SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Efendi Saragih 1 Nama Sri Helena, A.Md.Keb.
2 NIP 19630802 198403 1 003 2 NIP 19800607 200804 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I/II d
4 Jabatan KUPT Kecamatan Teluk Mengkudu 4 Jabatan PKB Pelaksana
5 Unit Kerja Badan Pemberdayaan Perempuan,Anak, dan KB 5 Unit Kerja Badan Pemberdayaan Perempuan,Anak, dan KB
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 kabupaten/kota 0.06 0.54 9 laporan 100 12 Bulan -

2 0.2 1 5 dokumen 100 12 Bulan -

menyusun jadwal pendataan di tingkat desa/kelurahan

3 1.6 8 dokumen 100 12 Bulan -

membuat peta wilayah kerjadi tingkat desa/kelurahan 0.2

4 0.2 1.8 9 laporan 100 12 Bulan -

melakukan pendataan kelompok kegiatan (poktan) di tingkat desa /kelurahan

5 melakukan rekapitulasi hasil pendataan 0.06 0.72 12 laporan 100 12 Bulan -

6 Melakukan KIE perorangan 0.1 0.4 4 peta 100 12 Bulan -

melakukan pembentukan Poktan BKB
7 0.1 0.5 5 laporan 100 12 Bulan -

8 melakukan pembentukan Poktan BKR 0.04 0.48 12 laporan 100 12 Bulan -

9 melakukan pembentukan Poktan BKL 0.06 0.48 8 laporan 100 12 Bulan -
10 Melakukan pembentukan pusat informasi dan konseling remaja (PIK-R) 0.06 0.48 8 laporan 100 12 Bulan -
Menyusun rencana kerja program KKBPKdi wilayah binaan tahunan
11 0.06 0.72 12 laporan 100 12 Bulan -

melaksanakan pencatatan dan pelaporan program KKBPK di tingkat

12 0.02 0.1 5 laporan 100 12 Bulan -
desa/kelurahan
13 membuat peta pendataan IMP di tingkat rukun warga 0.01 0.04 4 peta 100 12 Bulan -
melakukan pengolahan data hasil pendataan di tingkat desa
14 0.01 0.04 4 dokumen 100 12 Bulan -

membentuk institusi IMP/pembantu pembina keluarga berencana desa (PPKBD)

15 0.01 0.04 4 dokumen 100 12 Bulan -
/sub-PPKBD
 melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat rukun tetangga
16 0.02 0.08 4 laporan 100 12 Bulan -

17 melakukan pembinaan peserta KB per sepuluh peserta 0.02 0.1 5 laporan 100 12 Bulan -
18 melakukan koordinas dengan tokoh informal di tingkat desa 0.02 0.04 2 laporan 100 12 Bulan -

19 melakukan koordinas dengan tokoh formal di tingkat desa 0.02 0.04 2 laporan 100 12 Bulan -

Menjadi anggota profesi

20 0.75 0.75 1 tahun 100 12 Bulan -

JUMLAH ANGKA KREDIT 9.95

Teluk Mengkudu, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Efendi Saragih Sri Helena, A.Md.Keb.

19630802 198403 1 003 19800607 200804 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari s.d. Desember 2018

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

CATATAN
1 2 3 4 Buruk < 51
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik Kurang ≤ 60
2. Integritas 77 Baik Cukup ≤ 75
3. Komitmen 77 Baik Baik ≤ 90
4. Disiplin 77 Baik Sangat Baik ≤ 100
5. Kerjasama 79 Baik
6. Jumlah 388
7. Nilai Rata-rata 77.60 Baik
NILAI PERILAKU KERJA 31.04

Sei Rampah, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

Efendi Saragih
19630802 198403 1 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kab.Serdang Bedagai Jangka Waktu Penilaian

Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak Januari s.d. Desember 2018
1. YANG DINILAI
a. N a m a Sri Helena, A.Md.Keb.
b. N I P 19800607 200804 2 001
c. Pangkat, Golongan Ruang Pengatur Tk.I/II d
d. Jabatan/Pekerjaan PKB Pelaksana
e. Unit Organisasi Badan Pemberdayaan Perempuan,Anak, dan KB
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Efendi Saragih
b. N I P 19630802 198403 1 003
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk.I/III d
d. Jabatan/Pekerjaan KUPT Kecamatan Teluk Mengkudu
e. Unit Organisasi Badan Pemberdayaan Perempuan,Anak, dan KB
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a M. Surya Desa, SKM,M.Kes
b. N I P 198110092005021002
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina/IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
92.00 X 60% 55.20
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Jumlah 388
7. Nilai Rata-rata 77.60 Baik
8. Nilai Perilaku Kerja 77.60 X 40% 31.04
86.24
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

Efendi Saragih
19630802 198403 1 003
10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2019
PEGAWA NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Sri Helena, A.Md.Keb.

19800607 200804 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI

M. Surya Desa, SKM,M.Kes

198110092005021002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

unsur utama

1 menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat kabupaten/kota 0.54 9 laporan 100 12 Bulan - 0.54 9 laporan 100 12 Bulan - 92.00
276.00
2 menyusun jadwal pendataan di tingkat desa/kelurahan 1 5 dokumen 100 12 Bulan - 1 5 dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
3 membuat peta wilayah kerjadi tingkat desa/kelurahan 1.6 8 dokumen 100 12 Bulan - 1.6 8 dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
4 melakukan pendataan kelompok kegiatan (poktan) di tingkat desa /kelurahan 1.8 9 laporan 100 12 Bulan - 1.8 9 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
5 melakukan rekapitulasi hasil pendataan 0.72 12 laporan 100 12 Bulan - 0.72 12 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
6 Melakukan KIE perorangan 0.4 4 peta 100 12 Bulan - 0.4 4 peta 100 12 Bulan - 276.00 92.00
7 melakukan pembentukan Poktan BKB 0.5 5 laporan 100 12 Bulan - 0.5 5 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
8 melakukan pembentukan Poktan BKR 0.48 12 laporan 100 12 Bulan - 0.48 12 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
9 melakukan pembentukan Poktan BKL 0.48 8 laporan 100 12 Bulan - 0.48 8 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
10 Melakukan pembentukan pusat informasi dan konseling remaja (PIK-R) 0.48 8 laporan 100 12 Bulan - 0.48 8 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
11 Menyusun rencana kerja program KKBPKdi wilayah binaan tahunan 0.72 12 laporan 100 12 Bulan - 0.72 12 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
12 melaksanakan pencatatan dan pelaporan program KKBPK di tingkat desa/kelurahan 0.1 5 laporan 100 12 Bulan - 0.1 5 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
13 membuat peta pendataan IMP di tingkat rukun warga 0.04 4 peta 100 12 Bulan - 0.04 4 peta 100 12 Bulan - 276.00 92.00
14 melakukan pengolahan data hasil pendataan di tingkat desa 0.04 4 dokumen 100 12 Bulan - 0.04 4 dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
15 membentuk institusi IMP/pembantu pembina keluarga berencana desa (PPKBD) /sub-PPKBD 0.04 4 dokumen 100 12 Bulan - 0.04 4 dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
16 melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat rukun tetangga 0.08 4 laporan 100 12 Bulan - 0.08 4 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
17 melakukan pembinaan peserta KB per sepuluh peserta 0.1 5 laporan 100 12 Bulan - 0.1 5 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
18 melakukan koordinas dengan tokoh informal di tingkat desa 0.04 2 laporan 100 12 Bulan - 0.04 2 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
19 melakukan koordinas dengan tokoh formal di tingkat desa 0.04 2 laporan 100 12 Bulan 0.04 2 laporan 100 12 Bulan - 276.00 91.00
20 Menjadi anggota profesi 0.75 1 tahun 100 12 Bulan 0.75 1 tahun 100 12 Bulan - 276.00 91.00
JUMLAH ANGKA KREDIT 9.95 9.95

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

92.00
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Sei Rampab, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Efendi Saragih
19630802 198403 1 003
 DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA TERAMPIL/PELAKSANA

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Maria Ulfa Tambunan,A.M.Keb.
2 NIP : 19840329 201101 2 007
3 Nomor Seri KARPEG : Q.105575
4 Tempat dan tanggal lahir : Sei Mati/ 29 Maret 1984
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : DIII Kebidanan
7 JabatanPenyuluh KB/ TMT : Penyuluh Keluarga Berencana Pelaksana / 1 Oktober 2015
8 Masa Kerja golongan Lama : 09 Tahun 11 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru : 10 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk, KB ,Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak

Masa Penilaian : Januari sd Desember 2018

ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS
NO UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah PAK Lama 105.016 105.016 105.016 105.016

Pendidikan sekolah dan
A.
memperoleh ijazah/gelar
Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh ijazah/gelar
D-3 (Diploma-Tiga)

Mengikuti pendidikan dan pelatihan

teknis/fungsional di bidang Program KKBPK
dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau

1 Lamanya 961 jam atau lebih

Pendidikan dan pelatihan 2 Lamanya antara 641 s.d 960 jam

I. Pendidikan teknis/fungsional di bidang
B. Program KKBPK dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 s.d 640 jam
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
4 Lamanya antara 161 s.d 480 jam

5 Lamanya antara 81 s.d 160 jam

6 Lamanya antara 30 s.d 80 jam

7 Lamanya kurang dari 30 jam

Pendidikan dan pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan

C.
prajabatan Prajabatan Golongan II

Menyusun rencana kerja pendataan di

1
tingkat desa/kelurahan 0.540 0.540 0.540 0.540
Menyusun jadwal pendataan di tingkat
2
desa/kelurahan 1.000 1.000 1.000 1.000
Membuat peta wilayah kerja di tingkat
3
desa/kelurahan 1.600 1.600
1.600 1.600

Melakukan pendataan Institusi

4
Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP)

Melakukan pendataan Kelompok

5 Kegiatan (Poktan) di tingkat 1.800 1.800
desa/kelurahan 1.800 1.800
Melakukan merekapitulasi hasil
6
pendataan 0.720 0.720
0.720 0.720
7 Melakukan KIE perorangan 0.400 0.400 0.400 0.400
Penyuluhan,
Melakukan pembentukan Poktan Bina
penggerakan, 8
Keluarga Balita (BKB) 0.500 0.500
II. pelayanan dan A. Penyuluhan Program KKBPK 0.500 0.500
pengembangan
Program KKBPK
Melakukan pembentukan Poktan Bina
9
Keluarga Remaja (BKR) 0.480 0.480
0.480 0.480

Melakukan pembentukan Poktan Bina

10
Keluarga Lansia (BKL) 0.480 0.480
0.480 0.480
Melakukan pembentukan Poktan
Usaha Peningkatan Pendapatan
11 Keluarga
Sejahtera
Melakukan pembentukan Pusat
12 Informasi dan Konseling Remaja (PIK- 0.480 0.480
R) 0.480 0.480
Melaksanakan pembentukan Poktan
13
kegiatan sosial lainnya

Menyusun rencana kerja Program

14
KKBPK di wilayah binaan

a. Mingguan
 b. Bulanan
c. Tahunan 0.720 0.720 0.720 0.720
Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan program KKBPK di tingkat 0.100 0.100 0.100 0.100
15
desa/kelurahan

Membuat peta pendataan IMP di

16
tingkat Rukun Warga 0.040 0.040
0.040 0.040
Melakukan pengolahan data hasil
17
pendataan di tingkat desa/kelurahan 0.040 0.040 0.040 0.040

Menyusun rencana kerja pendataan di

18
tingkat kecamatan

Menyusun jadwal pendataan di tingkat

19
kecamatan

Melakukan pengolahan data hasil

20
pendataan di tingkat kecamatan

Membuat peta pendataan IMP di

21
tingkat desa/kelurahan

22 Melakukan KIE kelompok

Menyusun materi evaluasi Program

KKBPK untuk kegiatan rapat
23
koordinasi (rakor)/rapat kerja (raker)
KKBPK di tingkat desa/kelurahan

