Berikan alternatif cara untuk 2) Menciptakan metode komunikasi
perubahan transmisi, - Klien dapat berkomunikasi jika pasien tidak dapat alternatif
perubahan status organ indra mempertahankan mental / berbicara 3) Mempertahankan lingkungan
orientasi umum 3) Berikan lingkungan yang aman seperti terapeutik dan mencegah trauma
- Komplikasi tidak terjadi penghalang tempat tidur 4) Menurunkan stimulus berlebihan
4) Berikan kesempatan untuk istirahat pada yang dapat meningkatkan
daerah yang tidak mengalami gangguan kecemasan besar
beraktifitas lain sesuai pada batas
kemampuan pasien 5) Membantu menurunkan
5) Orientasikan kembali klien pada kecemasan
lingkungan dan staf sesuai kebutuhan
6) Berikan stimulasi sensori yang sesuai 6) Pasien merasa terisolasi total
meliputi suara musik yang lembut, jam, karena terjadi paralisis dan selama
televisi, bercakap-cakap santai fase penyembuhan
7) Sarankan orang terdekat untuk berbicara 7) Menurunkan kecemasan pasien
 dan memberikan sentuhan pada klien dan mengenai keluarga selama
untuk memelihara keterikatan dengan apa perpisahan tersebut
yang terjadi pada keluarga

Kolaborasi :
8) Berikan obat sesuai kebutuhan seperti 8) Meningkatkan respon antibodi
gamma globulin dan kortikosteroid dalam keadaan penyakit berat

Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : klien dapat berkemih 1) Catat frekuensi dan jumlah berkemih 1) Memberikan informasi selama
Resiko tinggi retensi urine normal 2) Lakukan palpasi abdomen (diatas supra pengkajian dan mempermudah
berhubungan dengan Kriteria Hasil : pubik) untuk mengetahui adanya distensi intervensi selanjutnya
imobilitas, kerusakan - Pengosongan kandung kandung kemih 2) Meningkatkan kenyamanan
neuromuskuler kemih adekuat 3) Anjurkan klien untuk minum minimal pasien
- Tidak ada infeksi urinarius 2000 ml dalam batas toleransi jantung 3) Mempertahankan laju filtrasi
glomemlus dan menurunkan resiko
Kolaborasi : infeksi
4) Lakukan kateterisasi (kateterisasi 4) Memantau keefektifan dari
intermitten) sesuai kebutuhan pengosongan kandung kemih
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT RABIES

1. PENGERTIAN
Rabies adalah penyakit yang akut dari SSP disebabkan oleh virus rabies yang dapat
menyerang hewan berdarah panas dan manusia

2. PENYEBAB
Virus rabies termasuk rhabdo virus bersifat neurotrop

3. TANDA DAN GEJALA

- Demam, malaise, dan rasa nyeri ditenggorokan selama beberapa hari
- Nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada tempat luka
- Macam-macam fobi, yang tersering hidrofobi

4. PATOFISIOLOGI
Virus masuk tubuh manusia melalui gigitan hewan atau luka menimbulkan nyeri, gatal,
panas dan berdenyut. Sesampai diotak virus kemudian memperbanyak diri dan menyebar
luas dalam semua bagian neuron sentral, perifer dan otonom.

Virus menyerang hampir tiap organ dan jaringan dalam tubuh dan berkembang biak
dalam jaringan seperti kelenjar ludah, ginjal dan lemak.

Sistem limbik yang dikenal merusak fungsi pengontrolan dan sikap emosional. Pasien
akibat pengaruh infeksi sel-sel dalam sistem limbik akan menggigit mangsanya sehingga
menimbulkan infeksi pada tuan rumah (manusia) yang baru.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- FAT (Fluorescent Antibodies Test) dapat menunjukkan antigen virus di
jaringan otak, sedimen cairan, serebrospinal, urin, kulit dan hapusan kornea

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
- Perasaan Panas
- Rasa tercekik
- Tidak bisa menelan makan / minum
- Kekakuan otot
Data Objektif
- Panas tinggi > 30o C
- Kejang-kejang
- Gelisah
- Suka menggigit
- Hypersaliva
- Paralisis otot-otot
- Penurunan kesadaran (apatis)
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RABIES
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : Ansietas hilang atau 1) Kaji pengalaman klien / orang terdekat tentang 1) Gangguan tingkat kesadaran dapat
Ansietas berhuungan dengan berkurang ansietas, ancaman kematian mempengaruhi ekspresi rasa takut
krisis situasi, ancaman Kriteria Hasil : tetapi tidak menyangkal
kematian - Klien tenang keberadaannya. Derajat ansietas akan
- Tanda-tanda vital normal dipengaruhi bagaimana informasi
tersebut diterima oleh individu
2) Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan 2) Mengungkapkan rasa takut secara
perasaan terbuka dimana rasa takut dapat
ditujukan
3) Bantu klien / orang tedekat dalam mengenali 3) Meningkatkan perasaan akan
dan mengklarifikasi rasa takut untuk memulai keberhasilan dalam penyembuhan
mengembangkan strategi koping untuk
menghadapi rasa takut
4) Berikan informasi akuran, konsisten mengenai 4) Penting untuk menciptakan
prognosis kepercayaan karena diagnosa
meningitis mungkin menakutkan,
ketulusan dan informasi yang akurat
dapat memberikan keyakinan pada
pasien dan juga keluarga
5) Jelaskan procedur, berikan kesempatan untuk 5) Dapat meringankan ansietas terutama
bertanya dan jawaban jujur ketika pemeriksaan tersebut
 melibatkan otak.
6) Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang 6) Rasa tenang dan lingkungan yang
nyaman dapat meminimalkan rasa
ansietas klien
7) Identifikasi tahap / stadium berduka klien yang 7) Meningkatkan perasaan kontrol
sedang dialami terhadap diri dan meningkatkan
8) Libatkan orang terdekat sesuai indikkasi bila kemandirian
dibutuhkan

