Anda di halaman 1dari 17

PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN KARATE TERBUKA


“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
Nomor: 001 / Bup. Cup/ V /2020
Hal : Proposal & Pengiriman Delegasi
Lamp : Satu Jilid Proposal

Kepada Yth :
………………………………………
………………………………………
di- Tempat

Salam Karate, Osh…!

Berkenaan dengan akan diselengarakan event Kejuaraan Karate Terbuka Se


Jawa Timur Piala Bupati Blitar V. yang merupakan hasil kerjasama FORKI Cabang
Kabupaten Blitar dengan Pemerintah Kabupaten Blitar, dan KONI Kabupaten Blitar maka
kami selaku Panitia pelaksana berkehendak untuk mengundang dan memohon untuk
mengirimkan delegasi baik berpartisipasi dalam kejuaraan ini, yang akan
diselenggarakan di GOR SUKARNO-HATTA mulai tanggal 2 8 , 2 9 F e b r u a r i s/d
1 Maret 2020. Untuk lebih jelasnya kami lampirkan satu jilid Proposal kejuaraan.

Kami selaku Panitia pelaksana sepenuhnya menaruh harapan atas partisipasi


Bapak/Ibu/Sdr dalam menyukseskan kegiatan ini.

Demikian kami ucapkan terima kasih yang mendalam atas perhatian yang diberikan.

Salam karate.Osh…!

Blitar, 24 Desember 2019

Panitia Pelaksana,
Ketua

MASKAFID, ST
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00

PENDAHULUAN
Olahraga adalah bagian dari kebutuhan yang mampu menciptakan pribadi yang
sehat jasmani dan rohani. Dalam perkembangannya, olahraga ketika dijalani dan ditangani
secara professional telah mampu menjadi sandaran hidup sekaligus bisa mengharumkan
nama Bangsa baik lewat prestasi Nasional maupun Internasional.

Karate sebagai salah satu cabang olahraga yang berkembang di Indonesia adalah
cabang olahraga yang telah ikut andil mengharumkan nama Indonesia di dunia
Internasional dengan prestasi para atlitnya.

Pada sisi lainnya, sebagai bagian dari pembinaan generasi muda, karate telah
terbukti mampu memberika pengaruh positif bagi pertumbuhan kesehatan jasmani dan
rohani serta menghindarkan generasi muda dari bahaya (NARKOBA) kegiatan yang
merusak dan merugikan diri sendiri maupun Bangsa.

Pemerintah Kabupaten Blitar sebagai salah satu instansi pemerintah yang turut
berpartisipasi dalam mengembangkan olahraga karate menjadi yang terdepan, baik dari sisi
manajemen pengelolaan organisasinya maupun pretasi para atlitnya.

FORKI sebagai salah satu cab olah raga dilingkungan KONI Kabupaten Blitar, sadar
akan diperlukannya suatu kegiatan kompetisi yang rutin dan berkesinambungan sebagai
bagian dari proses pembinaan atlit karate di Jawa Timur.

Kegiatan tersebut pada dasarnya bertujuan untuk pembinaan dan pengembangan


atlit muda sebagai bagian dari pencarian atlit baru untuk dipilih menjadi atlit andalan FORKI
sekaligus sebagai wahana untuk memberi motivasi pembinaan di daerah menjadi lebih
baik, serta sebagai wadah silahturahmi antara Pembina, pengurus dan atlit di seluruh
daerah di Blitar pada khususnya, Jawa Timur pada umumnya.Sadar akan perlunya wahana
berkompetisi antar atlit untuk pengembangan karate di Jawa Timur pada khususnya
Indonesia pada umumnya.
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
Dengan mengadakan :

“ KEJUARAAN KARATE TERBUKA SE JAWA TIMUR“


“ PIALA “
“ BUPATI BLITAR V “

DASAR
1. Program Tahunan Pengurus Cabang KONI Kabupaten Blitar
2. Program Tahunan Pengurus Cabang FORKI Kabupaten Blitar

MAKSUD DAN TUJUAN


Maksud dan tujuan dari kegiatan ini antara lain adalah :

1. Pembinaan dan pengembangan atlit muda sebagai bagian dari pencarian atlit baru
untuk disaring dan dipilih menjadi atlit andalan FORKI Blitar pada khususnya juga
diharapkan akan melahirkan karateka-karateka nasional yang dapat mengharumkan
nama Bangsa di arena Internasional.
2. Sebagai wahana untuk membangkitkan dan memberi motivasi pembinaan di daerah
menjadi lebih baik, sekaligus menjadi salah satu parameter keberhasilan pembinaan
di daerah.
3. Sebagai wahana untuk silaturahmi antara Pembina, pengurus dan atlit di seluruh
Cabang.

