DAFTAR BUKTI PEMOHON

Dalam Perkara No : 0419/Pdt.P/2018/PAJT

Jakarta, 07 JANUARI 2019

Kepada Yth.
Majelis Hakim Yang Memeriksa
Perkara No : 0481/Pdt.P/2018/PAJT
Jl. Raya PKP No. 24 Kelapa Dua Wetan, Ciracas
Jakarta Timur

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pemeriksaan Perkara Permohonan Perwalian No :

0481/Pdt.P/2018/PAJT di Pengadilan Agama Jakarta Timur, dengan ini kami sampaikan
Daftar Bukti Surat Pemohon sebagaimana berikut :

Nomor Nama Bukti Keterangan

Bukti

Bukti P-1 Kartu Tanda Penduduk No : Menerangkan bahwa Identitas

3175032709590003 Pemohon R.MEDIAN CHANDRA,S.H Bin
Atas nama : R.MEDIAN Drs.ATIK KOSASIH beragama Islam dan
CHANDRA,S.H Bin Drs.ATIK Merupakan warga negara Indonesia
KOSASIH yang beralamat di Komp. Diskum AD Jl
Cakrawijaya VIII Blok R-7, Rt.005,
Rw.012, Kel. Cipinang Muara, Kec.
Jatinegara, Jakarta Timur

Bukti P-2 Kartu Tanda Penduduk No. Menerangkan bahwa Identitas

3175034502610003 Pemohon DEWI ELLY YUNARA Binti
Atas nama : DEWI ELLY Drs.ATIK KOSASIH beragama Islam dan
YUNARA Binti Drs.ATIK Merupakan warga negara Indonesia
KOSASIH yang beralamat di di Komp. Diskum AD
Jl Cakrawijaya VIII Blok R-7, Rt.005,
Rw.012, Kel. Cipinang Muara, Kec.
Jatinegara, Jakarta Timur
Bukti P-3 Kartu Tanda Penduduk NIK : Menerangkan bahwa Identitas
3175030507620007 Pemohon BENNY MOCHAMAD
TARUNA Bin Drs.ATIK KOSASIH
 Atas nama : BENNY beragama Islam dan Merupakan warga
MOCHAMAD TARUNA Bin negara Indonesia yang beralamat di
Drs.ATIK KOSASIH Komp. Diskum AD Jl Cakrawijaya VIII
Blok R-8, RT.005, RW.012, Kel. Cipinang
Muara, Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
Bukti P-4 Kartu Tanda Penduduk NIK : Menerangkan bahwa Identitas
3175032012650006 Pemohon BAGDJA HERMAWAN Bin
Atas nama : BAGDJA Drs.ATIK KOSASIH beragama Islam dan
HERMAWAN Bin Drs.ATIK Merupakan warga negara Indonesia
KOSASIH yang beralamat di di Komp. Diskum AD
Jl Cakrawijaya VIII Blok R-7, Rt.005,
Rw.012, Kel. Cipinang Muara, Kec.
Jatinegara, Jakarta Timur
Bukti P-5 Kartu Tanda Penduduk NIK : Menerangkan bahwa Identitas
3175035504680006 Pemohon APRIANI DARLITA Binti
Atas nama : APRIANI Drs.ATIK KOSASIH beragama Islam dan
DARLITA Binti Drs.ATIK Merupakan warga negara Indonesia
KOSASIH yang beralamat di di Komp. Diskum AD
Jl Cakrawijaya VIII Blok R-7, Rt.005,
Rw.012, Kel. Cipinang Muara, Kec.
Jatinegara, Jakarta Timur
Bukti P-6 Kartu Tanda Penduduk NIK : Menerangkan bahwa Identitas
3175033001730005 Pemohon R. ERI JULVIA Binti Drs.ATIK
Atas nama : R. ERI JULVIA KOSASIH beragama Islam dan
Binti Drs.ATIK KOSASIH Merupakan warga negara Indonesia
yang beralamat di Ros Merah II Blok K-
11 Cipinang Indah I RT.003, RW.016,
Kel. Cipinang Muara, Kec. Jatinegara,
Jakarta Timur
Bukti P-7 Copy Surat Laporan Kematian Menerangkan bahwa ATIK KOSASIH
No. 092/BP/PES/XII/1998 Ayah Para Pemohon telah meninggal
Atas nama: ATIK KOSASIH dunia pada tanggal 25 Desember 1998
dikarenakan sakit dan dalam keadaan
beragama islam.

Bukti P-8 Kutipan Kutipan Salinan Buku Menerangkan bahwa pada tanggal 20
Pendaftaran Nikah Desember 1957 telah terjadi
Nomor:1157/482394/1957 Pernikahan Antara Drs. Atik Kosasih
tertanggal 20 Desember 1957 Bin (ALM) Bin Ading Kartawinata
yang di keluarkan KUA (ALM) dan Neng Jojo Saidah (Siti
Surade Saidah)(ALM) Binti H.Gofur(ALM) di
Atas Nama : Drs. Atik Kosasih KUA Surade Kabupaten Sukabumi
(ALM) Bin Ading Kartawinata
(ALM) dan Neng Jojo Saidah
(Siti Saidah)(ALM) Binti
H.Gofur(ALM)
Bukti P-9 Copy Setifikat Medis Menerangkan bahwa Tn. Heri M.
Penyebab Kematian Sumbada Anak dari Drs. Atik Kosasih
Atas nama : Tn. Heri M. yang telah meninggal dunia di Jakarta
Sumbada pada tanggal 14 Januari 2008.
Bukti P-10 Copy Setifikat Medis Menerangkan bahwa Ny. Hj.Siti Sadiah
Penyebab Kematian Atik Kosasih Binti H.Gofur Ibu Para
Atas nama : Hj.Siti Sadiah Atik Pemohon telah meninggal dunia di
Kosasih Binti H.Gofur Jakarta pada tanggal 20 Agustus 2011.
Bukti P-11 Surat Pernyataan Ahli Waris Menerangkan Ahli waris dari Alm.
Tertanggal 10 November Hj.Siti Sadiah Atik Kosasih Binti H.Gofur
2014 (yang masih Hidup) adalah:
1. R.MEDIAN CHANDRA,S.H Bin
Drs.ATIK KOSASIH
2. DEWI ELLY YUNARA Bin
Drs.ATIK KOSASIH
3. BENNY MOCHAMAD TARUNA
Bin Drs.ATIK KOSASIH
4. BAGDJA HERMAWAN Bin
Drs.ATIK KOSASIH
5. APRIANI DARLITA Binti Drs.ATIK
KOSASIH
6. R. ERI JULVIA Binti Drs.ATIK
KOSASIH

Demikian Daftar Bukti Surat Pemohon ini kami sampaikan, atas perhatian Majelis Hakim
Yang Memeriksa Perkara No : 0481/Pdt.P/2018/PAJT di Pengadilan Agama Jakarta Timur
kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pemohon
Kantor Hukum RLE & ASSICIATES
(Advokat & Konsultan Hukum)

RULIANDI, S.H. ADY PRAJA, S.H