APPLICATION FORM/

Formulir Aplikasi

COMMERCIAL GENERAL LIABILITY

AUTOMOBILE LIABILITY
Please tick the appropriate box for the cover to which this application applies/
Harap berikan tanda pada kotak yang diperlukan untuk jaminan yang terkait dengan aplikasi ini

THIS PROPOSAL IS TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT OR AN AUTHORISED OFFICER OF THE

APPLICANT. ALL QUESTION SHOULD BE ANSWERED FULLY AND ACCURATELY.
PROPOSAL INI HARUS DILENGKAPI OLEH PEMOHON ATAU YANG DIKUASAKAN OLEH PEMOHON.
SELURUH PERTANYAAN DIJAWAB SECARA LENGKAP DAN AKURAT.

SIGNING OF THIS PROPOSAL DOES NOT BIND THE COMPANY TO OFFER, NOR THE APPLICANT TO
ACCEPT INSURANCE, BUT IT IS AGREED THAT THIS APPLICATION SHALL BE THE BASIS OF ANY
INSURANCE ISSUED. NO INFERENCE SHOULD BE MADE, HOWEVER, FROM THE INCLUSION OF
ANY QUESTION IN THIS PROPOSAL THAT THE SUBJECT MATTER TO WHICH THAT QUESTION
RELATES WILL BE COVERED UNDER THE POLICY. THE POLICY TERMS ARE ONLY AS STATED IN
THE POLICY WHICH SHOULD BE READ CAREFULLY.
PENANDATANGANAN PROPOSAL INI TIDAK MENGIKAT PERUSAHAAN UNTUK PENAWARAN BEGITU
JUGA TERHADAP PEMOHON UNTUK MENERIMA JAMINAN, TETAPI DISEPAKATI BAHWA APLIKASI INI
AKAN MENJADI BASIS ASURANSI YANG DITERBITKAN. NAMUN TIDAK ADA KESIMPULAN YANG
DIBUAT DARI SETIAP PERTANYAAN DALAM PROPOSAL INI BAHWA POKOK BAHASAN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PERTANYAAN TERSEBUT AKAN DIJAMIN DALAM POLIS. KETENTUAN POLIS
YANG DINYATAKAN DALAM POLIS AGAR DIBACA SECARA PENUH PERHATIAN.

ATTENTION IS DRAWN TO THE APPLICANT’S OBLIGATIONS AT LAW TO DISCLOSE ALL MATERIAL

FACTS WHICH WOULD AFFECT THE ISSUANCE OF THE PROPOSED INSURANCE.
PERHATIAN: PEMOHON WAJIB MENURUT HUKM UNTUK MEMBERIKAN SELURUH FAKTA MATERIAL
YANG DAPAT MEMPENGARUHI PENERBITAN ASURANSI YANG DIAJUKAN.

If there is insufficient space to complete the proposal, please continue on your headed paper.
Jika dibutuhkan ruang lebih untuk mengisi proposal maka dapat dilampirkan pada kerta lain dengan kop surat
pemohon.

1. The Applicant/Pemohon
1.1. Named (To be Named Insured if the policy is issued)
Nama (Tertanggung dalam polis)
1.2. Business Address/Alamat Usaha
1.3. The Proposer is a(n)/Pemohon adalah :

Individual Joint Venture Partnership Organization (other than Partnership

Or Joint Venture
1.4. No Yes
A Is the Proposer a subsidiary of another entity?
Apakah pemohon merupakan anak perusahaan dari badan hukum lain?
B Does the Proposer have any subsidiaries?
Apakah Pemohon memiliki anak perusahaan?
C Is there any exposure to flammables, explosives/ blasting, chemicals?/
Apakah terdapat risiko mudah terbakar, meledak, kimia?
D. Is there any exposure to drilling/ sinking, earth excavating/-moving?
Apakah terdapat risiko pengeboran/penenggelaman, pengerukan?
E. Is a formal safety program in operation?
Apakah terdapat program Keselamatan resmi dalam operasional?
F. Are medical facilities or first aid, fire or ambulance services provided or
doctors employed/ contracted?/
Apakah fasilitas kesehatan atau pertolongan pertama, jasa pemadam
kebakaran atau ambulandisediakan atau dokter dipekerjakan atau dikontrak?

Page 1 of 6
 G. Is there any catastrophe exposure?/
Apakah terdapat risiko katastropik?
H. Are there any areas of expected expansion in the next year?/
Apakah terdapat area yang akan diperluas dalam setahun ke depan?
I. Is there any other insurance in effect with this Company or being proposed?/
Apakah terdapat jaminan asuransi lain yang terkait dengan Perusahaan
asuransi ini atau yang sedang diproses?

Please explain all “yes” answers/jelaskan jika jawabnnya “yes”

1.5. Date of Establishment / Tanggal terbentuknya perusahaan:

1. Business to be insured / Usaha yang akan diasuransikan

1.1. Scope of Work/ Business Description/ Detail of Work (must be filled out)
Penjelasan Lingkup perkerjaan./ usaha / detail pekerjaan (wajib diisi)

Pengangkut/ Pemanfaat/ Penimbun/

Transporter Users landfiller

Pengumpul/ Pengolah/ Others

Collector Processor
(please explain)

1.1. Location of all premises / Lokasi seluruh premises:

1.2. Please explain to what part(s) do the public have access/

Jelaskan wilayah /bagain yang dapat diakses oleh umum

1.3. If you do not occupy the whole of the building or other premises state which parts you occupy and give
details of other occupants. / Jika tertanggung tidak menggunakan seluruh bangunan atau premesis
lain, harap sebutkan bagian yang digunakan dan berikan informasi pengguna lainnya.