Diagnosa Keperawatan 2 : Tujuan : Volume cairan adekut 1) Pantau masukan, haluaran dan berat jenis 1) Mempertahankan keseimbangan
Resiko tinggi kekurangan Kriteria Hasil : cairan, mengurangi rasa haus, dan
volume cairan berhubungan - Tanda-tanda vital melembabkan membran mukosa
dengan kerusakan masukan normal 2) Timbang berat badan sesuai indikasi 2) Meskipun kehilangan berat badan
cairan - Turgor elastis dapat menunjukkan penggunaan otot
- Kulit lembab fluktuasi tiba-tiba menunjukkan status
dehidrasi. Kehilangan cairan
berkenaan dengan diare dapat
dengan cepat mentebabkan krisis dan
3) Pantau tanda vital evaluasi nadi perifer, mengancam hidup
pengisian kapiler 3) Indikator dari volume cairan
4) Kaji turgor kulit dan kelembabab membran sirkulasi
mukosa 4) Indikator tidak langsung dari
status cairan
 Kolaborasi :
5) Berikan cairan IV sesuai indikasi
5) Mungkin diperlukan untuk
mendukung / memperbesar volume
sirkulasi terutama jika pemasukan
oral tak adekuat mual / muntah terus
menerus
Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : Nutrisi klien adekuat 1) Pantau masukan makanan setiap hari 1) Langkah awal untuk intervensi
Perubahan nutrisi kurang dari Kriteria hasil : selanjutnya
kebutuhan berhubungan - Berat badan stabil 2) Timbang berat badan setiap hari atau 2) Indikator kebutuhan nutrisi /
dengan gangguan masukan - Diet habis sesuai indikasi pemasukan yang adekuat. Catatn :
nutrisi karena adanya penekanan sistem
imun maka beberapa tetes darah
yang umumnya digunakan untuk
menguji status nutrisi menjadi tidak
berguna
3) Dorong klien untuk makan diet tinggi kalori 3) Meningkatkan kebutuhan nutrisi,
kaya nutriien, jelaskan pada klien kegunaan penjelasan yang diberikan dapat
makanan memotivasi pasien untuk makan dan
menambah pengetahuan pasien

Kolaborasi :
4) Pemasangan NGT bila diindikasikan 4) Mungkin diperlukan untuk
mengurangi mual / muntah atau
pemberian makan per selang. Catatan
: iritasi esofagus dari infeksi yang
demikian (kandida / herpes atau KS)
mungkin menyediakan lokasi infeksi /
trauma berikutnya, oleh karena itu
selang harus digunakan dengan
berhati-hati
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN PENYAKIT VERTIGO

1. PENGERTIAN
Vertigo adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau objek-objek
disekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan sistem keseimbangan
(ekulibrium)

2. PENYEBAB
Vertigo hanya gejala yang dapat ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit :
- Vertigo non sistematis yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem
saraf pusat bukan oleh kelainan sistem vestibuler perifer. Kelainan ini terletak
dimata, proprioseptik dan sistem saraf pusat
- Vertigo yang sistematis yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem
vestibuler (labirin, nervus VIII atau inti vestibularis)

3. PATOFISIOLOGI
Indra-indra membentuk satu unit fungsional yang bertugas mengadakan orientasi
terhadap ruangan atau satu unit berfungsi sebagai mengatur keseimbangan
(ekuilibrium). Untuk bekerja secara wajar, unit ini memerlukan normalitas fungsi
fisiologis indra-indra tersebut sehingga informasi yang ditangkap dari sekitarnya adalah
proporsional dan adekuat. Informasi ini selanjutnya dari sisi kanan dan kiri masing-
masing indra dipertukarkan dan diproses lebih lanjut didalam oleh suatu unit pemroses
sentral dan selanjutnya proses yang berlangsung didalam sistem saraf pusat akan
bekerja secara reflektorik.
Apabila segalanya berjalan dengan normal, hasil akhir yang didapat adalah timbulnya
adaptasi tonus otot-otot. Tetapi bila oleh suatu sebab terjadi hal-hal yang menyimpang,
maka unit pemroses sentral tidak lagi dapat memproses informasi secara wajar / biasa
melainkan menempuh jalan luar biasa. Hasil akhir yang didapat selain
ketidaksempurnaan adaptasi otot-otot tersebut diatas juga akan memberikan tanda /
peringatan kegawatan. Tanda ini dapat dalam bentuk yang disadari ataupun yang tidak
disadari oleh penderita.

4. TANDA DAN GEJALA

- Pusing
- Nyeri kepala
- Batuk, mual, muntah berkeringat
- Rasa tidak stabil
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- ENG (Elektronistagmografi)
- Tes Garputala

