LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. ‘H’ DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: BRONKITIS
BANGSAL KENANGA RSUD SLEMAN
VER
COVER

Disusun Oleh:

Menik Lansiatun (2820173022)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada pasien Ny. ‘H’ dengan diagnosa Bronkitis di Bangsal
Kenanga RSUD Sleman. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas Individu
Praktik Klinik KMB I pada semester IV, pada:

Hari : Senin
Tanggal : 27 Mei 2019
Tempat : Bangsal Kenanga RSUD Sleman

Praktik

Menik Lansiatun

Pembimbing Lahan (CI) Pembimbing Akademik

Sumarsono, SST Septiana Fathonah, M.Kep

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, kekuatan serta kesabaran di dalam
menyelesaikan Asuhan Keperawatan ini sesuai harapan kami dan sesuai waktu
yang telah di tentukan, meskipun tidak sedikit hambatan yang kami hadapi.

Kami berharap dengan terwujudnya Asuhan Keperawatan ini dapat

dijadikan bahan bacaan minimal bagi teman-teman dan diharapkan pula dapat
menambah wawasan, pengetahuan dan menambah rasa tanggung jawab kami
sebagai mahasiswa dan mahasiswi di AKPER Notokusumo Yogyakarta.

Asuhan Keperawatan ini berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien NY.

‘H’ Dengan Gangguan Sistem Pernafasan:Bronkitis Bangsal Kenanga Rsud
Sleman” disusun untuk memenuhi salah satu tugas kampus Praktik Klinik
Keperawatan (PKK) Keperawatan Medikal Bedah I (KMB I). Sekalipun Asuhan
Keperawatan ini masih belum sempurna, namun untuk mewujudkannya diupayakan
secara maksimal, dengan harapan dapat memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan.

Akhirnya dengan segala kerendahan hati kami mempersembahkan Asuhan

Keperawatan ini, semoga mendapat penilaian yang positif dan bermanfaat. Adanya,
kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan demi perbaikan penulisan Asuhan
Keperawatan berikutnya.

Sleman, 27 Mei 2019

Penulis
 BAB I
KONSEP DASAR

A. Definisi
Bronkritis digambarkan sebagai inflamasi dari pembuluh bronkus.
Inflamasi menyebabkan bengkak pada permukaannya, mempersempit
pembuluh dan menimbulkan sekresi dari cairan inflamasi dan peningkatan
produksi sputum mukoid, menyebabkan ketidakcocokan ventilasi perfusi
dan menyebabkan sianosis (Manurung, 2016).
Bronkritis adalah suatu penyakit ditandai adanya dilatasi (ektasis)
bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik. Perubahan
bronkus tersebut disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam dinding
bronkus berupa destruksi elemen-elemen elastis dan otot-otot polos
bronkus. Bronkus yang terkena umumnya bronkus kecil (medium size),
sedangkan bronkus besar jarang terjadi. Hal ini dapat memblok aliran udara
ke paru-paru dan dapat merusaknya. Suatu kelainan pada bronkus yang
sifatnya menahun (berlangsung lama) dan disebabkan oleh berbagai faktor,
baik yang berasal dari luar bronkus maupun dari bronkus sendiri. Batuk-
batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya
tiga bulan dalam satu tahun dan terjadi paling sedikit selama dua tahun
berturut-turut (Utama, 2018).
Menurut Sherwood (2014), Bronkitis adalah suatu penyakit peradangan
saluran napas bawah jangka panjang, umumnya dipicu oleh pajanan
berulang ke asap rokok, polutan udara, atau alergen.
Menurut Widagdo (2012), bronkitis ialah inflamasi non spesifik pada
bronkus umumnya (90%) disebabkan oleh virus (adenovirus, influenza,
parainfluenza, RSV, rhinovirus, dan harpes simplex virus) dan 10% oleh
bakteri, dengan batuk sebagai gejala yang paling menonjol.
B. Etiologi
Ada 3 faktor utama yang mempengaruhi timbulnya bronkitis yaitu rokok,
infeksi dari polusi. Selain itu terdapat pula hubungan dengan faktor
keturunan dan status sosial.
a. Rokok
Menurut buku “Report of the WHO Expert Comite on Smoking
Control”, rokok adalah penyebab utama timbulnya bronkitis. Secara
patologis rokok berhubungan dengan hyperplasia kelenjar mucus
bronkus dan metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan juga dapat
menyebabkan bronkostriksi akut.
b. Infeksi
Eksaserbasi bronkitis disangka paling sering diawali dengan infeksi
virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri
yang diisolasi paling banyak adalah haemophilus influenza dan
streptocooous pneumonie.
c. Polusi
Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab, tetapi
bila ditambah merokok risiko akan lebih tinggi. Zat-zat kimia dapat juga
menyebabkan bronkitis adalah zat-zat pereduksi seperti oksigen, zat-zat
pengoksida seperti N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon.
d. Keturunan
Belum diketahui secara jelas apakah faktor keturunan berperan atau
tidak, kecuali pada penderita defisiensi-1-antitripsin yang merupakan
suatu problem, dimana kelainan ini diturunkan secara autosom resesif.
e. Faktor sosial ekonomi
Kematian pada bronkitis ternyata lebih banyak pada golongan social
ekonomi rendah, mungkin disebabkan faktor lingkungan dan ekonomi
yang lebih jelek (Manurung, 2016).
C. Patofisiologi
Patofisiologi dari bronkitis adalah hipertropi dari kelenjar mukosa
bronkus dan peningkatan sejumlah sel goblet disertai dengan infiltrasi sel
radang dan mengakibatkan gejala khas yaitu batuk produktif. Batuk kronik
yang disertai peningkatan sekresi bronkus mengakibatkan rusaknya
bronkeolus dan dindingnya melebar. Faktor etiologi utama adalah merokok
dan polusi udara lain yang biasa terdapat pada daerah industri. Polusi
tersebut dapat memperlambat aktivitas silia dan fagositosis, sehingga
timbunan mukus meningkat sedangkan mekanisme pertahananya melemah.
Mukus yang berlebihan terjadi displasia. Sel-sel penghasil mukus di
bronkus. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan
atau disfungsonal serta metaplasia. Perubahan-perubahan pada sel-sel
penghasil mukus dan sel silia ini menggangu sistem eskalator mukosilaris
dan menyebabkan penumpukan mukus dalam jumlah besar yang sulit
dikeluarkan dari saluran nafas (Wahid, 2013).

