FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Aida Feridani Simarmata 1 Nama Elya Trisnawati Sinaga
2 NIP 198307072009032011 2 NIP 197202101994032001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sipispis 4 Jabatan Penginventaris Barang dan ATK
5 Unit Kerja Puskesmas Sipispis 5 Unit Kerja Puskesmas Sipispis
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mengumpulkan data melalui laporan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku agar tertib
1 12 laporan 100 12 Bulan -
administrasi
mencatat dan menjumlah jenis dan nama data laporan kedalam media tertentu sesuai dengan
2 12 laporan 100 12 Bulan -
prosedur dan ketentuan yang berlaku agar memenuhi kondisi yang sebenarnya
membuat daftar inventaris menurut jenis merek tahun pembuatan pembelian dan nomor kode dengan
3 12 laporan 100 12 Bulan -
menggunakan sarana sesuai ketentuan yang berlaku agar mudah ditemukan
4 membuat susunan nomor dan kode inventaris agar dapat memudahkan pengecekan 1 dokumen 100 12 Bulan -
menyusun laporan triwulan dan laporan tahunan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku
5 4 laporan 100 12 Bulan -
agar tidak terjadi kesalahan
Melaporkan hasil pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur yang berlaku sebagai bahan evaluasi
1 paket 100 12 Bulan -
dan pertanggungjawaban.
melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan pimpinan baik tertulis
5 1 paket 100 12 Bulan -
maupun lisan
sipispis, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Aida Feridani Simarmata Elya Trisnawati Sinaga

198307072009032011 197202101994032001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengumpulkan data melalui laporan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku agar tertib administrasi 0 12 laporan 100 12 Bulan - 0 12 laporan 100 12 Bulan - 92.00
276.00
2 mencatat dan menjumlah jenis dan nama data laporan kedalam media tertentu sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang 0 12 laporan 100 12 Bulan - 0 12 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
berlaku agar memenuhi kondisi yang sebenarnya
3 membuat daftar inventaris menurut jenis merek tahun pembuatan pembelian dan nomor kode dengan menggunakan sarana 0 12 laporan 100 12 Bulan - 0 12 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
sesuai ketentuan yang berlaku agar mudah ditemukan
4 membuat susunan nomor dan kode inventaris agar dapat memudahkan pengecekan 0 1 dokumen 100 12 Bulan - 0 1 dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
5 menyusun laporan triwulan dan laporan tahunan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku agar tidak terjadi 0 4 laporan 100 12 Bulan - 0 3 laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
kesalahan
6 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur yang berlaku sebagai bahan evaluasi dan pertanggungjawaban. 0 1 paket 100 12 Bulan - 0 1 paket 100 12 Bulan - 276.00 92.00
7 melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan pimpinan baik tertulis maupun lisan 0 1 paket 100 12 Bulan - 0 1 paket 100 12 Bulan - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

90.81
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sipispis, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.Aida Feridani Simarmata

198307072009032011
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari s.d. Desember 2014

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN
1 2 3 4 CATATAN
1. Orientasi Pelayanan 80 Baik Buruk < 51
2. Integritas 80 Baik Kurang ≤ 60
3. Komitmen 81 Baik Cukup ≤ 75
4. Disiplin 80 Baik Baik ≤ 90
6. Kerjasama 83 Baik Sangat Baik ≤ 100
7. Jumlah 404
8. Nilai Rata-rata 80.80 Baik
NILAI PERILAKU KERJA 32.32

Sipispis, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

dr.Aida Feridani Simarmata

198307072009032011
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kab.Serdang Bedagai Jangka Waktu Penilaian

Sekretariat Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Januari s.d. Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a Elya Trisnawati Sinaga
b. N I P 197202101994032001
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda/ III a
d. Jabatan/Pekerjaan Penginventaris Barang dan ATK
e. Unit Organisasi Puskesmas Sipispis
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.Aida Feridani Simarmata
b. N I P 198307072009032011
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata/ III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sipispis
e. Unit Organisasi Puskesmas Sipispis
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a M.Surya Desa, SKM,M.Kes.
b. N I P 198110092005021002
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata tk.I/ III d
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
90.81 X 60% 54.49
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 81 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
6. Jumlah 404
7. Nilai Rata-rata 80.80 Baik
8. Nilai Perilaku Kerja 80.80 X 40% 32.32
86.81
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT YANG MENILAI,

dr.Aida Feridani Simarmata

198307072009032011
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015
PEGAWA NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Elya Trisnawati Sinaga

197202101994032001
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT MENILAI,

M.Surya Desa, SKM,M.Kes.

198110092005021002