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
- Rasa pusing
- Rasa gerakan palsu dari tubuh atau sekitarnya (rasa berputar, rasa
terapung)
- Tidak enak dikepala : kepala ringan, berhubungan dengan penglihatan
dan kesadaran
- Perasaan mual
- Rasa tidak stabil, tuli
- Nyeri dikepala
Data Objektif
- Muntah, kecenderungan untuk jatuh
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN VERTIGO
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : gangguan rasa 1) Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, 1) Nyeri merupakan pengalaman
Gangguan rasa nyaman, nyaman, nyeri dapat diatasi karakteristiknya subjektif dan harus dijelaskan oleh
nyeri kepala berhubungan Kriteria Hasil : pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan
dengan vasospasme - Nyeri berkurang faktor yang berhubungan merupakan
- Klien tenang dan dapat suatu hal yang amat penting untuk
beristirahat dengan baik memilih intervensi yang cocok dan untuk
- Tanda-tanda vital mengevaluasi keefektifam dari terapi
normal yang diberikan
2) Observasi adanya tanda-tanda nyeri 2) Merupakan indikator / derajat nyeri
non verbal yang tidak langsung yang dialami. Sakit
kepala mungkin bersifat akut atau kronis
jadi manifestasi fisiologis bisa muncul /
3) Monitor tanda-tanda vital setiap satu tidak
jam sekali 3) Dengan adanya perubahan pada
tekanan darah (naik turun)
4) Berikan lingkungan yang tenang dan mempermudah intervensi selanjutnya
nyaman 4) Menurunkan stimulasi yang berlebihan
5) Evaluasi perilaku nyeri yang dapat mengurangi sakit kepala
5) Dapat diperberat karena persepsi
pasien terhadap nyeri tidak dipercaya
atau karena pasien mempercayai orang
 Kolaborasi : terdekat / pemberian asuhan
6) Pemberian analgetik mengabaikan keluhan nyeri
6) Penanganan pertama dari sakit kepala
secara umum hanya kadang-kadang
bermanfaat pada sakit kepala karena
gangguan vaskuler
Diagnosa Keperawatan 2 : Tujuan : kebutuhan nutrisi 1) Kaji pengetahuan pasien mengenai 1) Dapat menentukan pemilihan
Gangguan pemenuhan terpenuhi kebutuhan akan makanan terhadap jenis makanan dan
kebutuhan nutrisi, kurang Kriteria Hasil : mempermudah intervensi selanjutnya
dari kebutuhan tubuh - Kesadaran kompos 2) Berikan bantuan dalam memilih menu 2) Menambah nafsu makan pasien
berhubungan dengan mentis 3) Berikan waktu yang leluasa untuk 3) Menghindari terjadi peningkatan nyeri
perubahan sensori - Klien dapat makan, hindari memberi makan saat yang dapat menurunkan selera pasien
menghabiskan makanan serangan pusing
yang disajikan 4) Catat jumlah makanan yang masuk 4) Untuk mengetahui jenis permasalahan
dan menentukan langkah selanjutnya
Kolaborasi :
5) Konsultasikan dengan ahli gizi 5) Merupakan sumber yang efektif untuk
mengidentifikasi kebutuhan kalori / nutrisi
tegantung pada usia, berat badan,
ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang
(trauma, penyakit jantung / masalah
metabolisme
Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : pemenuhan 1) Berikan tindakan pengamanan sesuai 1) Langkah awal dalam menentukan
Kerusakan mobilitas fisik kebutuhan sehari-hari / indikasi dengan situasi yang spesifik intervensi
berhubungan dengan mobilitas fisik dapat terpenuhi 2) Catat respon-respon emosi / perilaku 2) Untuk mengidentifikasikan kekuatan
kerusakan neuromuskuler Kriteria hasil : pada imobilisasi dan kelemahan
- Klien mampu 3) Ikuti aktivitas / procedur dengan 3) Meminimlkan terjadi atrofi dan
melaksanakan aktivitas periode istirahat menaikkan sirkulasi pembuluh darah
secara bertahap 4) Anjurkan klien untuk tetap ikut 4) Meningkatkan motivasi pasien dalam
- Kelemahan pada otot berperan serta dalam aktivitas sehari-hari penyembuhan
ekstremitas kembali normal dalam keterbatasan individu
- Keluarga mengerti 5) Bantu jkien dan latih agar tidak 5) Menilai kemampuan pasien dalam
pentingnya latihan ROM ketergantungan pada orang lain penyembuhan
6) Bantu klien dalam memenuhi 6) Meningkatkan kebutuhan pasien
kebutuhan sehari-hari
Diagnosa Keperawatan 4 : Tujuan : Trauma tidak terjadi 1) Monitor kelainan pada daerah tangan, 1) Menentukan langkah / intervensi awal
Resiko tinggi terjadinya Kriteria hasil : kaki, mulut, wajah dan kesadaran yang dalam suatu tindakan
trauma berhubungan dengan - Kesadaran kompos menurun 2) Mencegah terjadinya cedera
vertigo mentis 2) Letakkan klien pada tempat tidur yang
- Tidak terdapat tanda- ada penghalang (pagar) 3) Meningkatkan rasa aman dan nyaman
tanda objektif trauma 3) Pertahankan tirah baring selama fase pasien
- Klien tenang akut. Pindahkan /gerakkan dengan
bantuan sesuai membaiknya keadaan 4) Keterlibatan keluarga sangat berperan
4) Jelaskan pada keluarga agar selalu ada dalam penyembuhan
disamping klien, terutama pada fase akut

Kolaborasi 5) Terapi peniton, diazepam,

5) Berikan obat sesuai indikasi seperti fenobarbital dapat meminimalkan
fenitoin, diazepam, fenobarbital kegelisahan pasien
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT MENINGITIS

1. PENGERTIAN
Meningitis adalah radang selaput otak yang disebabkan oleh kuman virus, terhantung
dari penyebab utamanya : meninggococcus, basil influensa, pneumococcus dan basil
tuberkulosa.

2. PENYEBAB
Pneumokiks, meningokokus, stapilokokus, streptokokus, hemofilus influensa dan bahan
aseptik

3. TANDA DAN GEJALA

- Panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepada dan nyeri kuduk
- Rasa lemah, berat badan yang menurun, nyeri otot, nyeri punggung
- Mungkin ditemui kelainan jiwa seperti halusinasi, waham
- Kaku kuduk, hemiparesis dan kerusakan saraf otak
- Kesadaran menurun

4. PATOFISIOLOGI
Pada meningitis tuberkulosa tambak tuberkel kecil berukuran beberapa milimeter sampai
1 centimeter, berwarna putih dan tersebar pada dasar otak, permukaan otak serta
kadang-kadang pada selaput otak. Eksudat yang kental dan berwarna putih sebagian
besar pada ruang subarachnodea didasar otak dan sebagian kecil dipermukaan otak
seperti medula spinalis. Mungkin terjadi penyumbatan foramen magendi dan foramen
luschka serta pelebaran ventrikel. Terdapat pembendungan pembuluh-pembuluh darah
yang superfisial. Pembuluh darah mengalami radang dan dapat tersumbat sehingga
terjadi infark otak. Tuberkel mengalami nekrosis pada bagian tengahnya dan
mengandung sel-sel epiteloid, limfosit, sel plasma, sel raksasa serta kumannya.