D. KLASIFIKASI
Bronchitis terbagi menjadi 2 jenis sebagai berikut :

1. Bronchitis akut. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang dan sembuh

hanya dalam waktu 2 hingga 3 minggu saja. Kebanyakan penderita
bronchitis akut akan sembuh total tanpa masalah yang lain.
2. Bronchitis kronis. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang secara
berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama. Terutama, pada perokok.
Bronchitis kronis ini juga berarti menderita batuk yang dengan disertai
dahak dan diderita selama berbulan-bulan hingga tahunan (Smeltzer,
Suzanne C, 2001).

E. Manifestasi Klinis
Penyakit bronkitis pada seseorang dapat dilihat dengan tanda sebagai
berikut :
 a) Penampilan umum: cenderung overweight, sianosis akibat pengaruh
sekunder polisitemia, edema (akibat CHF kanan), dan barrel chest.
b) Penderita bronkitis lrbih sering terjadi pada rentang usia 45-65 tahun.
c) Pengkajian:
1) Batuk persisten, produksi sputum seperti kopi, dispnea dalam
beberapa keadaan, variabel wheezing pada saat ekspirasi, serta
seringnya infeksi pada sistem respirasi.
2) Gejala biasanya timbul pada waktu yang lama.
d) Jantung: perbearan jantung, cor pulmonal, dan hematokrit >60%
e) Riwayat merokok positif (Somantri, 2008).
Selain tanda-tanda diatas, dapat dilihat pula tanda dan gejala yang timbul
pada penderita, seperti :
a) Batuk, mulai dengan batuk-batuk pagi hari, dan makin lama batuk
makin berat, timbul siang hari maupun malam hari, penderita
terganggu tidurnya.
b) Adanya dahak (sputum putih/mukoid). Bila ada infeksi, sputum
menjadi purulen atau mukopurulen dan kental. Sesak bila timbul
infeksi, sesak nafas akan betambah, kadang-kadang disertai tanda-
tanda payah jantung kanan, lama kelamaan timbul korpulmonal
yang menetap (Wahid, 2013).

F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Suprapto, 2013), Pemeriksaan penunjang bronkritis sebagai
berikut:

1. Pemeriksaan fisik
Pada stadium ini tidak ditemukan kelainan fisik. Hanya kadang-kadang
terdengar bunyi ronchi pada waktu ekspirasi dalam. Bila sudah ada
keluhan sesak, akan terdengar rochi pada waktu ekspirasi maupun
inspirasi disertai mengi. Selain itu, didapatkan tanda-tanda overinflasi
paru seperti barrel chest, kifosis, pada perkusi terdengar hipersonor,
peranjakan hati mengecil, batas paru hati lebih ke bawah, pekak jantung
 berkurang, suara nafas dan suara jantung lemah, kadang-kadang disertai
kontraksi otot-otot pernafasan tambahan.
2. Pemeriksaan diagnosik
a. Pemeriksaan radiologis
Tubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang paralel,
keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah
bayangan bronchus yang menebal.
b. Pemeriksaan fungsi paru
c. Analisa gas darah
- Pa O2 : rendah (normal 80-100 mmHg)
- Pa CO2 : tinggi (normal 35-45 mmHg)
- Saturasi hemoglobin menurun
- Eritropoesis bertambah.
d. Tes fungsi paru : untuk menentukan penyebab dispnue, melihat
obstruksi, dan memperkirakan derajat disfungsi.
- TLC : Meningkat
- Volume residu : Meningkat
- FEV1/FVC : Rasio volume meningkat
e. Bronchogram : Menunjukkan di latasi silinder bronchus saat
inspirasi, pembesaran duktus mukosa.
f. Sputum : Kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi
pathogen.
g. EKG : Disritmia atrial, peninggian gelombang P pada lead II, III,
AVF

G. Penatalaksanaan Klinis
Penatalaksanaan klinis dibagi menjadi dua yaitu terapi non-
farmakologi, menurut (Ikawati, 2016) dan terapi farmakologi menurut,
(Wahid, A. & Suprapto, 2013) sebagai berikut :
1. Terapi Non-farmakologi
a. Berhenti merokok
 b. Menghindari inhalasi udara yang terpolusi
c. Meningkatkan asupan cairan (banayak minum air putih)
d. Menjaga kelembaban udara
e. Latihan relaksasi
f. Meditasi
2. Terapi Farmakologi
a. Bronchodilator : salbutamol, aminophilin
b. Antimikroba : amoxilin
c. Kortikosteroid : dexametason, prednison
d. Terapi pernapasan
e. Terapi aerosol : Bricasma inhaler
f. Terapi oksigen
g. Rehabilitasi

H. Komplikasi
a. Otitis media akut
Keadaan terdapatnya cairan di dalam telinga tengah dengan tanda dan
gejala infeksi dan dapat disebabkan berbagai patogen termasuk
Sterptokokus pneumoniae dan Haemophilus influenzae.
b. Pneumonia dengan atat tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami
infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas
bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya
kurang baik.
c. Efusi pleura atau empisema
d. Pleuritis
e. Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi
supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian .
f. Haemaptoe terjadi karena pecahnya pembuluh darah cabang vena (arteri
pulmonalis). Cabang ateri (arteri bronchialis) atau anastomisis
pembuluh darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali
merupakan tindakan gawat darurat.
 g. Sinusitis maksilaris yaitu radang sinus yang ada di sekitar hidung yang
disebabkan oleh komplikasi peradangan jalan napas bagian atas dibantu
oleh adanya faktor predisposisi.
h. Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-
cabang arteri dan vena pulmonalis pad dinding bronkus akan terjadi
arterio-venous shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis
sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi
hipertensi pulmonal, kor pulmoner kronik. Selanjutnya akan terjadi
gagal jantung kanan.
i. Kegagalan pernafasan merupakan komplikasi paling akhir pada
bronchitis yang berat dan luas (Amin, Z & Bahar, A, 2009).

