LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :
dr. Hubertus Kasan Hidayat , Sp.KJ (K)

Disusun oleh:

Deviat Astriana Amir

11-2018-018

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Panti Bina Lara Sentosa 3

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 24 JUNI – 27 JULI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Kamis 18 Juli 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : Panti Bina Laras Sentosa 3

Nama : Deviat Astriana A Tanda Tangan :

NIM : 11.2018.018
Dr. Pembimbing : dr. Hubertus Kasan Hidayat , Sp.KJ (K)
Nama Pasien : Tn. Sanin
Masuk RS pada tanggal : 17 Mei 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Di tangkap satpol PP
Ruang Perawatan : Kenanga 4

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. S
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 7 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Selasa, 16 Juli 2019, pukul 13.30 WIB
Alloanamnesis : -
A. KELUHAN UTAMA
WBS ditangkap oleh satpol PP saat sedang jalan dipinggir jalan
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS dibawa ke panti oleh satpol PP saat sedang jalan di pinggir jalan, sebelumnya
WBS tinggal dirumah ibu bersama dengan saudaranya, setelah itu WBS berkelahi dengan
kakak laki-lakinya karena kakaknya marah kalo WBS membagi-bagikan uangnya kepada
tetangga dan teman-temannya dan kemudian WBS pergi dari rumah yang berada di bekasi
berjalan dan menumpang mobil orang sampai ke jakarta dan akhirnya tinggal, tidur di
jalanan serta meminta-minta ke orang-orang.
Setelah berada dipanti WBS suka menyendiri, murung dan diam dikarenakan WBS
tidak tahu arah tujuan sebenarnya mau kemana. Sehingga WBS hilang minat buat bekerja,
mudah lelah, tidur berkurang, untuk nafsu makan baik .
WBS merasa senang selama dipanti karena badan WBS mengatakan badannya lebih
gendut dan terawat dibandingkan pada saat tinggal di jalanan, WBS dengan teman-teman
baik, hanya saja WBS merasakan teman-temannya ada yang iri dan tidak suka padanya. WBS
bisa melakukan komunikasi ke sesama penghuni panti apabila di ajak berbicara terlebih
dahulu, selama berada di panti, WBS pernah mendengar suara bisikan tetapi tidak pernah
melihat wujud dari bisikan tersebut.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik
WBS mulai suka menyendiri, dan diam dikarenakan WBS tidak tahu arah tujuan sebenarnya
mau kemana.
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak memiliki riwayat penyakit medik

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS memiliki riwayat merokok dan minum alkohol sejak SMP sampai sekarang
4. Riwayat gangguan sebelumnya
WBS tidak memiliki riwayat masalah psikis pada keluarga.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa. Tidak ada riwayat
kejang, operasi, ataupun trauma kepala.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

a. Masa kanak-kanak : periang, suka bermain bersama teman
b. Masa Remaja : pendiam, mudah bergaul, emosi dapat dikendalikan
c. Masa Dewasa : pendiam mudah marah, jarang bergaul, suka berantem

3. Riwayat pendidikan:
a. Selama di Taman kanak-kanak baik
b. Di SD selalu naik tingkat tidak pernah ketinggalan kelas
c. Di SMP selalu naik tingkat tidak pernah ketinggalan kelas
d. Di SMA pasien tidak lulus karena tidak ada biaya

4. Riwayat pekerjaan
WBS pernah bekerja sebagai petani selama 6 tahun

5. Kehidupan beragama
WBS rajin beribadah dan juga berpuasa

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Di kehidupan sosial WBS dikenal pendiam,mudah marah dan memiliki banyak teman namun
lebih suka menyendiri di ruangan

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke pertama dari 5 bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa
pada keluarga.
Ket :
Perempuan

Laki – Laki

WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal dipanti bersama pasien-pasien lainya dan pengurus panti, sebelumnya WBS
tidak mempunyai tempat tinggal, WBS mempunyai keponakan di jakarta tetapi tidak
mengetahui alamat lengkapnya

II . STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh
normal,warna kulit sawo matang, rambut hitam, pasien terlihat baik, kontak mata (-)
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : WBS berada di dalam ruangan sedang melakukan kegiatan
bersama pengurus panti
Selama wawancara : WBS tenang, diam ditempat, rileks
Setelah wawancara : WBS bersedia untuk diajak bertemu kembali dan bersedia
untuk diwawancara kembali
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Tidak terlalu banyak bicara,, lantang, intonasi baik dan
artikulasi cukup jelas, volume suara cukup
b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutimia
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Tidak serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Tidak serasi
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Belum diketahui
C. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi :
Halusinasi visual : Tidak ada
Halusinasi auditorik : Ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : rata-rata
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : Konsentrasi baik, tidak mudah teralihkan
5. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat :
Jangka panjang : Baik (pasien mengingat nama ayah, ibu, dan adik- adiknya)
Jangka pendek : Baik (pasien mengingat bahwa apa yang dimakan tadi pagi)
Segera : Baik (pasien dapat mengulang apa yang diucapkan pemeriksa)
b. Gangguan : tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Belum dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Cukup Ide
Kontinuitas : Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Curiga
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Tidak terganggu
Uji daya nilai : Tidak terganggu
Daya nilai realita : Tidak terganggu
H. TILIKAN : Derajat 1 (Pasien tidak menyadari dan menyangkal
bahwa dirinya sakit).
I. RELIABILITAS:
WBS dapat dipercaya, WBS dapat menceritakan apa yang dirsakan dan terbuka

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Tidak ada kelainan
4. Pupil : Isokor
5. Oftalmoscopy : Belum dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak

ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki berusia 33 tahun. Penampilan tampak terawat dan sesuai usia pasien.
Pembicaraannya spontan, volume cukup, intonasi cukup, dan artikulasinya jelas. Perilaku dan
psikomotor pasien selama wawancara dalam posisi duduk tenang, kooperatif, tampak fokus
dan menjawab pertanyaan dengan baik. Mood eutimia, Afek pasien terlihat tidak serasi.
Terdapat halusinasi auditorik, dan adanya waham curiga. Daya nilai realitas tidak terganggu
dan tilikan derajat 1.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu rasa sulit
tidur, murung dan pasien terlihat suka menyendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan
(distress) pada dirinya dan keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi
psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien menderita Gangguan Jiwa.
Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita sehingga pasien didiagnosa
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak
serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,sehingga diagnosa
Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood dan afek yang tidak sesuai , sehingga dapat
digolongkan sebagai gangguan skizoafektif. Berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis
skizoafektif tipe depresif karena diagnosis skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala
difinitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan . Pasien juga mengalami hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang. Maka,
pasien digolongkan Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan informasi bahwa pasien dikenal seseorang yang
ramah dan sering bergaul namun belum cukup data yang dikumpulkan untuk
mengarahkan pasien kedalam salah satu ciri kepribadian yang khas.
Aksis III
Tidak ada diagnosa.
Aksis IV
Masalah dengan “Primary support group” (Keluarga)
Aksis V
GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik).