LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

TETANUS

laporan individu

disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Gawat Darurat

yang dibina oleh Ns. Dewi Rachmawati, M.Kep

Oleh:

ELYA ASASAL MAHFUDHOH

1601300080

III B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN BLITAR

SEPTEMBER 2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Tetanus adalah penyakit penyakit dengan tanda utama kekuatan otot (spasme)
tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara
langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh
kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuoro
muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom.

B. Etiologi
Gangguan neurologis tetanus disebabkan oleh tetanoplasmin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani. Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik
(tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk
bakteri gram positif, bentuk batang, terdapat di tanah, kotoran manusia dan binatang
khususnya kuda sebagai spora, debu, instrumen lain. Spora bersifat dorman dapat
bertahan bertahan bertahun-tahun.

C. Patofisiologi
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka yang kotor pada
bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multiple membentuk dua toksin yaitu
tetanospasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat
menyebabkan ketegangan otot dan mempengaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang
dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau
sistem vaskuler.kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak
dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik.

Pathway
Spora bentuk vegetative
Tetanolisin masuk ke dalam tubuh Ivasi kuman melalui otitis
media, luka tusuk, luka
bakar, infeksi gigi, ulkus
Masuk & menyebar ke SSP tetanospasmin
kulit kronis, tali pusar

SSP Mengenai sistem saraf Keringat berlebih, +

simpatis suhu,takikardi aritmia
Menghambat pelepasan
asetikolin Retensi urine & alvi Hipoksia berat

Tonus otot meningkat Gangguan eliminasi

Penurunan O2 di otak
dan kontraksi otot
meningkat
 Kesadaran menurun
Spasme otot Otot rahang, trismus

Penururan kpasits adaptif

Otot faring dan laring Ketidakseimbangan intracranial
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Peningkatan secret, ronchi

Akumulasi secresi saliva

Ketidakefektifan reflek batuk menurun, Resiko aspirasi
bersihan jalan napas kesulitan menelan

Otot ekstremitas Otot tubuh, otot muka, Otot leherkaku kuduk

perut papan

Resiko cedera
Fleksi tangan & ekstensi
Gangguan rasa
kaki nyaman
Nyeri

Hospitalisasi Cortek serebri Kejang umum spontan

Ansietas

D. Manifestasi Klinis
Masa tunas biasanya 5-14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu atau
kalau terjadi modifikasi penyakit oleh antiserum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak
dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher.
Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan :
1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris.
2. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki)
3. Ketegangan otot dinding perut
4. Kejang tonik
5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke atas), sudut mulut
tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.
 6. Kesukaran menelan, gelisah, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.
7. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan epistotonus, ektremitas inferior
dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap
sadar.
8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernafasan dan laring.
Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot uretral.
9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.
10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan
cairan otak.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG interval CT memanjang karena segmen ST. Bentuk takikardi ventrikuler.
2. Pemeriksaan laboratorim : pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L
atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat
3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto rontgen pada jaringan subkutan atau
batas ganglia otak menunjukan klasifikasi.

F. Pertolongan Pertama Kegawatdaruratan

Metode penanganan intensif tersebut umumnya meliputi :
 meredakan kejang dan menenangkan pasien. Dengan memberi obat pelemas
otot dan obat penenang
 penggunaan alat bantu pernafasan atau ventilator. Jika tetanus berdampak pada
otot-otot pernafasan
 membersihkan luka. misalnya menyingkirkan kotoran atau jaringan mati serta
mengangkat benda tajam yang tersisa pada luka. Proses ini dilakukan untuk
memusnahkan spora dan bakteri tetanus
 menetralisasi neurotoksin yang masih bebas. Dilakukan melalui pemberian
tetanus immunoglobin
 memberikan obat-obatan untuk menghentikan produksi neurotoksin. Guna
mematikan bakteri clostridium tetani
 melakukan tirah baring (bedrest) dalam ruang gelap dan tenang. Stimulus fisik
sekecil apapun berpotensi menyebabkan kambuhnya siklus kejang.

