DAFTAR BUKTI PEMOHON

Dalam Perkara No : 0419/Pdt.P/2018/PAJT

Jakarta, 29 November 2018

Kepada Yth.
Majelis Hakim Yang Memeriksa
Perkara No : 0419/Pdt.P/2018/PAJT
Jl. Raya PKP No. 24 Kelapa Dua Wetan, Ciracas
Jakarta Timur

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pemeriksaan Perkara Permohonan Perwalian No :

0419/Pdt.P/2018/PAJT di Pengadilan Agama Jakarta Timur, dengan ini kami
sampaikan Daftar Bukti Surat Pemohon sebagaimana berikut :

Nomor Nama Bukti Keterangan

Bukti

Bukti P-1 Kartu Tanda Penduduk No Menerangkan bahwa Identitas

:3175090911770014 Pemohon NYIIH Bin GEMUK beragama
Atas nama : Nyiih Bin Gemuk Islam dan Merupakan warga negara
Indonesia yang beralamat di Jl. M.Nurul
Hidayah RT.007/RW.012, Kel. Kelapa
Dua Wetan, Kec. Ciracas, Jakarta Timur

Bukti P-2 Kartu Tanda Penduduk No. Menerangkan bahwa Identitas

3175090209790013 Pemohon SAIH Bin GEMUK beragama
Atas nama : SAIH Bin GEMUK Islam dan Merupakan warga negara
Indonesia yang beralamat di Jl. M.Nurul
Hidayah RT.007/RW.012, Kel. Kelapa
Dua Wetan, Kec. Ciracas, Jakarta Timur
Bukti P-3 Kartu Tanda Penduduk NIK : Menerangkan bahwa Identitas
3175096003820010 Pemohon WATI Binti GEMUK
 RLE & ASSOCIATES (Advokat & Konsultan Hukum)

Atas nama : WATI Binti beragama Islam dan Merupakan warga

GEMUK negara Indonesia yang beralamat di Jl.
M.Nurul Hidayah RT.007/RW.012, Kel.
Kelapa Dua Wetan, Kec. Ciracas, Jakarta
Timur
Bukti P-4 Kutipan Akta Kematian No. Menerangkan bahwa (Alm) Heri Telah
3175-KM-19102018-0048 meninggal dunia pada tanggal 05
Atas nama: (Alm) Heri Oktober 2018 di Jakarta dikarenakan
sakit dan dalam keadaan beragama
islam, dan bertempat tinggal terahir di
Jl. M.Nurul Hidayah RT.007/RW.012,
Kel. Kelapa Dua Wetan, Kec. Ciracas,
Jakarta Timur
Bukti P-5 Copy Surat Keterangan Menerangkan bahwa Gemuk Ayah Para
Kematian Penduduk WNI No. Pemohon telah meninggal dunia pada
151/1.755.3/2005 tanggal 03 September 2005
Atas nama: Gemuk dikarenakan sakit dan dalam keadaan
beragama islam.

Bukti P-6 Copy Setifikat Medis Menerangkan bahwa Ny. Nyai Buncit
Penyebab Kematian Ibu Para Pemohon telah meninggal
Atas nama : Ny. Nyai Buncit dunia di Jakarta pada tanggal 04
Desember 2015.

Bukti P-7 Kutipan Akta Kelahiran No. Menerangkan bahwa di Jakarta pada
227-A/P/JT/1985 tanggal 09 November 1977 telah lahir
Atas Nama : NYIIH NYIIH anak laki-laki dari suami-istri :
Gemuk Siran dan Nyai yang dikeluarkan
oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan
Sipil Jakarta Timur tertanggal 01 April
1985

Bukti P-8 Kutipan Akta Kelahiran No. Menerangkan bahwa di Jakarta pada
227-B/P/JT/1985 tanggal 02 September 1979 telah lahir
Atas Nama : SAIH SAIH anak laki-laki dari suami-istri :
Gemuk Siran dan Nyai yang dikeluarkan
oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan
Sipil Jakarta Timur tertanggal 01 April
1985

Bukti P-9 Kutipan Akta Kelahiran No. Menerangkan bahwa di Jakarta pada
227-C/P/JT/1985 tanggal 20 Maret 1982 telah lahir WATI
Atas Nama : WATI anak perempuan dari suami-istri :
Gemuk Siran dan Nyai yang dikeluarkan
oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan
Sipil Jakarta Timur tertanggal 01 April
1985

Halaman 2 dari 3
 RLE & ASSOCIATES (Advokat & Konsultan Hukum)

Bukti P-10 Kutipan Akta Kelahiran No. Menerangkan bahwa di Jakarta pada
227-C/P/JT/1985 tanggal 26 November 1987 telah lahir
Atas Nama : HERI HERI anak laki-laki dari suami-istri :
Gemuk Siran dan Nyai yang dikeluarkan
oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan
Sipil Jakarta Timur tertanggal 30
November 1990

Bukti P-11 Surat Pernyataan Ahli Waris Menerangkan Ahli waris dari Alm Heri
Tertanggal 19 Oktober 2018 Bin Gemuk (yang masih Hidup) adalah:
1. NYIIH Bin Gemuk
2. SAIH Bin Gemuk
3. WATI Binti Gemuk
Bukti P-12 Copy Buku Tabungan Bank Menerangkan Bahwa Heri memiliki
Mandiri Tabungan dibank Mandiri
Atas nama: HERI Spd

Demikian Daftar Bukti Surat Pemohon ini kami sampaikan, atas perhatian Majelis
Hakim Yang Memeriksa Perkara No : 0419/Pdt.P/2018/PAJT di Pengadilan Agama
Jakarta Timur kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pemohon
Kantor Hukum RLE & ASSICIATES
(Advokat & Konsultan Hukum)

RULIANDI, S.H. ADY PRAJA, S.H

Halaman 3 dari 3