Pada meningitis purulenta, pada stadium awal terdapat bendungan pembuluh-pembuluh

darah otak yang superfisial dan pembuluh-pembuluh darah pada piameter serya
pembesaran pleksus koroideus. Kemudian timbul eksudat pada ruang subarachnoidea,
pemukaan otak. Eksudat yang purulen bisa juga terdapat pada ventrikel, ruang
subarachnoidea medula spinalis sepanjang otak dan saraf spinalis. Setelah beberapa
minggu terjadi pelebaran ventrikel sering pula terjadi sembab otak yang bila heba dapat
menyebabkan herniasi.

Sebagian besar pembuluh pembuluh darah melebar, beberapa diantaranya terbentuk

trombus, sedang yang lainnya pecah. Kuman dapat ditemukan didalam dan diluar
leukosit. Radang dapat pula mengenaik pleksus koroideus dan ependim yang melapisi
ventrikel serta terus meluas sampai kejaringan sub ependim.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Cairan cerebrospinal : tekanan meningkat, cairan jernih, jumlah sel meningkat
b. Pemeriksaan darah : Hb, leukosit, LED, kadar glukosa
c. Penunjang diagnostik :
- Scanning (CT Scan) menunjukkan lokasi lesi
- EEG menunjukkan sumber infeksi
- Rongent dada dan tengkorak menunjukkan indikasi infeksi intrakranial

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data Subjektif
- Keluhan sakit kepala
- Sakit menelan
- Badan panas (demam tinggi)
- Batuk
- Badan lemah
- Ketidakmampuan aktivitas
- BAB dan BAK tidak disadari
- Nafsu makan berkurang