I. Pengkajian Fokus
1. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama akan menentukan intervensi dan mengkaji
pengetahuan pasien tenatng kondisinya saat ini.
1) Batuk( Cough )
Batuk merupakan gejala utama pasien dengan gangguan system
pernafasan. Tanyakan berapa lama pasien mengalami
batuk(missal satu minggu, tiga bulan). Tanyakan juga bagaimana
hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (missal: malam
hari, ketika bangun tidur). Tentukan batuk tersebut apakah
produktif atau non produktif.
2) Peningkatan produksi sputum
Merupakan salah suatu substansi yang keluar dengan batuk atau
bersihan tenggorokan. Tanyakan dan catat
warnanya,konsistensi, bau, dan jumlah sputum karena hal-hal
tersebutdengna menunjukkan keadaan dari proses patologik.
3) Dispnea
 Merupakan suatu presepsi kesulitan bernafas/ nafas pendek dan
merupakan perasaan subjektif pasien. Perawat mengkaji tentang
kemampuan pasien melakukan aktivitas.
4) Hemoptisis
Darah yang keluar dari mulut saat batuk. Perawat mengkaji
adanya apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan
hidung, atau perut. Darah berasal dari paru paru biasanya
berwarna merah terang karena dalam paru – paru distimulasi
segera oleh reflex batuk.
5) Chest pain
Nyeri dada dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru
– paru. Gambar yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong
perawat untuk membedakan nyeri pleura, musculoskeletal,
kardiak, dan gastrointestinal.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Menanyakan tentang riwayat penyakit pernapasan pasien. Secara umum
perawat perlu menanyakan :
a. Riwayat merokok
Merokok merupakan penyebab utama kanker paru, emfisema, dan
bronchitis kronis. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non
perokok. Anmnesis mencakup hal :
 Usia mulainya merokok secara rutin
 Rata – rata jumlah rokok yang di hisap per hari
 Usia menghentikan kebiasaan merokok
b. Pengobtan saat ini dan masa lalu
c. Alergi
d. Tempat tinggal
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan social pasien penyakit paru-paru
sekurang-kurangnya ada tiga hal yaitu:
 a. Penyakit infeksi tertentu khususnya tuberculosis ditularkan melalui satu
orang ke orang lain.
b. Kelainan alergi seprti asma bronchial, menunjukkan dustu
presdispoisisi keturunan tertentu.
c. Pasien bronchitis kronis mungkin bermukin di daerah yang tinkat polusi
udaranya tinggoi. Namun polusi udara tidak menimbulkan bronchitis
kronis, melainkan hanya memperburuk penyakit tersebut (Somantri,
2008).

J. Diagnosa Keperawatan
Menurut, (Doenges, Marilynn E,1999) Diagnosa keperawatan penyakit
bronkritis sebagai berikut :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sekret.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
oleh sekresi, spasme bronkus.
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokotriksi, makus.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe,
anoreksia, mual muntah.
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret,
proses penyakit kronis.
f. Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan
oksigenasi.
g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang).
 K. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan menurut, (Doenges, Marilynn E,1999) bronkritis
sebagai berikut :

TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :
tidak Efektif - Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral
Definisi : - Respiratory status : / tracheal suctioning
Ketidakmampuan untuk Airway patency  Auskultasi suara nafas
membersihkan sekresi - Aspiration Control sebelum dan sesudah
atau obstruksi dari suctioning.
saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien
mempertahankan  Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas. batuk efektif dan suctioning
suara nafas yang  Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : bersih, tidak ada sebelum suction
- Dispneu, Penurunan sianosis dan dilakukan.
suara nafas dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan
- Orthopneu mengeluarkan menggunakan nasal
- Cyanosis sputum, mampu untuk memfasilitasi
- Kelainan suara nafas bernafas dengan suksion nasotrakeal
(rales, wheezing) mudah, tidak ada  Gunakan alat yang steril
- Kesulitan berbicara pursed lips) sitiap melakukan
- Batuk, tidak efekotif  Menunjukkan jalan tindakan
atau tidak ada nafas yang paten  Anjurkan pasien untuk
- Mata melebar (klien tidak merasa istirahat dan napas
- Produksi sputum tercekik, irama dalam setelah kateter
- Gelisah nafas, frekuensi dikeluarkan dari
- Perubahan frekuensi pernafasan dalam nasotrakeal
dan irama nafas rentang normal,  Monitor status oksigen
tidak ada suara nafas pasien
Faktor-faktor yang abnormal)  Ajarkan keluarga
berhubungan:  Mampu bagaimana cara
- Lingkungan : mengidentifikasikan melakukan suksion
merokok, menghirup dan mencegah factor  Hentikan suksion dan
asap rokok, perokok yang dapat berikan oksigen apabila
pasif-POK, infeksi menghambat jalan pasien menunjukkan
- Fisiologis : disfungsi nafas bradikardi, peningkatan
neuromuskular, saturasi O2, dll.
hiperplasia dinding Airway Management
bronkus, alergi jalan  Buka jalan nafas,
nafas, asma. guanakan teknik chin
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
- Obstruksi jalan nafas lift atau jaw thrust bila
: spasme jalan nafas, perlu
sekresi tertahan,  Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, memaksimalkan
adanya jalan nafas ventilasi
buatan, sekresi  Identifikasi pasien
bronkus, adanya perlunya pemasangan
eksudat di alveolus, alat jalan nafas buatan
adanya benda asing di  Pasang mayo bila perlu
jalan nafas.  Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