G. Penatalaksanaan
 Umum
 Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisir peredaran toksin,
mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih.
a) Oksigen, pernafasan buatan dan trakeostomi bila perlu
b) Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
c) Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan luka,
irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing
dalam luka serta kompres dengan H2O2. Dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan
pemberian antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.
d) Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan
membuka mulut dan menelan . bila ada trismus, makanan dapat diberikan
personde atau parenteral
e) Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap
penderita.
 Obat-obatan
a) Antibiotika
Diberikan parenteral peniciline 1.2 jt unit/hari selama 10 hari, IM. Bila sensitiv
peniciline bisa diganti dengan tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/24 jam. Antibiotika
ini hanya bertujuan untuk membunuh bentuk vegetativ dari C.tetani, bukan untuk
toksin yang dihasilkannya.
b) Antitoksin
Dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis 3000-
6000U, 1x IM. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus anti
toksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U. Cara pemberiannya:
20.000U dari antitoksin dimasukkan ke dalam 200cc NaCl secara IV. Setengah
dosis yang tersisa diberikan secara IM di daerah luar.
c) Tetanus Toksoid
Pemberian TT pertama dilakukan bersamaan dengan antitoksin pada sisi
berbeda dengan alat suntuk berbeda. Dilakukan IM. TT dilanjutkan sampai
imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.
Riwayat Luka bersih, kecil Luka lainnya
Imunisasi
(dosis) Tet.Toksoid(TT) Antitoksin Tet.toksoid(TT) Antitoksin
Tdk diketahui Ya Tidak Ya Ya
0-1 Ya Tidak Ya Ya
2 Ya Tidak Ya Tidak*
3 atau lebih Tidak** Tidak Tidak** Tidak*
 *: Kecuali luka>24 jam
**: kecuali bila imunisasi terakhir >5 tahun
d) Antikonvulsan
Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang kronik yang
hebat, muscular dan laryngeal spasm beserta komplikasinya. Dengan
penggunaan obat-obat sedasi diharapkam kejang dapat diatasi.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GADAR TETANUS

1. PENGKAJIAN
A. Keluhan Utama
- Spasme otot
- Kejang
- Peningkatan suhu tubuh
- Badan kaku dan nyeri
B. TTV
- TD : dapat terjadi hipertensi
- Nadi : takikardi
- Suhu: meningkat/tinggi
- RR: dispneu, asfiksia, sianosis
C. Pengkajian primer : ABCDE
Airway: adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk, atau adanya trismus,sukar buka mulut karena
spasme otot. Jika ada penumpukan sekret maka dapat dilakukan tindakan
pembersihan. Pasien yang muntah dapat diposisikan berbaring sambil miring dan
pasang pipa nasogastrik untuk mengosongkan isi lambung dan mencegah aspirasi.
Breathing: terdapat kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernafasan sulit atau tidak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing,
sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada
Circulation: TD dapat normal atau terjadi hipertensi, hipotensi dapat terjadi jika
terdapat perdarahan, takikardi, membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut.
Disability: menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah sadar, hanya respon
nyeri atau sama sekali tidak sadar. Ukur GCS menggunakan AVPU.
Exposure: lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilisasi in line harus dikerjakan.
D. Pengkajian Sekunder
Pengkajian umum
a. Riwayat penyakit sekarang : adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi
yang tidak adekuat.
b. Sistem pernafasan : dispneu asfiksia dan sianosis akibat kontraksi otot
pernafasan
 c. Sistem kardio vaskuler : disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu
tubuh awal 38-40C atau febril, terminal 43-44C
d. Sistem neurologis : (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan
satu atau beberapa saraf otak.
e. Sistem perkemihan : retensi urine (distensi kandung kencing dan urine output
tidak ada/oliguria)
f. Sistem pencernaan : konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus
g. Sistem integumen dan muskuloskeletal : nyeri kesemutan tempat luka,
berkeringat (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme otot muka
dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan
kesulitan menelan. Apabila hal ini berkelanjut akan terjadi status konvulsi dan
kejang umum.

Riwayat AMPLE
 Allergy : riwayat alergi obat, makanan, debu
 Medicine : pemakaian obat-obatan
 Previous: riwayat penyakit dahulu atau riwayat operasi
 Last: konsumsi makanan terakhir dan BAKBAB terakhir
 Event : kejadian sebelum sakit.

2. ANALISA DATA
1) Data subjektif
a) Klien mengeluh nyeri
b) Klien mengeluh kaku badan
c) Klien mengeluh sesak
2) Data obyektif
a) Trismus
b) Kaku kuduk sampai epistotonus
c) Kejang tonik
d) Risus sardonikus karena spasme
e) Kesukaran menelan, gelisah
f) Klien tampak nyeri
g) Spasme yang khas, badan kaku asfiksia, sianosis
h) Panas biasanya tidak tinggi
i) Terdapat leukositosis ringan
3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas beruhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea trakea dan spasme otot pernafasan
2) Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan.
3) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik
4) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan efek toksin
5) Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah dan penurunan peristaltik usus.