Data Objektif
- Kesulitan menelan
- Suhu tinggi
- Batuk
- Lemah
- Gelisah
- Gangguan Pergerakan
- Tonus otot berkurang
- Kelumpuhan
- Tekanan darah meningkat
- Nadi lambat, cepat, kelainan irama
- Inkotinensia urine dan BAB
- Turgor kulit jelek
- Membran mukosa kulit kering
- Kulit kesemutan, gatal
- Kehilangan sensoi, pendengaran, penciuman
- Aktivitas melemah
- Penurunan kesadaran, daya ingatan
- Sulit bicara
- Reflek pupil mengecil, penurunan kelopak mata
- Adanya kaku kuduk
- Reflek abdomen menghilang
- Tanda-tanda brudzinki (+), wheezing (+)
- Banyak keringat
- Kejang pada otot
- Kecemasan keluarga
- Gaya hidup pasien dan pendidikan
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : gangguan perfusi 1) Istirahatkan klien (bedrest) 1) Mengurangi penggunaan energi
Gangguan perfusi jaringan jaringan serebral dapat diatasi yang berlebihan
serebral berhubungan Kriteria hasil : 2) Monitor status neurologis dan bandingkan 2) Pengkajian kecendrungan adanya
dengan udema serebral dan - Kesadaran kompos dengan ketentuan yang ada (GCS) perubahan tingkat kesadaran dan
menurunnya aliran darah mentis potensial peningkatan TIK adalah
arteri dan vena serebral - Ekstremitas tangan dan sangat berguna dalam menentukan
kaki kembali normal lokasi, penyebaran / luasnya dan
- Klien dapat melakuka perkembangan dari kerusakan serebral
aktivitas secara bertahap 3) Monitor tanda-tanda vital 3) Perubahan tekanan CSS mungkin
merupakan potensi adanya resiko
herniasi batang otak yang memerlukan
tindakan medis dengan segera
4) Pantau frekuensi dan irama jantung 4) Perubahan pada frekuensi
(tersering adalah bradikardia) dan
disritmia dapat terjadi, yang
mencerminkan trauma / tekanan
batang otak pada tidak adanya
penyakit jantung yang mendasari
5) Berikan lingkungan yang tenang dan 5) Meningkatkan istirahat dan
mengatur jam berkunjung menurunkan stimulasi sensori yang
berlebihan
 6) Pantau intake dan ouput. Catat 6) Hipertemia meningkatkan
karakteristik urine, turgor kulit dan keadaan kehilangan air tak kasatmata dan
membran mukosa meningkatkan resiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran
menurun / munculnya mual
Kolaborasi : menurunkan pemasukan melalui oral
7) Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15 –
45 derajat sesuai indikasi. Jaga kepala klien 7) Peningkatan aliran vena dari kepala
tetap berada pada posisi netral akan menurunkan TIK
8) Batasi pemasukan cairan dan berikan
hipertonik / elektrolit sesuai indikasi 8) Meminimalkan fluktuasi dalam
aliran vaskuler dan TIK. Restriksi
cairan mungkin diperlukan untuk
mengurangi cairan tubuh total dan
selanjutnya akan menurunkan edema
9) Pantau gas darah arter. Berikan terapi serebral terutama saat munculnya
oksigen sesuai kebutuhan SIADH
9) Terjadinya asidosis dapat
menghambat masuknya oksigen pada
tingkat sel yang memperburuk /
meningkatkan iskemia serebral
Diagnosa Keperawatan 2: Tujuan : gangguan rasa 1) Berikan kompres dingin pada kepala 1) Meningkatkan vasokontriksi
Gangguan rasa nyaman, nyaman, nyeri dapat diatasi penumpukan resepsi sensori yang
nyeri kepala berhubungan Kriteria Hasil : selanjutnya akan menurunkan nyeri
dengan proses peradangan - Nyeri berkurang / 2) Berikan rasa nyaman dengan posisi kepala 2) Menurunkan iritasi meningeal,
pada selaput meningen hilang ekstensi resulta ketidaknyamanan lebih lanjut
- Klien tenang dan dapat 3) Monitor tanda-tanda vital setia satu jam 3) Perubahan TTV sangat
beristirahat dengan baik sekali mempengaruhi kondisi pasien
- Tanda-tanda vital 4) Menurunkan reaksi terhadap
normal 4) Berikan lingkungan yang tenang dan stimulasi dari luar dan sensitivitas pada
nyaman cahaya dan meningkatkan istirahat /
relaksasi
5) Mungkin diperlukan untuk
5) Kolaborasi dengan tim medik tentang menghilangkan nyeri yang berat
pemberian analgetik catatat : narkotik mungkin merupakan
kontraindikasi sehingga menimbulkan
ketidakakuratan dalam pemeriksaan
neurologis
Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : suhu tubuh kembali 1) Kaji penyebab peningkatan suhu tubuh 1) Untuk mengetahui proses
Peningkatan suhu tubuh normal peradangan yang menyebabkan
berhubungan dengan efek Kriteria hasil : peningkatan suhu tubuh
dari proses peradangan pada - Suhu mencapai 36 – 2) Berikan kompres dingin pada ketiak dan 2) Kompres memindahkan panas
selaput meningen 37oC lipat paha tubuh secara konduksi ke alat kompres
- Klien tenang 3) Ganti pakaian klien dengan yang 3) Untuk meningkatkan kenyamanan
mengisap keringat
4) Monitor tanda-tanda vital setiap satu jam 4) Pemantauan kondisi umum klien,
sekali penurunan kondisi umum
mengindikasikan intervensi lebih lanjut
 5) Berikan klien banyak minum 2 – 2,5 liter 5) Agar kebutuhan cairan terpenuhi
per hari kehilangan cairan melalui keringat
yang berlebihan dapat diatasi
6) Kolaborasi dengan tim medis untuk 6) Antiperetik dapat menurunkan
pemberian obat anti piretik dan antibiotik demam, anti biotik dapat membunuh
bakteri penyebab infeksi
Diagnosa Keperawatan 4 : Tujuan : kebutuhan nutrisi 1) Kaji penyebab kekurangan kebutuhan 1) Membantu pemilihan intervensi
Gangguan pemenuhan terpenuhi nutrisi yang tepat
kebutuhan nutrisi, kurang Kriteria hasil : 2) Untuk mengetahui fungsi
dari kebutuhan tubuh - Kesadaran kompos 2) Kaji bising usus pencernaan
berhubungan dengan mentis 3) Catat jumlah makanan yang masuk 3) Untuk mengetahui suplai nutrisi
penurunan tingkat kesadaran - Klien dapat dan mengetahui kekurangan nutrisi
menghabiskan makanan yang klien alami
yang disajikan 4) Kolaborasi dengan tim medis untuk 4) Penurunan kesadaran
pemasangan sonde dan makanan yang menyebabkan intake nutrisi per oral
dibutuhkan menurun, pemasangan NGT dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi
5) Jelaskan pada keluarga dampak 5) Informasi yang akurat dapat
pemasangan sonde menurunkan ansietas pada keluarga
Diagnosa Keperawatan 5 : Tujuan : Pemenuhan 1) Kaji tungkat pengetahuan dan penyebab 1) Langkah awal intervensi dan
Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dapat kelemahan fisik mengidentifikasi masalah kelemahan
kebutuhan sehari-hari terpenuhi 2) Bantu klien untuk latihan pasif dan aktif 2) Meminialkan atrofi otot,
berhubungan dengan Kriteria hasil : meningkatkan sirkulasi dan membantu
penurunan tingkat kesadaran - Klien mampu mencegah kontraktur
dan kelemahan otot melaksanakan aktivitas 3) Keluarga merupakan orang
 secara bertahap 3) Anjurkan pada klien / keluarga agar sering terdekat pasien dan dapat membantu
- Kelemahan pada otot melakukan gerakan aktif dan pasif proses penyembuhan
ekstremitas kembali normal 4) Keberhasilan pasien adalah suatu
- Keluarga mengerti 4) Bantu klien dan latih agar tidak program pemulihan untuk kemajuan
pentingnya latihan ROM ketergantungan pada orang lain hari esok
5) Untuk memotivasi pasien dalam
5) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan mencapai kebutuhan sehari-hari
sehari-hari
Diagnosa Keperawatan 6 : Tujuan : Trauma tidak terjadi 1) Monitor kelainan pada daerah tangan, 1) Kelainan pada tangan, kaki, mulut,
Resiko tinggi terjadinya Kriteria hasil : kaki, mulut, wajah dan kesadaran yang wajah mengindikasikan terjadinya
trama berhubungan dengan - Kesadaran menurun kerusakan syaraf
perubahan status mental dan komposmentis 2) Untuk mencegah terjadinya trauma
penurunan tingkat - Tidak terdapat tanda- 2) Letakkan klien pada tempat tidur yang ada tambahan / terjatuh
kesadaran, paralisis, tanda objektif trauma penghalang (pagar) 3) Kehadiran keluarga menurunan
parasthesi - Klien tenang 3) Jelaskan pada keluarga agar selalu ada ansietas
disamping klien, terutama pada fase akut
Kolaborasi : 4) Fenobarbital, diazepam dan feniton
4) Berikan obat sesuai indikasi seperti merupakan tranquilizer yang
feniton, diazepam dan fenobarbital memberikan efek penenang
Diagnosa Keperawatan 7 : Tujuan : Infeksi tidak terjadi 1) Anjurkan teknik septik dan anti septik 1) Menurunkan resiko infeksi
Potensial terjadinya infeksi Kriteria hasil : pada klien dan keluarga sekunder
sekunder yang berhubungan - Keluarga 2) Monitor tanda-tanda vital terutama suhu
dengan udema serebral dan memperhatikan kebersihan 2) Peningkatan suhu tubuh
meningkatnya proses dari alat-alat yang 3) Jelaskan pada keluarga tentang menandakan proses inflamasi
peradangan, masuknya digunakan klien penyebaran bakteri yang dapat menyebabkan berlangsung
kuman yang pathogen - Keluarga mengerti infeksi 3) Bakteri meningokus dapat
manfaat mencuci tangan menulatr droplet nukleli yang dapat
sebelum dan setelah kontak menyebar pada orang yang sehat
4) Jelaskan pentingnya isolasi bagi klien
dengan klien 4) Mencegah infeksi sekunder bagi
klien dan mencegah penyebaran
infeksi
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN TIA