2 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :

gas - Respiratory Status : Airway Management
Gas exchange  Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan atau - Respiratory Status : guanakan teknik chin
kekurangan dalam ventilation lift atau jaw thrust bila
oksigenasi dan atau - Vital Sign Status perlu
pengeluaran Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam  Mendemonstrasikan memaksimalkan
membran kapiler alveoli peningkatan ventilasi
ventilasi dan  Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : oksigenasi yang perlunya pemasangan
 Gangguan adekuat alat jalan nafas buatan
penglihatan  Pasang mayo bila perlu
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
 Penurunan CO2  Memelihara  Lakukan fisioterapi
 Takikardi kebersihan paru dada jika perlu
 Hiperkapnia paru dan bebas dari  Keluarkan sekret
 Keletihan tanda tanda distress dengan batuk atau
 somnolen pernafasan suction
 Iritabilitas  Mendemonstrasikan  Auskultasi suara nafas,
 Hypoxia batuk efektif dan catat adanya suara
 kebingungan suara nafas yang tambahan
 Dyspnoe bersih, tidak ada  Lakukan suction pada
 nasal faring sianosis dan mayo
 AGD Normal dyspneu (mampu  Berika bronkodilator
 Sianosis mengeluarkan bial perlu
 Warna kulit abnormal sputum, mampu  Barikan pelembab
(pucat, kehitaman) bernafas dengan udara
 Hipoksemia mudah, tidak ada  Atur intake untuk cairan
 Hiperkarbia pursed lips) mengoptimalkan
 Sakit kepala ketika  Tanda tanda vital keseimbangan.
bangun dalam rentang  Monitor respirasi dan
 Frekuensi dan normal status O2
kedalaman nafas
abnormal Respiratory Monitoring
 Faktor faktor yang  Monitor rata – rata,
berhubungan : kedalaman, irama dan
 Ketidakseimbangan usaha respirasi
perfusi ventilasi  Catat pergerakan
 Perubahan membran dada,amati
kapiler-alveolar kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

- Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran Ventilation  Buka jalan nafas,
udara inspirasi dan/atau - Respiratory status : guanakan teknik chin
ekspirasi tidak adekuat Airway patency lift atau jaw thrust bila
- Vital sign Status perlu
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan memaksimalkan
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan ventilasi
- Penurunan suara nafas yang  Identifikasi pasien
pertukaran udara per bersih, tidak ada perlunya pemasangan
menit sianosis dan alat jalan nafas buatan
- Menggunakan otot dyspneu (mampu  Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan mengeluarkan  Lakukan fisioterapi
- Nasal flaring sputum, mampu dada jika perlu
- Dyspnea bernafas dengan  Keluarkan sekret
- Orthopnea mudah, tidak ada dengan batuk atau
- Perubahan pursed lips) suction
penyimpangan dada  Menunjukkan jalan  Auskultasi suara nafas,
- Nafas pendek nafas yang paten catat adanya suara
- Assumption of 3- (klien tidak merasa tambahan
point position tercekik, irama  Lakukan suction pada
- Pernafasan pursed-lip nafas, frekuensi mayo
- Tahap ekspirasi pernafasan dalam  Berikan bronkodilator
berlangsung sangat rentang normal, bila perlu
lama tidak ada suara nafas  Berikan pelembab
- Peningkatan diameter abnormal) udara Kassa basah NaCl
anterior-posterior  Tanda Tanda vital Lembab
- Pernafasan rata- dalam rentang
rata/minimal normal (tekanan
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
 Bayi : < 25 atau > darah, nadi,  Atur intake untuk cairan
60 pernafasan) mengoptimalkan
 Usia 1-4 : < 20 keseimbangan.
atau > 30  Monitor respirasi dan
 Usia 5-14 : < 14 status O2
atau > 25  Terapi Oksigen
 Usia > 14 : < 11  Bersihkan mulut,
atau > 24 hidung dan secret trakea
- Kedalaman  Pertahankan jalan nafas
pernafasan yang paten
- Dewasa volume  Atur peralatan
tidalnya 500 ml saat oksigenasi
istirahat  Monitor aliran oksigen
- Bayi volume tidalnya  Pertahankan posisi
6-8 ml/Kg pasien
- Timing rasio  Onservasi adanya tanda
- Penurunan kapasitas tanda hipoventilasi
vital  Monitor adanya
kecemasan pasien
Faktor yang terhadap oksigenasi
berhubungan :
- Hiperventilasi Vital sign Monitoring
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk  Monitor TD, nadi,
dinding dada suhu, dan RR
- Penurunan  Catat adanya fluktuasi
energi/kelelahan tekanan darah
- Perusakan/pelemahan  Monitor VS saat pasien
muskulo-skeletal berbaring, duduk, atau
- Obesitas berdiri
- Posisi tubuh  Auskultasi TD pada
- Kelelahan otot kedua lengan dan
pernafasan bandingkan
- Hipoventilasi  Monitor TD, nadi, RR,
sindrom sebelum, selama, dan
- Nyeri setelah aktivitas
- Kecemasan  Monitor kualitas dari
- Disfungsi nadi
Neuromuskuler  Monitor frekuensi dan
- Kerusakan irama pernapasan
persepsi/kognitif  Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
- Perlukaan pada  Monitor suhu, warna,
jaringan syaraf tulang dan kelembaban kulit
belakang  Monitor sianosis
- Imaturitas Neurologis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang  Nutritional Status : food
dari Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake
Kriteria Hasil :  Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi - Adanya peningkatan makanan
tidak cukup untuk berat badan sesuai  Kolaborasi dengan ahli
keperluan metabolisme dengan tujuan gizi untuk menentukan
tubuh. - Berat badan ideal jumlah kalori dan
sesuai dengan tinggi nutrisi yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : badan pasien.
- Berat badan 20 % - Mampu  Anjurkan pasien untuk
atau lebih di bawah mengidentifikasi meningkatkan intake
ideal kebutuhan nutrisi Fe
- Dilaporkan adanya - Tidak ada tanda  Anjurkan pasien untuk
intake makanan yang tanda malnutrisi meningkatkan protein
kurang dari RDA - Tidak terjadi dan vitamin C
(Recomended Daily penurunan berat  Berikan substansi gula
Allowance) badan yang berarti  Yakinkan diet yang
- Membran mukosa dimakan mengandung
dan konjungtiva tinggi serat untuk
pucat mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang  Berikan makanan yang
digunakan untuk terpilih ( sudah
menelan/mengunyah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada ahli gizi)
rongga mulut  Ajarkan pasien
- Mudah merasa bagaimana membuat
kenyang, sesaat catatan makanan
setelah mengunyah harian.
makanan
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
- Dilaporkan atau fakta  Monitor jumlah nutrisi
adanya kekurangan dan kandungan kalori
makanan  Berikan informasi
- Dilaporkan adanya tentang kebutuhan
perubahan sensasi nutrisi
rasa  Kaji kemampuan
- Perasaan pasien untuk
ketidakmampuan mendapatkan nutrisi
untuk mengunyah yang dibutuhkan
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB
dengan makanan  Nutrition Monitoring
cukup  BB pasien dalam batas
- Keengganan untuk normal
makan  Monitor adanya
- Kram pada abdomen penurunan berat badan
- Tonus otot jelek  Monitor tipe dan
- Nyeri abdominal jumlah aktivitas yang
dengan atau tanpa biasa dilakukan
patologi  Monitor interaksi anak
- Kurang berminat atau orangtua selama
terhadap makanan makan
- Pembuluh darah  Monitor lingkungan
kapiler mulai rapuh selama makan
- Diare dan atau  Jadwalkan
steatorrhea pengobatan dan
- Kehilangan rambut tindakan tidak selama
yang cukup banyak jam makan
(rontok)  Monitor kulit kering
- Suara usus hiperaktif dan perubahan
- Kurangnya informasi, pigmentasi
misinformasi  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
Faktor-faktor yang rambut kusam, dan
berhubungan : mudah patah
- Ketidakmampuan  Monitor mual dan
pemasukan atau muntah
mencerna makanan  Monitor kadar
atau mengabsorpsi albumin, total protein,
zat-zat gizi Hb, dan kadar Ht
berhubungan dengan  Monitor makanan
faktor biologis, kesukaan
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
psikologis atau  Monitor pertumbuhan
ekonomi. dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

