RUJUKAN LABORATORIUM

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Pemkot Kota Dr. Tri Kusumo B, SE
Yogyakarta NIP. 19720706 200604 1 016

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Analis mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium,
perlu dirujuk atau tidak ?
2. Apakah Analis mengambil spesimen pasien ?
3. Apakah Analis menyiapkan pengiriman specimen ?

4. Apakah Analis menghubungi petugas pengirim specimen ?

5. Apakah Petugas pengirim spesimen mengirim spesimen ke
laboratorium rujukan ?
6. Apakah Analis menerima hasil dari pemeriksaan spesimen
yang telah dikirim ?

CR = [ Ya / (Ya+ Tidak) ] x 100% = ………

Yang disupervisi: :

Yang mensupervisi :

Yogyakarta,
Supervisor

(……….…………………………)