RENCANA KEGIATAN
1. PERTANDINGAN
Hari : Sabtu - Minggu
Tanggal : 29 Februari – 1 Maret 2020
Jam : 08.00 – 20.00 WIB
Tempat : GOR SUKARNO HATTA BLITAR

2. PENDAFTARAN
Hari : Kamis-Jumat 27 – 28 Februari 2020)
Tanggal : 25 Februari 2020 ( paling lambat via email )
Tempat : Sekretariat Panitia
: 1. Hari Kamis (27 Februari 2020)
Kantor KONI Kabupaten Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 Kepanjen Lor, Kec. Kepanjen Kidul
Kota Blitar
2. Hari Jumat (28 Februari 2020)
GOR SUKARNO-HATTA
Jln. Kalimantan Sanan Wetan Kec. Sanan Wetan Kota Blitar
3. Email. anafadhil87@gmail.com
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
3. TIMBANG BADAN
Hari : Jum’at
Tanggal : 28 Februari 2020
Jam : 08.00 – 15.00 WIB
Tempat : GOR Sukarno-Hatta Blitar

4. TECHNICAL MEETING
Hari : Jum’at
Tanggal : 28 Februari 2020
Jam : 19.00 WIB.
Tempat : GOR Sukarno-Hatta Blitar

5. PEMBUKAAN
Hari : Sabtu
Tanggal : 29 Februari 2020
Jam : 08.00 Wib
Tempat : GOR Sukarno-Hatta Blitar

Hari/Tanggal Kegi Jam Tempat


Jum’at, atan
- Pendaftaran dan GOR Sukarno-Hatta
28Februari 2020 Timbang Badan 08.00 Wib/selesai Blitar
- Technical Meeting 19.00 Wib
Sabtu, - Pembukaan 08.00 Wib – 09.00 Wib GOR Sukarno-Hatta
29 Februari 2020 Blitar
Sabtu, - Pertandingan 08.00 Wib / 20.00 GOR Sukarno-Hatta
29 Februari 2020 Blitar
Minggu, -
Pertandingan 08.00 Wib / selesai GOR Sukarno-Hatta
1 Maret 2020 -
Pertandingan Blitar
Best Of the
Best
CONTACK PERSON
The Best
1. S. Jacky : 085735495211
2. Ahmad Sutopo : 082334700318
3. Ana Kristiana : 085850245790
Via Email anafadhil87@gmail.com

PESERTA PERTANDINGAN

1. Atlit / Karateka yang berhak mengikuti kejuaraan ini adalah anggota FORKI yang
diakui oleh KONI
2. Mendapat Rekomendasi dari masing – masing cabang / instansi
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

Kelas-kelas yang dipertandingkan adalah :

A. USIA DINI Usia 7 - 9 TH (Kelahiran tahun 2013 s/d tahun 2011)

Kata Perorangan Putri /Putra


Kata Beregu Putra/Putri
Kumite Perorangan
Putra Putri
Kumite – 25 kg Kumite – 25 kg
Kumite – 30 kg Kumite – 30 kg
Kumite – 35 kg Kumite – 35 kg
Kumite + 35 kg Kumite + 35 kg

B. PRA PEMULA Usia 10 - 11 TH (Kelahiran tahun 2010 s/d tahun 2009)

Kata Perorangan Putri /Putra


Kata Beregu Putra/Putri
Kumite Perorangan
Putra Putri
Kumite – 30 kg Kumite – 30 kg
Kumite – 35 kg Kumite – 35 kg
Kumite – 40 kg Kumite – 40 kg
Kumite – 45 kg Kumite + 40 kg
Kumite + 45 kg

C. PEMULA Usia 12 – 13 TH (Kelahiran tahun 2008 s/d tahun 2007)


Kata Perorangan Putri /Putra
Kata Beregu Putra/Putri
Kumite Perorangan

Putra Putri
Kumite – 35 kg Kumite – 37 kg
Kumite – 40 kg Kumite – 42 kg
Kumite – 45 kg Kumite – 47 kg
Kumite – 50 kg Kumite + 47 kg
Kumite – 55 kg
Kumite + 55 kg
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
D. CADET Usia 14 – 15 TH ( Kelahiran tahun 2006 s/d tahun 2005 )
Kata Perorangan Putri /Putra
Kata Beregu Putra/Putri
Kumite Perorangan
Putra Putri
Kumite – 47 kg Kumite – 42 kg
Kumite – 52 kg Kumite – 47 kg
Kumite – 57 kg Kumite – 54 kg
Kumite – 63 kg Kumite + 54 kg
Kumite – 70 kg
Kumite + 70 kg