Melakukan evaluasi program KKBPK di

24
tingkat desa/kelurahan

Melaksanakan pembinaan Poktan BKB

25
di tingkat desa/kelurahan

Melaksanakan pembinaan Poktan BKR

26
di tingkat desa/kelurahan

Melaksanakan pembinaan Poktan BKL

27
di tingkat desa/kelurahan

Melaksanakan pembinaan Poktan

28
UPPKS di tingkat desa/kelurahan
Melaksanakan pembinaan Poktan PIK-
29
R di tingkat desa/kelurahan
Melaksanakan pembinaan Poktan
kegiatan sosial lainnya di tingkat
30
desa/kelurahan

Menyusun rencana kerja Program

31
KKBPK di wilayah binaan

a. Mingguan

b. Bulanan

c. Tahunan

Melaksanakan pencatatan dan

32
pelaporan program KKBPK di tingkat

Monitoring dan evaluasi Program

33
KKBPK di tingkat desa/kelurahan

Melakukan diseminasi pendataan di

34
tingkat desa/kelurahan

Menyusun materi sosialisasi hasil

35
pendataan di tingkat desa/kelurahan

Melakukan sosialisasi hasil pendataan

36
di tingkat desa/kelurahan

37 Menyusun materi KIE

Melaksanakan pembinaan Poktan BKB

38
di tingkat kecamatan

Melaksanakan pembinaan Poktan BKR

39
di tingkat kecamatan

Melaksanakan pembinaan Poktan BKL

40
di tingkat kecamatan

Melaksanakan pembinaan Poktan

41
UPPKS di tingkat kecamatan

Melaksanakan pembinaan Poktan PIK-

42
R di tingkat kecamatan
 Melaksanakan pembinaan Poktan
43 kegiatan sosial lainnya di tingkat

kecamatan

Menyusun materi evaluasi Program

44 KKBPK untuk kegiatan rakor/raker
KKBPK di tingkat kecamatan

Melakukan evaluasi program KKBPK di

45
tingkat kecamatan

Membuat peta pendataan IMP di

46
tingkat kecamatan

Menyusun rencana kerja Program

47
KKBPK di wilayah binaan

a. Mingguan

b. Bulanan

c. Tahunan

Monitoring dan evaluasi Program

48
KKBPK di tingkat kecamatan

Melakukan penilaian lomba program

49
KKBPK di tingkat desa/kelurahan

JUMLAH 8.900 8.900 8.900 8.900

Membentuk Institusi IMP/Pembantu
Pembina Keluarga Berencana Desa
1 0.040 0.040 0.040 0.040
(PPKBD)/sub-PPKBD

Melakukan sarasehan hasil pendataan

2
di tingkat Rukun Tetangga 0.100 0.100
0.100 0.100

Melakukan pembinaan peserta KB per

3
10 (sepuluh) peserta 0.040 0.040
0.040 0.040
Melakukan sarasehan hasil pendataan
4
di tingkat Rukun Warga

B. Pelayanan Program KKBPK Melakukan pembinaan

5
IMP/PPKBD/sub-PPKBD

Melakukan sarasehan hasil pendataan

6
di tingkat desa/kelurahan

Melakukan konseling KKBPK di tingkat

7
desa/kelurahan

Melaksanakan persiapan fasilitasi

8 pelayanan KKBPK di tingkat
desa/kelurahan

Melaksanakan fasilitasi pelayanan

9
KKBPK di tingkat desa/kelurahan

JUMLAH 0.180 0.180 0.180 0.180

Melakukan koordinasi dengan tokoh

1
formal di tingkat desa/kelurahan 0.040 0.040
0.040 0.040

Melakukan koordinasi dengan tokoh

2
informal di tingkat desa/kelurahan 0.040 0.040
0.040 0.040
Melakukan koordinasi dengan tokoh
3
formal di tingkat kecamatan
Melakukan koordinasi dengan tokoh
C. Penggerakan Program KKBPK 4
informal di tingkat kecamatan

