Puskesmas Penajam

Bulan Januari
Kepala Puskesmas H. Ahmad, SKM
NIP Kepala Puskesmas 196912171991021002
TPG Puskesmas Syamsiar, A.Md Gizi
NIP TPG 197606282003122006
Tempat, Tgl Kirim Penajam, 01 Januari 2019

Balita Ibu

Jumlah Jumlah
Desa / Sasaran Sasaran Sasaran Jumlah
Sasaran Balita Sasaran Balita sasaran sasaran Sasaran Ibu
Kelurahan Baduta Baduta Bayi Baru Sasaran
(24-59 Bulan) (0-59 Bulan) Bayi balita Hamil
(0-23 Bulan) (6-23 Bulan) Lahir Balita Kurus umur <6 umur
(Proyeksi) (Proyeksi) 6 - (Proyeksi)
(Proyeksi) (Proyeksi) (Proyeksi) (Proyeksi) bulan 59 bulan

Waru 0
Bangun Mulyo 0
Sesulu 0
Api - Api 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Ibu

Sasaran Ibu Sasaran Ibu

Hamil Nifas
(Riil) (Proyeksi)

0 0
 FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

Posyandu Gizi Buruk Gizi Buruk

Komulatf
Mendapat Total Kasus
Perawatan Pertama Gizi Buruk
No Desa / Kelurahan Kali %
Yang Yang Lama Bulan ini Dapat Membaik Meninggal
Ada Lapor Perawatan
L P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Waru 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 Bangun Mulyo 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 Sesulu 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 Api - Api 0 0 0 #DIV/0! 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006
 FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PROVINSI

Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB TOTAL
Jumlah Jumlah Balita
No Desa / Kelurahan sasaran diukur Sangat Sangat
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk BB/U

1 Waru 0
2 Bangun Mulyo 0
3 Sesulu 0
4 Api - Api 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PROVINSI

TOTAL

TB/U BB/TB

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

SKDN 0-23 BULAN

Jumlah Balita tdak Jumlah balita tdak
Jumlah Balita Jumlah Balita punya Jumlah Balita Baru ditmbang Jumlah balita naik
Jumlah Balita (S) bulan lalu berat Jumlah balita BGM naik berat badannya
No Desa / Kelurahan Ditmbang (D) KMS (K) (B) badannya (N)
(O) (T)
(L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P)
1 Waru - - - - - - -
2 Bangun Mulyo - - - - - - -
3 Sesulu - - - - - - -
4 Api - Api - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

SKDN 24-59 BULAN

Jumlah Balita tdak Jumlah balita tdak
Jumlah Balita Jumlah Balita punya Jumlah Balita Baru ditmbang Jumlah balita naik
Jumlah Balita (S) bulan lalu berat Jumlah balita BGM naik berat badannya
No Desa / Kelurahan Ditmbang (D) KMS (K) (B) badannya (N)
(O) (T)
(L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P)
1 Waru - - - - - - -
2 Bangun Mulyo - - - - - - -
3 Sesulu - - - - - - -
4 Api - Api - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006
ULIR REKAPITULASI SKDN

Jumlah balita tdak Jumlah balita tdak

naik berat badannya naik berat badannya
(T) 2 kali (2T)
(L+P) (L) (P) (L+P)
- -
- -
- -
- -
- - - -

Jumlah balita tdak Jumlah balita tdak

naik berat badannya naik berat badannya
(T) 2 kali (2T)
(L+P) (L) (P) (L+P)
- -
- -
- -
- -
- - - -

Penajam, 01 Januari 2019

Penajam

Syamsiar, A.Md Gizi

197606282003122006
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD DAN JUMLAH IBU NIFAS
DAPAT VITAMIN A

Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu Hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil Yang Mendapat Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Yang Mendapat TTD min 90 Jumlah Ibu Nifas
No Desa / Kelurahan Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Membaik Nifas Dapat
Periksa Hb Anemia MT Vitamin A
LiLA MT Setelah tablet
Penyuluhan
diberi MT

1 Waru
2 Bangun Mulyo
3 Sesulu
4 Api - Api
JUMLAH - - - - - - - - - -

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

Bayi Baru Lahir Bayi Mendapat IMD Jumlah Bayi Baru Lahir di Timbang Jumlah Bayi BBLR
No Desa / Kelurahan
(L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P)
1 Waru - - - -
2 Bangun Mulyo - - - -
3 Sesulu - - - -
4 Api - Api - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

Jumlah Balita Kurus Yang Membaik Jumlah Balita Mendapat PMT

Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat PMT
No Desa / Kelurahan Setelah diberi PMT Penyuluhan
(L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P)
1 Waru - - - -
2 Bangun Mulyo - - - -
3 Sesulu - - - -
4 Api - Api - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah Bayi ASI Eksklusif

No Desa / Kelurahan
(L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P)
1 Waru - -
2 Bangun Mulyo - -
3 Sesulu - -
4 Api - Api - -
JUMLAH - - - - - -

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI

Puskesmas : Penajam
Bulan : Januari

Jumlah Mendapat TTD Jumlah Minum TTD

No Desa / Kelurahan
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
1 Waru
2 Bangun Mulyo
3 Sesulu
4 Api - Api
JUMLAH - - - - - - - -

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Mengetahui, Penajam, 01 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Penajam TPG Puskesmas Penajam

H. Ahmad, SKM Syamsiar, A.Md Gizi

NIP. 196912171991021002 NIP. 197606282003122006