5 Resiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control
Definisi : Peningkatan Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
resiko masuknya control
organisme patogen Risk control  Bersihkan lingkungan
Kriteria Hasil : setelah dipakai pasien
- Faktor-faktor resiko : - Klien bebas dari lain
- Prosedur Infasif tanda dan gejala  Pertahankan teknik
- Ketidakcukupan infeksi isolasi
pengetahuan untuk - Mendeskripsikan  Batasi pengunjung bila
menghindari paparan proses penularan perlu
patogen penyakit, factor  Instruksikan pada
- Trauma yang mempengaruhi pengunjung untuk
- Kerusakan jaringan penularan serta mencuci tangan saat
dan peningkatan penatalaksanaannya, berkunjung dan setelah
paparan lingkungan - Menunjukkan berkunjung
- Ruptur membran kemampuan untuk meninggalkan pasien
amnion mencegah  Gunakan sabun
- Agen farmasi timbulnya infeksi antimikrobia untuk
(imunosupresan) - Jumlah leukosit cuci tangan
- Malnutrisi dalam batas normal  Cuci tangan setiap
- Peningkatan paparan - Menunjukkan sebelum dan sesudah
lingkungan patogen perilaku hidup sehat tindakan kperawtan
- Imonusupresi  Gunakan baju, sarung
- Ketidakadekuatan tangan sebagai alat
imum buatan pelindung
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
- Tidak adekuat  Pertahankan
pertahanan sekunder lingkungan aseptik
(penurunan Hb, selama pemasangan
Leukopenia, alat
penekanan respon  Ganti letak IV perifer
inflamasi) dan line central dan
- Tidak adekuat dressing sesuai dengan
pertahanan tubuh petunjuk umum
primer (kulit tidak  Gunakan kateter
utuh, trauma jaringan, intermiten untuk
penurunan kerja silia, menurunkan infeksi
cairan tubuh statis, kandung kencing
perubahan sekresi  Tingktkan intake
pH, perubahan nutrisi
peristaltik)  Berikan terapi
- Penyakit kronik antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)

 Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif

6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

curah jantung yang  Energy conservation Energy Management
rendah,  Self Care : ADLs
ketidakmampuan Kriteria Hasil :  Observasi adanya
memenuhi metabolisme - Berpartisipasi dalam pembatasan klien
otot rangka, kongesti aktivitas fisik tanpa dalam melakukan
pulmonal yang disertai peningkatan aktivitas
menimbulkan tekanan darah, nadi  Dorong anal untuk
hipoksinia, dyspneu dan dan RR mengungkapkan
status nutrisi yang buruk - Mampu melakukan perasaan terhadap
selama sakit aktivitas sehari hari keterbatasan
(ADLs) secara  Kaji adanya factor
Intoleransi aktivitas b/d mandiri yang menyebabkan
fatigue kelelahan
Definisi :  Monitor nutrisi dan
Ketidakcukupan energu sumber energi
secara fisiologis maupun tangadekuat
psikologis untuk  Monitor pasien akan
meneruskan atau adanya kelelahan fisik
menyelesaikan aktifitas dan emosi secara
yang diminta atau berlebihan
aktifitas sehari hari.
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
 Monitor respon
Batasan karakteristik : kardivaskuler terhadap
- Melaporkan secara aktivitas
verbal adanya  Monitor pola tidur dan
kelelahan atau lamanya tidur/istirahat
kelemahan. pasien
- Respon abnormal dari  Activity Therapy
tekanan darah atau  Kolaborasikan dengan
nadi terhadap Tenaga Rehabilitasi
aktifitas Medik
- Perubahan EKG yang dalammerencanakan
menunjukkan aritmia progran terapi yang
atau iskemia tepat.
- Adanya dyspneu atau  Bantu klien untuk
ketidaknyamanan mengidentifikasi
saat beraktivitas. aktivitas yang mampu
dilakukan
Faktor factor yang  Bantu untuk memilih
berhubungan : aktivitas konsisten
- Tirah Baring atau yangsesuai dengan
imobilisasi kemampuan fisik,
- Kelemahan psikologi dan social
menyeluruh  Bantu untuk
- Ketidakseimbangan mengidentifikasi dan
antara suplei oksigen mendapatkan sumber
dengan kebutuhan yang diperlukan untuk
- Gaya hidup yang aktivitas yang
dipertahankan. diinginkan
 Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
 Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual

7 Cemas b/d penyakit NOC : NIC :


kritis, takut kematian Anxiety control Anxiety Reduction
atau 
kecacatan, Coping (penurunan kecemasan)
perubahan peran dalam Impulse control
lingkungan social atau Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan
ketidakmampuan yang - Klien mampu yang menenangkan
permanen. mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas
dan mengungkapkan harapan terhadap
Definisi : gejala cemas pelaku pasien
Perasaan gelisah yang - Mengidentifikasi,  Jelaskan semua
tak jelas dari mengungkapkan dan prosedur dan apa yang
ketidaknyamanan atau menunjukkan tehnik dirasakan selama
ketakutan yang disertai untuk mengontol prosedur
respon autonom (sumner cemas  Pahami prespektif
tidak spesifik atau tidak - Vital sign dalam pasien terhdap situasi
diketahui oleh individu); batas normal stres
perasaan keprihatinan - Postur tubuh,  Temani pasien untuk
disebabkan dari ekspresi wajah, memberikan keamanan
antisipasi terhadap bahasa tubuh dan dan mengurangi takut
bahaya. Sinyal ini tingkat aktivitas  Berikan informasi
merupakan peringatan menunjukkan faktual mengenai
adanya ancaman yang berkurangnya diagnosis, tindakan
akan datang dan kecemasan prognosis
memungkinkan individu  Dorong keluarga untuk
untuk mengambil menemani anak
langkah untuk  Lakukan back / neck
menyetujui terhadap rub
tindakan  Dengarkan dengan
Ditandai dengan penuh perhatian
- Gelisah  Identifikasi tingkat
- Insomnia kecemasan
- Resah
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
- Ketakutan  Bantu pasien mengenal
- Sedih situasi yang
- Fokus pada diri menimbulkan
- Kekhawatiran kecemasan
- Cemas  Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

8 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan Kowlwdge : disease Teaching : disease
pengetahuan process Process
penyakitnya, tindakan Kowledge : health
yang dilakukan, obat Behavior  Berikan penilaian
obatan yang diberikan, Kriteria Hasil : tentang tingkat
komplikasi yang - Pasien dan keluarga pengetahuan pasien
mungkin muncul dan menyatakan tentang proses penyakit
perubahan gaya hidup pemahaman tentang yang spesifik
penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi
Definisi : prognosis dan dari penyakit dan
Tidak adanya atau program pengobatan bagaimana hal ini
kurangnya informasi - Pasien dan keluarga berhubungan dengan
kognitif sehubungan mampu anatomi dan fisiologi,
dengan topic spesifik. melaksanakan dengan cara yang tepat.
prosedur yang  Gambarkan tanda dan
Batasan karakteristik : dijelaskan secara gejala yang biasa
memverbalisasikan benar muncul pada penyakit,
adanya masalah, - Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
ketidakakuratan mampu menjelaskan  Gambarkan proses
mengikuti instruksi, kembali apa yang penyakit, dengan cara
perilaku tidak sesuai. dijelaskan yang tepat
perawat/tim  Identifikasi
Faktor yang kesehatan lainnya. kemungkinan
berhubungan : penyebab, dengna cara
keterbatasan kognitif, yang tepat
interpretasi terhadap  Sediakan informasi
informasi yang salah, pada pasien tentang
kurangnya keinginan
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
untuk mencari informasi, kondisi, dengan cara
tidak mengetahui yang tepat
sumber-sumber  Hindari harapan yang
informasi. kosong
 Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup
atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Z & Bahar A. 2009 . Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi V. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa; I
Made Kariasa, editor; Monica Ester, Edisi 3. EGC: Jakarta.

Ikawati, Z. 2016 .Penatalaksanaan Terapi Penyakit Sistem Pernapasan.

Yogyakarta : Bursa Ilmu.
Manurung, Nixson. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory.
Jakarta: CV. Trans Info Media.
Shewrwood, Lauralee. 2014. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Somantri, irman. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Pasian Dengan Gangguan
Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.
Suprapto, Imam, Wahid. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan
Pada Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: CV trans Info Media.
Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan,
Diagnosis dan Evaluasi, Edisi 5. EGC. Jakarta.

Utama, Saktya Yudha Ardhi. 2018. Keperawatan Medikal Bedah Sistem

Respirasi. Yogyakarta: Deepublish.
Wahid, A. & Suprapto, I. 2013 .Keperawatan Medikal Bedah, Asuhan
Keperawatan Pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta : CV Trans Info
Media.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, alihbahasa; Agung Waluyo, editor; Monica Ester, Edisi
8. EGC: Jakarta.

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa; I
Made Kariasa, editor;Monica Ester, Edisi 3. EGC: Jakarta.