DAFTAR BUKTI PEMOHON

Dalam Perkara No : 332/Pdt.P/2017/PAJT

PEMOHON :

Dra. Hj. SUHADAH

Jakarta, 26 Oktober 2017

Kepada Yth.
Majelis Hakim Yang Memeriksa Perkara No : 332/Pdt.P/2017/PAJT
Jl. Raya PKP No. 24 Kelapa Dua Wetan, Ciracas
Jakarta Timur

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pemeriksaan Perkara Permohonan Perwalian No :

332/Pdt.P/2017/PAJT di Pengadilan Agama Jakarta Timur, dengan ini
kami sampaikan Daftar Bukti Surat Pemohon sebagaimana berikut :

Nomor Nama Bukti Keterangan

Bukti

Bukti P-1 Kutipan Akta Nikah No : Menerangkan bahwa Pemohon

539/25/X/1990 menikah dengan M. Zufri. Drs
(Alm) di Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kebaypran Baru,
Jakarta Selatan, pada hari Jumat
tanggal 16 Rawal 1411 H atau
tanggal 5 Oktober 1990
 ADHIKARI LAW FIRM (Advokat & Konsultan Hukum)

Bukti P-2 Kartu Keluarga No. Menerangkan bahwa Pemohon

3175071301091087 ada hubungan keluarga dengan
M. Zufri. Drs (Alm), Kartu
Keluarga yang dikeluarkan oleh
Kelurahan Pondok Bambu,
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta
Timur pada tanggal 18 Mei 2012

Bukti P-3 Kartu Tanda Penduduk Menerangkan bahwa Identitas

NIK : 3175075707670011 Pemohon yang beralamat di Jl.
Masjid Al-Wustho RT 010 RW 007
Kelurahan Pondok Bambu,
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta
Timur

Bukti P-4 Kartu Tanda Penduduk Menerangkan bahwa Identitas

NIK : 3175076604910005 Finka Amelia Fauzan yang
beralamat di Jl. Masjid Al-Wustho
RT 010 RW 007 Kelurahan Pondok
Bambu, Kecamatan Duren Sawit,
Jakarta Timur

Bukti P-5 Kartu Tanda Penduduk Menerangkan bahwa Identitas

NIK : 3175075606970004 Hilyatul Widadin Naqiyah yang
beralamat di Jl. Masjid Al-Wustho
RT 010 RW 007 Kelurahan Pondok
Bambu, Kecamatan Duren Sawit,
Jakarta Timur

Bukti P-6 Kutipan Akta Kelahiran Menerangkan bahwa di Jakarta

No. 10369/JT/1991 pada tanggal 26 April 1991 telah
lahir Finka Amelia Faizah anak
Perempuan dari suami-istri :
Mohamad Zufri dan Suhadah
yang dikeluarkan oleh Kepala
Kantor Catatan Sipil Jakarta
Timur tertanggal 14 Juni 1991

Bukti P-7 Kutipan Akta Kelahiran Menerangkan bahwa di Jakarta

No. 15106/U/JT/1997 pada tanggal 16 Juni 1997 telah
lahir Hilyatul Widadin Naqiyah
anak ke dua Perempuan dari
suami-istri : Mohamad Zufri dan
Suhadah yang dikeluarkan oleh
Kepala Satuan Pelaksana Catatan
Sipil Jakarta Timur tertanggal 26
Juni 1997

Halaman 2 dari 4
 ADHIKARI LAW FIRM (Advokat & Konsultan Hukum)

Bukti P-8 Kutipan Akta Kelahiran Menerangkan bahwa di Jakarta

No. 27705/U/JT/2001 pada tanggal 24 September 2001
telah lahir Ahmad Hilmi Fuadi
anak ke tiga laki-laki dari suami-
istri : Mohamad Zufri dan
Suhadah yang dikeluarkan oleh
Kepala Satuan Pelaksana Catatan
Sipil Jakarta Timur tertanggal 28
Oktober 2001

Bukti P-9 Surat Keterangan Menerangkan bahwa Suami

Kematian Penduduk WNI Pemohon meninggal dunia
No. 02/1.755.03 JT 2007 dikarenakan sakit pada tanggal 6
Desember 2007 berdasarkan
Surat Keterangan Kematian
Penduduk WNI No. 02/1.755.03
JT 2007 tertanggal 27 Desember
2007

Bukti P-10 Surat Pernyataan Ahli Menerangkan bahwa Pemohon

Waris tertanggal 09 membuat Surat Pernyataan Ahli
Januari 2008 Waris, yang menyatakan Alm Drs.
M. Zufri Bin H. M. Abas tempat
tinggal terakhir di Pondok Bambu
RT 010 RW 007, Kelurahan
Pondok Bambu, Kecamatan
Duren Sawit, Jakarta Timur, telah
meninggal dunia pada tanggal 06
Desember 2007 di Jakarta

Demikian Daftar Bukti Surat Pemohon ini kami sampaikan, atas perhatian
Majelis Hakim Yang Memeriksa Perkara No : 332/Pdt.P/2017/PAJT di
Pengadilan Agama Jakarta Timur kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

Halaman 3 dari 4
 ADHIKARI LAW FIRM (Advokat & Konsultan Hukum)

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pemohon
Kantor Hukum ADHIKARI LAW FIRM
(Advokat & Konsultan Hukum)

WIRYAHADI PURWANTO, S.H. ADY PRAJA SARAGIH, S.H.

LUAT SITINJAK, S.H. BONA WAHYUNTA AFRIANDY SILABAN, S.E., S.H.

Halaman 4 dari 4