4. INTERVENSI
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
dx
1 Tujuan : setelah 1. Bebaskan jalan nafas
dilakukan tindakan dengan mengatur
keperawatan 1x24 jam posisi kepala ekstensi.
jalan nafas paten
Kriteria hasil:
- Klien tidak
sesak, tidak ada
sekret 2. Pemeriksaan fisik
- Pernafasan 16- dengan cara auskultasi
18x/menit mendengarkan suara
- Tidak ada nafas (adakah ronchi)
pernafasan tiap 2-4 jam sekali.
cuping hidung 3. Bersihkan mulut dan
saluran pernafan dari
sekret lendir dengan
suction.
4. Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
5. Observasi tanda-tanda
vital tiap 2 jam
6. Kolaborasi dalam
pemberian obat
pengencer sekresi
(mukolitik)
Rasional
1. Posisi kepala
ekstensi merupakan
cara untuk
meluruskan rongga
pernafasan sehingga
respirasi berjalan
lancar.
2. Perlu dikeluarkan
untuk
mengoptimalkan jalan
nafas.
3. Tindakan bantuan
untuk mengeluarkan
sekret, sehingga
mempermudah
proses respirasi
4. Pemberian O2 dapat
mensuplai dan
memberikan
cadangan oksigen,
sehingga mencegah
hipoksia.
5. Dispneu, sianosis
merupakan tanda
terjadinya gangguan
nafas disertai dengan
kerja jantung yang
menurun timbul
takikardi dan CRT
yang memanjang
6. Obat mukolitik dapat
mengencerkan sekret
yang kental sehingga
mempermudah
pengeluaran sekret
2 Tujuan : setelah 1. Monitor irama 1. Indikasi adanya
dilakukan tindakan pernafasan dan penyimpangan atau
keperawatn 1x24 jam frekuensi pernafasan kelainan pernafasan
pola nafas teratur dan 2. Atur posisi luruskan 2. Jalan nafas yang
normal jalan nafas longgar dan tidak ada
Kriteria hasil: sumbatan proses
- Hipoksemia respirasi dapat
teratasi, berjalan dengan
mengalami lancar
perbaikan 3. Observasi tanda dan 3. Sianosis merupakan
kebutuhan gejala sianosis tanda
oksigen ketidakadekuatan
- Tidak sesak, suply O2 pada
pernafasan jaringan tubuh
normal 16- 4. Berikan oksigen 4. Dapat mensuplai dan
20x/menit seperlunya memberikan
- Tidak sianosis cadangan oksigen,
sehingga mencegah
hipoksia
5. Kolaborasi dalam 5. Kompensasi tubuh
pemeriksaan analisa terhadap gangguan
gas darah proses difusi

3 Tujuan : setelah 1. Identifikasi nyeri yang 1. Dapat mengetahui

dilakukan tindakan dirasakn klien (PQRST) kualitas nyeri yang
keperawatan 2x24 jam dirasakan klien
nyeri berkurang 2. Pantau TTV 2. Untuk mengetahui
Kriteria hasil: kondisi pasien
- Klien 3. Brikan tindakan 3. Kenyamanan dapat
mengatakan kenyamanan mengurangi nyeri
nyeri yang 4. Ajarkan teknik non- 4. Mengurangi nyeri
dirasakan farmakologik dengan terapi non
berkurang farmakologik
5. Berkolaborasi dengan 5. Untuk mengurangi
dokter dalam intensitas nyeri
pemberian analgetik

4 Tujuan : setelah 1. Atur suhu lingkungan 1. Iklim lingkungan dapat

dilakukan tindakan yang nyaman mempengaruhi kondisi
keperawatan 2x24 jam dan suhu tubuh
suhu tubuh normal 2. Pantau suhu tiap 2 jam 2. Identifikasi
Kriteria hasil : perkembangan gejala
- Suhu tubuh dan antisipasi kejang
dalam rentan 3. Berikan hidrasi atau 3. Cairan membantu
normal minum yang cukup menyegarkan badan
- Hasil lab 4. Berikan kompres bila 4. Merupakan salah satu
leukosit 5000- tidak terjadi cara menurunkan
10000 rangsangan kejang suhu tubuh
5. Kolaborasi dalam 5. Untuk menurunkan
pemberian antipiretik suhu tubuh

5 Tujuan : setelah 1. Jelaskan faktor yang 1. Dengan tingkat

dilakukan tindakan mempengaruhi pengetahuan adekuat
keperawatan 2x24 jam kesulitan dalm makan diharapkan klien dapat
kebutuhan nutrisi dan pentingnya makan berpartisipatif dan
terpenuhi bagi tubuh kooperatif dalam
Kriteria hasil: program diet
- Intake adekuat 2. Kolaborasi pemberian 2. Diit yang diberikan
- BB optimal diit TKTP cair, lunak dapat sesuai
atau bubur kasar
3. Pemberian cairan 3. Agar kebutuhan nutrisi
parenteral terpenuhi
4. Pemasangan NGT bila 4. NGT dapat berfungsi
perlu sebagai masuknya
makanan juga untuk
memberikan obat.
 DAFTAR RUJUKAN

Doenges,ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC

Heardman, Heather. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC.
Kusuma H, Nurarif, A.H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis. Jogjakarta: MediAction
Sudoyo, A, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Jakarta:
Internal Publishing
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat PPNI