1. PENGERTIAN
TIA (Transient Inchemic Attacks) adalah gangguan neurologik yang berlangsung satu
atau beberapa kali dalam waktu singkat. Umumnya beberapa menit sampai beberapa
jam tapi tidak lebih dari 24 jam

2. PENYEBAB
Gejala-gejala iskemia temporer ini sangat erat hubungannya dengan keadaan pembuluh
ekstrakranial yaitu :
a. Aterosklerosis “plague” pada pembuluh darah karotis
b. A. vertebralis yang tertekan oleh proses spondilosis vertebra servikalis
c. Anemia berat
d. Sumbatan pada berbagai pembuluh darah didada
e. Aritmia jantung yang temporer
f. Polisitemia dan peninggian jumlah trombosit

3. PATOFISIOLOGI
Akibat sumbatan pembuluh darah terjadi kerusakan aliran darah temporer pada bagian
otak tertentu, terjadi perubahan perfusi karena hipoksia dan anoksia yaitu otak
kekurangan oksigen mengakibatkan iskemia, perubahan metabolisme di otak terjadi
defisit neurologis temporer.

4. TANDA DAN GEJALA

a. Bila terjadi iskemia arteri karotid dan insufiensi oftalmik homolateral terjadi
kehilangan penglihatan tanpa nyeri yang tiba-tiba pada salah satu mata atau
penurunan lapang penglihatan pada salah satu mata
b. Bila terjadi iskemia pada sistem basilar vertebrata : vertigo, diplopia,
gangguan kesadaran, kebas atau kelemahan baik pada tangan atau kaki, dan
mungkin ada kesulitan bicara atau memahami bicara

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Auskultasi bunyi “bruit” diatas arteri karotis
b. Angonal karotis : menunjukkan pembuluh darah intrakranial dan servikal

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data subjektif
- Kelemahan atau kebas pada ekstremitas
 - Kehilangan lapang penglihatan, diplopia
- Gangguan keseimbangan, vertigo
- Gangguan menelan

Data Objektif
- Penurunan tingkat kesadaran
- Paralisis ekstremitas
- Sulit bicara, sulit memahami bicara
- Perubahan tanda-tanda vital
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TIA
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA EVALUASI INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1 : Perubahan perfusi jaringan serebral 1) Tentukan faktor-faktor yang 1) Mempengaruhi penetapan
Perubahan perfusi jaringan dapat diatasi berhubungan dengan keadaan penyebab intervensi
serebral berhubngan dengan Kriteria : 2) Siapkan pasien ke ICU jika
interupsi aliran darah - Tingkat kesadaran membaik menunjukkan tanda-tanda peningkatan 2) Ruang ICU merupakan
- Fungsi kognitif, motorik, TIK pemantauan terhadap peningkatan TIK
sensorik membaik 3) Monitor tanda-tanda vital 3) Variasi terjadi otak karena
- Tak ada tanda-tanda tekanan / trauma serebral pada daerah
peningkatan TIK vasomotor
- Tidak ada kekambuhan 4) Evaluasi tingkat kesadaran 4) Dengan mengevakuasi tingkat
defisit neurologis kesadaran untuk menunjukkan adanya
kemajuan
5) Evaluasi pupil : catat ukuran, bentuk, 5) Reaksi pupil diatur oelh saraf
kesamaan dan reaksi terhadap cahaya kranial okulomotor (III) dan berguna
dalam menentukan apakah batang
otak masih baik
6) Catat adanya perubahan dalam 6) Gangguan penglihatan yang
penglihatan spesifik mencerminkan daerah otak
yang terkena megindikasikan
keamanan yang harus mendapat
perhatian dan mempengaruhi
intervensi yang akan dilakukan
 7) Kaji ulang fungsi bicara 7) Bicara merupakan indikator dari
lokasi / derajat gangguan serebral dan
mungkin mengindikasikan penurunan
peningkatan TIK
8) Letakkan kepala dengan posisi agak 8) Menurunkan tekanan arteri dengan
ditinggikan dan dalam posisi anatomis meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi-sirkulasi /
perfusi serebral
9) Pertahankan tirah baring (bedrest) 9) Aktivitas / stimulasi yang kontinu
dengan meningkatkan TIK
10) Ciptakan lingkungan tenang, batasi 10) Istirahat total dan ketenangan
pengunjung mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap pendarahan dalam kasus
Kolaborasi stroke darah lainnya
11) Berikan oksigen sesuai indikasi 11) Menurunkan hipoksia yang dapat
12) Berikan obat sesuai indikasi, misal menyebabkan vasodilatasi serebral dan
antokoagulasi, antifibrolitik, tekanan meningkat
antihipertensi, vasodilatasi perifer,
pelunak feses
13) Siapkan untuk tindakan pembedahan
14) Pantau pemeriksaan laboratorium :
masa protrombin, kadar dilantin
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT ABSES OTAK

1. PENGERTIAN
Abses otak adalah kumpulan unsur-unsur infeksius dalam jaringan otak (Soeparman,
1999). Abses otak adalah suatu reaksi piogenik yang terlokalisir pada jaringan otak
(Cermin dunia kedokteran, 1993)

2. PENYEBAB
a. Bakteri, virus, jamur yang paling sering adalah Streptococus, stapilococus,
pneumococus
b. Invasi otak langsung dari trauma intrakranial atau pembedahan
c. Penyebaran dari daerah lain : infeksi sinus, otitis media, sepsis gigi, abses
paru, endokarditis infeksi (Soeparman, 1999)

3. PATOFISIOLOGI
Bakteri, virus, jamur masuk ke organ-organ seperti gigi, telinga, paru dan jantung
melalui pembuluh darah menyebabkan infeksi sinus, otitis media, sepsis gigi, abses paru
dan endokarditis infeksi dalam jaringan otak.

Dengan terjadinya infeksi dalam jaringan otak menyebabkan edema dan trombosis
sepsis, sehingga terjadi proses linguefaction (dinding kista berisi PUS) dalam beberapa
hari atau beberapa minggu. Hal ini akan menyebabkan terjadinya abses otak.

4. TANDA DAN GEJALA

a. Sakit kepala
b. Tanda peningkatan TIK
c. Muntah
d. Tanda neurologik fokal
e. Perubahan status mental
f. Demam
g. Kaku kuduk

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (Hb, Ht, Kreatin, Na, K, Cl, SGOT, SGPTm LDH, Bilirubin,
Albumin, Glukosa, Gas darah, BJ Urine dan protein)
b. Pemeriksaan elektroforesis THD CSS
c. CT Scan
d. MRI
e. Pemeriksaan Urodinamik
f. Pemeriksaan Neuropsikologik
g. Riwayat seksual
 6.2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ABSES OTAK
DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1 : Tujuan : gangguan perfusi 10) Istirahatkan klien (bedrest) 10) Mengurangi penggunaan energi
Gangguan perfusi jaringan jaringan serebral dapat diatasi yang berlebihan
serebral berhubungan Kriteria hasil : 11) Monitor status neurologis dan bandingkan 11) Pengkajian kecendrungan adanya
dengan udema serebral dan - Kesadaran kompos dengan ketentuan yang ada (GCS) perubahan tingkat kesadaran dan
menurunnya aliran darah mentis potensial peningkatan TIK adalah
arteri dan vena serebral - Ekstremitas tangan dan sangat berguna dalam menentukan
kaki kembali normal lokasi, penyebaran / luasnya dan
- Klien dapat melakuka perkembangan dari kerusakan serebral
aktivitas secara bertahap 12) Monitor tanda-tanda vital 12) Perubahan tekanan CSS mungkin
merupakan potensi adanya resiko
herniasi batang otak yang memerlukan
tindakan medis dengan segera
13) Pantau frekuensi dan irama jantung 13) Perubahan pada frekuensi
(tersering adalah bradikardia) dan
disritmia dapat terjadi, yang
mencerminkan trauma / tekanan
batang otak pada tidak adanya
penyakit jantung yang mendasari
14) Berikan lingkungan yang tenang dan 14) Meningkatkan istirahat dan
mengatur jam berkunjung menurunkan stimulasi sensori yang
berlebihan
 15) Pantau intake dan ouput. Catat 15) Hipertemia meningkatkan
karakteristik urine, turgor kulit dan keadaan kehilangan air tak kasatmata dan
membran mukosa meningkatkan resiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran
menurun / munculnya mual
Kolaborasi : menurunkan pemasukan melalui oral
16) Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15 –
45 derajat sesuai indikasi. Jaga kepala klien 16) Peningkatan aliran vena dari kepala
tetap berada pada posisi netral akan menurunkan TIK
17) Batasi pemasukan cairan dan berikan
hipertonik / elektrolit sesuai indikasi 17) Meminimalkan fluktuasi dalam
aliran vaskuler dan TIK. Restriksi
cairan mungkin diperlukan untuk
mengurangi cairan tubuh total dan
selanjutnya akan menurunkan edema
18) Pantau gas darah arter. Berikan terapi serebral terutama saat munculnya
oksigen sesuai kebutuhan SIADH
18) Terjadinya asidosis dapat
menghambat masuknya oksigen pada
tingkat sel yang memperburuk /
meningkatkan iskemia serebral
Diagnosa Keperawatan 2: Tujuan : gangguan rasa 6) Berikan kompres dingin pada kepala 6) Meningkatkan vasokontriksi
Gangguan rasa nyaman, nyaman, nyeri dapat diatasi penumpukan resepsi sensori yang
nyeri kepala berhubungan Kriteria Hasil : selanjutnya akan menurunkan nyeri
dengan proses peradangan - Nyeri berkurang / 7) Berikan rasa nyaman dengan posisi kepala 7) Menurunkan iritasi meningeal,
pada selaput meningen hilang ekstensi resulta ketidaknyamanan lebih lanjut
- Klien tenang dan dapat 8) Monitor tanda-tanda vital setia satu jam 8) Perubahan TTV sangat
beristirahat dengan baik sekali mempengaruhi kondisi pasien
- Tanda-tanda vital 9) Menurunkan reaksi terhadap
normal 9) Berikan lingkungan yang tenang dan stimulasi dari luar dan sensitivitas pada
nyaman cahaya dan meningkatkan istirahat /
relaksasi
10) Mungkin diperlukan untuk
10) Kolaborasi dengan tim medik tentang menghilangkan nyeri yang berat
pemberian analgetik catatat : narkotik mungkin merupakan
kontraindikasi sehingga menimbulkan
ketidakakuratan dalam pemeriksaan
neurologis
Diagnosa Keperawatan 3 : Tujuan : suhu tubuh kembali 7) Kaji penyebab peningkatan suhu tubuh 7) Untuk mengetahui proses
Peningkatan suhu tubuh normal peradangan yang menyebabkan
berhubungan dengan efek Kriteria hasil : peningkatan suhu tubuh
dari proses peradangan pada - Suhu mencapai 36 – 8) Berikan kompres dingin pada ketiak dan 8) Kompres memindahkan panas
selaput meningen 37oC lipat paha tubuh secara konduksi ke alat kompres
- Klien tenang 9) Ganti pakaian klien dengan yang 9) Untuk meningkatkan kenyamanan
mengisap keringat
10) Monitor tanda-tanda vital setiap satu jam 10) Pemantauan kondisi umum klien,
sekali penurunan kondisi umum
mengindikasikan intervensi lebih lanjut
 11) Berikan klien banyak minum 2 – 2,5 liter 11) Agar kebutuhan cairan terpenuhi
per hari kehilangan cairan melalui keringat
yang berlebihan dapat diatasi
12) Kolaborasi dengan tim medis untuk 12) Antiperetik dapat menurunkan
pemberian obat anti piretik dan antibiotik demam, anti biotik dapat membunuh
bakteri penyebab infeksi
Diagnosa Keperawatan 4 : Tujuan : kebutuhan nutrisi 6) Kaji penyebab kekurangan kebutuhan 6) Membantu pemilihan intervensi
Gangguan pemenuhan terpenuhi nutrisi yang tepat
kebutuhan nutrisi, kurang Kriteria hasil : 7) Untuk mengetahui fungsi
dari kebutuhan tubuh - Kesadaran kompos 7) Kaji bising usus pencernaan
berhubungan dengan mentis 8) Catat jumlah makanan yang masuk 8) Untuk mengetahui suplai nutrisi
penurunan tingkat kesadaran - Klien dapat dan mengetahui kekurangan nutrisi
menghabiskan makanan yang klien alami
yang disajikan 9) Kolaborasi dengan tim medis untuk 9) Penurunan kesadaran
pemasangan sonde dan makanan yang menyebabkan intake nutrisi per oral
dibutuhkan menurun, pemasangan NGT dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi
10) Jelaskan pada keluarga dampak 10) Informasi yang akurat dapat
pemasangan sonde menurunkan ansietas pada keluarga
Diagnosa Keperawatan 5 : Tujuan : Pemenuhan 6) Kaji tungkat pengetahuan dan penyebab 6) Langkah awal intervensi dan
Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dapat kelemahan fisik mengidentifikasi masalah kelemahan
kebutuhan sehari-hari terpenuhi 7) Bantu klien untuk latihan pasif dan aktif 7) Meminialkan atrofi otot,
berhubungan dengan Kriteria hasil : meningkatkan sirkulasi dan membantu
penurunan tingkat kesadaran - Klien mampu mencegah kontraktur
dan kelemahan otot melaksanakan aktivitas 8) Keluarga merupakan orang
 secara bertahap 8) Anjurkan pada klien / keluarga agar sering terdekat pasien dan dapat membantu
- Kelemahan pada otot melakukan gerakan aktif dan pasif proses penyembuhan
ekstremitas kembali normal 9) Keberhasilan pasien adalah suatu
- Keluarga mengerti 9) Bantu klien dan latih agar tidak program pemulihan untuk kemajuan
pentingnya latihan ROM ketergantungan pada orang lain hari esok
10) Untuk memotivasi pasien dalam
10) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan mencapai kebutuhan sehari-hari
sehari-hari
Diagnosa Keperawatan 6 : Tujuan : Trauma tidak terjadi 5) Monitor kelainan pada daerah tangan, 5) Kelainan pada tangan, kaki, mulut,
Resiko tinggi terjadinya Kriteria hasil : kaki, mulut, wajah dan kesadaran yang wajah mengindikasikan terjadinya
trama berhubungan dengan - Kesadaran menurun kerusakan syaraf
perubahan status mental dan komposmentis 6) Untuk mencegah terjadinya trauma
penurunan tingkat - Tidak terdapat tanda- 6) Letakkan klien pada tempat tidur yang ada tambahan / terjatuh
kesadaran, paralisis, tanda objektif trauma penghalang (pagar) 7) Kehadiran keluarga menurunan
parasthesi - Klien tenang 7) Jelaskan pada keluarga agar selalu ada ansietas
disamping klien, terutama pada fase akut
Kolaborasi : 8) Fenobarbital, diazepam dan feniton
8) Berikan obat sesuai indikasi seperti merupakan tranquilizer yang
feniton, diazepam dan fenobarbital memberikan efek penenang
Diagnosa Keperawatan 7 : Tujuan : Infeksi tidak terjadi 5) Anjurkan teknik septik dan anti septik 5) Menurunkan resiko infeksi
Potensial terjadinya infeksi Kriteria hasil : pada klien dan keluarga sekunder
sekunder yang berhubungan - Keluarga 6) Monitor tanda-tanda vital terutama suhu 6) Peningkatan suhu tubuh
dengan udema serebral dan memperhatikan kebersihan menandakan proses inflamasi
meningkatnya proses dari alat-alat yang 7) Jelaskan pada keluarga tentang berlangsung
peradangan, masuknya digunakan klien penyebaran bakteri yang dapat menyebabkan 7) Bakteri meningokus dapat
kuman yang pathogen - Keluarga mengerti infeksi menulatr droplet nukleli yang dapat
manfaat mencuci tangan 8) Jelaskan pentingnya isolasi bagi klien menyebar pada orang yang sehat
sebelum dan setelah kontak 8) Mencegah infeksi sekunder bagi
dengan klien klien dan mencegah penyebaran
infeksi