ANALYTIC SKILL

THALASEMIA

Oleh:
Putu Ruzhira Ayu Risma Puspa (1902611084)

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. TjokRaka Putra, Sp.PD-KR

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PUSAT SANGLAH DENPASAR
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas
karunia-Nya, analytic skill yang berjudul “Thalasemia” ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya. Analytic skill ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik
Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam penyusunan analytic skill ini, penulis banyak memperoleh bimbingan,
petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini,
penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
- Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM selaku Kepala Departemen/KSM Ilmu
Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,
- dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan sekaligus
Pembimbing kami di Departemen/KSM Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar,
- Prof. Dr. dr. TjokordaRaka Putra, Sp. PD-KR selaku pembimbing
- Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas dukungan dan
bantuan yang telah diberikan dalam penyelesaian laporan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat
memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan.

Denpasar, Mei 2019

Penulis

ANALYTIC SKILL
DEPARTEMEN / KSM ILMU PENYAKIT DALAM
 FK UNUD/RSUP SANGLAH

Nama Dokter Muda : Putu Ruzhira Ayu Risma Puspa

Pembimbing : Prof. Dr. dr. TjokRaka Putra, Sp.PD-KR

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : AAMRS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 31 Oktober 1991
Usia : 27 tahun
Agama : Hindu
Etnis : Bali
Status pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Br. Timbul, Pupuan, Tegalalang, Gianyar
No. Rekam medis : 01477349
Tanggal MRS : 6 Mei 2019
TanggalPemeriksaan : 7 Mei 2019 pk. 11.00 WITA

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Polikinik HOM RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan nyeri
kepala sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (4 Mei 2019). Nyeri kepala dirasakan
seperti berdenyut pada sisi kanan dan kiri yang terjadi secara hilang timbul. Pasien sudah
sering mengalami hal serupa namun sudah rutin melakukan transfusi darah di RSUP
Sanglah 1 bulan sekali tetapi pasien sempat sibuk sehingga tidak dapat melakukan transfusi
darah pada bulan April. Pasien mengatakan bahwa nyeri kepala tersebut membaik dengan
tidur. Nyeri kepala dapat memburuk sehingga pasien merasa lemas untuk melakukan
aktivitas sehingga pasien lebih sering menghabiskan waktunya di rumah.
Pasien juga mengeluh demam bersamaan dengan nyeri kepalanya yang disertai dengan
mual, batuk kering dan nyeri pada sendi lutut dan pinggang. Demam terjadi secara naik
turun dengan suhu tertinggi 38,3oC terukur dengan thermometer. Pasien sempat
mengonsumsi obat Paracetamol untuk demamnya namun hanya membaik secara
sementara. Keluhan lain seperti muntah, nyeri perut, mimisan dan gusi berdarah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien terdiagnosis sebagai “Thalasemia β Mayor” sejak berumur 3 tahun namun
sudah rutin melakukan transfusi darah di RSUP Sanglah setiap 1 bulan sekali. Pasien
mengatakan bahwa sering mengalami hal serupa apabila pasien tidak melakukan transfusi
darah yang sudah dijadwalkan. Pasien rutin mengonsumsi obat Asam Folat 1 x 2 mg dan
Exjade (Deferasirox) 2 x 250 mg. Semenjak nyeri kepala dan demam, pasien mengonsumsi
Paracetamol.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat keluhan seperti yang dialami pasien tidak ditemukan pada keluarga. Kakak
kandung pertama pasien sudah meninggal sejak umur 5 tahun dengan diagnosis
“Leukemia”. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi ada pada Ibu dan Bapaknya.
Riwayat diabetes mellitus ada pada keluarga Ibu. Riwayat penyakit ginjal dan penyakit
jantung dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai pegawai swasta namun saat keluhan memberat
pasien tidak bekerja dan lebih sering diam di rumah. Riwayat merokok, mengkonsumsi
alkohol dan kopi disangkal pasien.

III.PEMERIKSAAN FISIK (07 Mei 2019)

Status Present
Penampilan fisik : Sakit sedang
Kesadaran (GCS) : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Laju Pernafasan : 16x/ menit, regular, torako-abdominal
Nadi : 84x/ menit, regular, isi cukup
Suhu : 36,5 0C
SpO2 : 98% udara kamar
VAS : 1/10
Status Generalis
Mata : konjungtiva anemis (+/+); sclera icterus (+/+), refleks
pupil (+/+) 3 mm/3 mm isokor, edema palpebra (-/-)
THT : Tonsil T1 /T1; faring hiperemis (-); bibir sianosis
(-); bibir pucat (-)
Leher : JVP PR ± 0 cmH2O; pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis MCL
sinistra, kuat angkat
Perkusi :
Batas Atas : Sela Iga II Sinistra
Batas Kanan : Garis parasternal Dekstra
Batas Bawah : Sela Iga V
Batas Kiri : Sela Iga V garis mid klavikula
sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris (statis and dinamis)
Palpasi : Vokal Fremitus
Normal Normal
Normal Normal
Normal Normal
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi :
Vesikuler : ++ Ronki : - - Wheezing : - -
++ -- - -
++ -- - -
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), scar (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : Shifting dullness (-), liver span 11cm
normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada perut kiri atas, undulasi (-),
hepar tidak teraba & lien teraba (schuffner III)
Ekstremitas :
+ + Hangat
+ +

- - Edema
- -

CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (6/5/2019 pukul 09.55 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 6.19 103/μL 4,1 – 11,0

- Ne (%) 65,33 % 47 –80

- Ly (%) 29,45 % 13 –40

- Mo (%) 4,38 % 2.0 –11.0

RBC 3,35 106/μL 4.5 – 5.9

HGB 5.51 g/dL 13.5 – 17.5

HCT 21.05 % 41.0 – 53.0

MCV 62.78 fL 80,0 – 100,0

MCH 16.42 pg 26,0 – 34,0

MCHC 26.15 g/dL 31 – 36

RDW 29.42 % 11.6 – 14.8

 PLT 125.80 103/μL IV 150– 440

Ferritin

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

Ferritin 2251.00 ng/ml 13.00 – 150.00 Tinggi

IV. DIAGNOSIS
 A/1 .Thalasemia B mayor transfusi dependent

V. PENATALAKSANAAN
Terapi
 IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit
 Transfusi PRC 6 Koff per hari
 Asam folat 2 mg tiap 12 jam intra oral
 Exjade 1000 mg tiap 12 jam intra oral
 Paracetamol 500 mg tiap 8 jam intra oral bila suhu ≥ 38oC
Monitoring
 Keluhan, tanda vital
 Ulangi pemeriksaan darah lengkap

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : malam

VII. KIE
 Menjelaskan pasien mengenai penyakit yang dialaminya dan bagaimana faktor resiko,
perkiraan perjalanan penyakitnya, dan pengobatannya secara lebih lanjut.
 Menjelaskan pasien mengenai kemungkinan pentingnya kepatuhan dan
keberlangsungan dalam menjalani pengobatan, transfusi,dan kontrol ke dokter.
 Menjelaskan pasien mengenai pentingnya mengontrol makanan yang dikonsumsi, pola
diet, serta meningkatkan aktivitas fisik.