Melakukan advokasi di tingkat

5
desa/kelurahan

Melakukan fasilitasi kemitraan dengan

6
organisasi formal di tingkat

Melakukan fasilitasi kemitraan dengan

7 organisasi informal di tingkat
desa/kelurahan

JUMLAH 0.080 0.080 0.080 0.080

Membuat media KIE dalam bentuk
1
sederhana

Membuat media KIE dalam bentuk

2
D. Pengembangan Program kompleks

Mengembangkan media KIE berbasis

3
teknologi informasi di tingkat

4 Melakukan KIE dengan MUPEN

 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei dan
1
evaluasi di bidang Program KKBPK
yang dipublikasikan:

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Pengembangan Pembuatan karya tulis/karya
III. A. Dalam majalah ilmiah yang diakui
Profesi ilmiah di bidang Program KKBPK b.
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian, pengkajian, survei dan
2
evaluasi di bidang Program KKBPK
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
3
dengan gagasan sendiri di bidang
Program KKBPK yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b.
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
4 dengan gagasan sendiri di bidang
Program KKBPK yang tidak
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di

bidang Program KKBPK yang
5

disebarluaskan melalui media massa

Menyampaikan prasaran berupa

tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6
ilmiah di bidang Program KKBPK pada
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan/menyadur di bidang
Program KKBPK yang dipublikasikan
1
dalam bentuk:

Dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan secara
nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui

b.
Penerjemahan/ penyaduran buku oleh instansi yang berwenang
B. dan bahan-bahan lain di bidang
Program KKBPK
Menerjemahkan/menyadur di bidang
2 Program KKBPK yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah bidang
3 Program KKBPK yang dimuat dalam
penelitian

Menyusun dan/atau menyempurnakan

1 ketentuan pelaksanaan bidang
Program KKBPK

Penyusunan buku
pedoman/ketentuan Menyusun dan/atau menyempurnakan
C. 2
pelaksanaan/ketentuan teknis di pedoman bidang Program KKBPK
bidang Program KKBPK

Menyusun dan/atau menyempurnakan

3 petunjuk teknis bidang Program
KKBPK

Penunjang Tugas Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan

IV. A.
Penyuluh KB Program KKBPK pelatihan di bidang Program KKBPK

1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:

a. Pemrasaran
Pembahas/moderator/narasumbe
b.
Peran serta dalam r
B. seminar/lokakarya/ konferensi di c. Peserta
bidang Program KKBPK
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

a. Ketua

b. Anggota
 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
Keanggotaan dalam organisasi
C.
profesi 1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota 0.750 0.750 0.750 0.750
Menjadi anggota Tim Penilai Kinerja Jabatan
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai
Fungsional Penyuluh KB

Tanda penghargaan/tanda jasa Satya Lencana

Karya Satya:
Memperoleh tanda 1 30 (tiga puluh) tahun
E.
penghargaan/tanda jasa
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun

Memperoleh ijazah pendidikan lain yang tidak

Memperoleh ijazah pendidikan sesuai dengan bidang tugasnya:
F.
lainnya
D-3 (Diploma-Tiga)

JUMLAH 0.750 0.750 0.750 0.750

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 105.016 9.950 114.966 105.016 9.950 114.966

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL Sei Rampah, Januari 2019
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL Pejabat Yang di Nilai
4 FOTOCOPY SERTIFIKAT

MARIA ULFA TAMBUNAN, AMKeb

NIP. 198403292011012007

Catatan Tim Penilai Diketahui Oleh

KUPTD Kec. Sipispis

Sei Rampah, Januari 2019

Pejabat Pengusul

NURHAWATI
NIP.196108161986032003
Catatan Pejabat Penilai

Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Januari 2019

M.Surya Desa,SKM,M.Kes.
Pembina
NIP.19810910 200502 1 001

Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Hj. IRWANI JAMILAH, SH

Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002