(please attach literature, brochures, labels, warning, etc. / harap lampir literature/brosur/ dll).

1.4. Size – the last three years / Ukuran – 3 thaun terakhir

Year / Annual Turn Over/Sales/ Fees/

tahun Gross Receipts
Pendapatan / penjualan / uang
jasa / penerimaan tahunan

Page 2 of 6
2. Special Equipment on premises (please tick and describe) / Peralatan khusus dalam premises (harap beri
tanda dan gambarkan)
3.1. Host Lift Escalator Other plant or machineries.
Please give details

3.2. Are all your machinery and plant in good repair : Yes / No
Apakah seluruh mesin dan peralatan dalam kondisi baik : ya/tidak

3. Description of premises’ neighbourhood / Jelaskan premises sekitar

4.1. Residential / pemukiman

4.2. Commercial (shopping area) / Komersial (areal pembelanjaan)
4.3. Office Area / areal perkantoran
4.4. Agricultural / pertanian
4.5. Industrial / industri
4.6. Others / lain

4. Transportation Route/rute transportasi:

5. Description of packaging/storage / Deskripsikan pengepakan/penyimpanan:

6. Vehicle Infomation / Informasi Alat Angkut

Type of Vehicle & Period of license from Dirjen Hubda/Hubla

Reg. No. / Jenis Periode Ijin Dirjen Hubda/Hubla
Kendaraan & No.
Registrasi

(if need more space, please use your letter headed paper)

Page 3 of 6
7. Loss Experience (MUST BE FILLED OUT EVEN THERE WAS NO INSURANCE COVERAGE EXIST AT
THE TIME OF THE LOSS) / Pengalaman Kerugian (wajib diisi baik ketika diasuransikan maupun tidak
pada saat kerugian

Detail all losses paid & now reserved (including incurred but not reported) in the last 5 years.
Detail seluruh kerugian yang dibayarkan dan dicadangkan (termasuk yang telah terjadi tetapi belum
dilaporkan) selama 5 tahun terakhir

Year Cause of Loss Paid Claim Outstanding

penyebab kerugian Klaim dibayarkan Masih berjalan
tahun (in details) Number Amount Number Amount
Jumlah Besaran Jumlah Besaran

Please give details of all major losses / harap berikan detail kerugian besar

Are there any claims currently pending against the applicant or is the applicant aware, AFTER INQUIRY, of
any circumstances which could give rise to a claim under the proposed insurance? Please give details, if yes.
Apakah terdapat klaim yang tertunda kepada pemohon atau apakah pemohon menyadari, setelah
penyelidikan, adanya kondisi yang dapat menimbulkan klaim dibawah asuransi yang diajukan? Jika ada
harap sebutkan.

8. State Limit of Liability / Batas pertanggungan

 Any One Occurrence / setiap kali kejadian
 Any One Period of Insurance (Aggregate) / dalam satu periode polis

9. Prior Insurance / Asuransi sebelumnya

Year Carrier Policy No. Limits of Prior Insurance

Tahun Penanggung No. Polis Limit asuransi sebelumnya
Bodily Injury Each Prop. Damage Each
Occurrence / Ann. Agg. Occurrence / Ann. Agg.
Luka Badan setiap kali Kerusakan harta benda
kejadian / periode polis setiap kali kejadian /
periode polis

/ /
/ /
/ /
/ /

 Please indicate the coverage trigger for each prior insurance coverage

Page 4 of 6
 Luas jaminan dalam setiap asuransi sebelumnya
 Please indicate the retroactive date if applicable to any of the prior insurance coverage
Retroactive date yang berlaku dalam jaminan asuransi sebelumnya
 Has any Insurer even declined or cancelled or refuses to renew insurance or imposed special terms, if yes,
please give details including the name of Insurer.
Apakah ada Penanggung yang menolak atau membatalkan atau tidak memperpanjang asuransi atau
terhadap kondisi tertentu, jika ya mohon berikan penjelsan termasuk nama penanggungnya.

10. Total Contract Value (must be filled out if applicable) / Total nilai kontrak (wajib disisi jika ada) :

_____________________________________________

11. Certificate / License (COMPULSORY - Please attached)

Sertifikat / ijin (WAJIB – HARAP DILAMPIRKAN)
No Yes
A Company Profile
B Copy of Documents Upaya Pengelolaan Lingkungan / Upaya
Pemantauan Lingkungan atau AMDAL
- Lay out Premises Design
C Copy of Operational Certificate (Keputusan Menteri atas Ijin
Operasional)
D. Copy of Environmental impact control agencies (Ijin Bapedal)
E. Copy of Transportation license (Ijin Penyelenggaraan Angkutan Barang
Khusus Dirjen Perhubungan Darat / Laut)

I/We, the undersigned, declare that to the best of my/our knowledge and belief the statements set forth herein are
true and correct, and agree that this application and any supplementary information requested by the company
and furnished in connection herewith shall form the basis of and be incorporated into any contract of insurance
which may be concluded between the applicant and the company.
Saya/Kami, yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan dan keyakinan
saya/kami pernyataan-pernyataan yang berisi didalamnya adalah jujur dan benar, dan setuju bahwa aplikasi ini
dan tambahan informasi yang diminta oleh perusahaan asuransi dan segala sesuatu yang berkaitan dengannya
akan menjadi dasar dan merupakan kesatuan dalam kontrak asuransi yang disepakati oleh Pemohon dan
perusahaan asuransi.

………………….. , ……………., …..

(dd/mm/yr)

(stamp and signature)

Page 5 of 6