E. JUNIOR Usia 16 – 17 TH ( Kelahiran tahun 2004 s/d tahun 2003 )


Kata Perorangan Putri /Putra
Kata Beregu Putra/Putri
Kumite Perorangan
Putra Putri
Kumite – 50 kg Kumite – 43 kg
Kumite – 55 kg Kumite – 48 kg
Kumite – 61 kg Kumite – 53 kg
Kumite – 68 kg Kumite – 59 kg
Kumite – 76 kg Kumite + 59 kg
Kumite + 76 kg

F. UNDER (Usia -21 TH )


Kata Perorangan Putri / Putra
Kata Beregu Putri / Putra
Kumite Perorangan
Putra Putri
Kumite – 55 Kg Kumite – 50 Kg
Kumite – 60 Kg Kumite – 55 Kg
Kumite – 67 Kg Kumite – 61 Kg
Kumite – 75 Kg Kumite – 68 Kg
Kumite – 84 Kg Kumite + 68 Kg
Kumite + 84 Kg
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
G. SENIOR
Kata Perorangan Putri / Putra
Kata Beregu Putri / Putra
Kumite Kelas bebas Perorangan Putra / Putri

H. Best of The Best Putra / Putri akan dipertandingkan minggu,


tanggal 8 Maret 2020
1. BOB Kumite Pra Pemula-Pemula Putri/Putra
2. BOB Kumite Cadet-Yunior Putri/Putra
3. BOB Kumite Under-Senior Putri/Putra

I. KELAS EKSEBISI

1. Kata Perorangan Eksebisi SD Kelas 1-3 Putri/Putra


2. Kata Perorangan Eksebisi SD Kelas 4-6 Putri/Putra
3. Kata Perorangan Eksebisi SMP Putri/Putra
4. Kata Perorangan Eksebisi SMA Putri/Putra

CATATAN. Untuk Kelas Eksebisi perolehan medali tidak termasuk dalam


perhitungan medali

HADIAH PERTANDINGAN

1. Hadiah yang diperebutkan adalah Medali.....


2. Piagam penghargaan ( peserta yang juara ) tidak ada piagam peserta.
3. Uang Pembinaan

PERATURAN PERTANDINGAN
Peraturan dan sistem pertandingan :

1. Peraturan pertandingan akan menggunakan ketentuan yang telah disepakati oleh


PB.FORKI/WKF terbaru.
2. Jenis KATA yang harus dimainkan dalam pertandingan sesuai dengan ketentuan
WKF terbaru.
3. Setiap peserta kata perorangan dan beregu putra/putri diwajibkan memainkan kata
yang berbeda disetiap babak, babak penyisihan sampai final.
4. Untuk kelas kata beregu Finalis ( perebutan I & II ) dan ( perebutan juara III
bersama ) harus memainkan bunkai waktu yang disediakan 5 menit.
5. Wasit dan Juri
a. Perwasitan Mengacu pada peraturan WKF terbaru
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00

b. Keputusan Wasit / juri adalah Mutlak tidak dapat diganggu gugat kecuali
kesalahan tim administrasi pertandingan.
c. Apabila peserta tidak sesuai dengan ketentuan yang di tetapkan Panitia,Tim

ADM Pertandingan dan Perwasitan, peserta akan di diskualifikasi.

6. Dokter Pertandingan

a. Dokter pertandingan yang bertugas adalah dokter yang telah ditunjuk dan
ditetapkan oleh Panitia Pelaksana.

b. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Dokter berhak menentukan seorang karateka


boleh atau tidak melanjutkan pertandingan.
c. Dokter / tim medis akan menangani dan melayani P3K atas cidera pada
pertandingan di tempat pertandingan, di luar itu bukan tanggungjawab
panitia.

7. Protes-protes

a. Selama pertandingan berlangsung segala bentuk protes terhadap keputusan


wasit yang berupa teknis ditiadakan kecuali kesalahan administrasi.
b. Manager atau official dilarang protes tanpa adanya bukti – bukti.
c. Kesalahan tim Administrasi pertandingan dapat dipertimbangkan
d. Selain manager dan official tidak berhak melayangkan protes.
e. Hal – hal lain akan diputuskan saat Technical Meeting.

8. Persyaratan Peserta :
a. Tiap peserta wajib memakai pakaian karate ( karate-gi).
b. Gumshield, handprotector, facemasker, body protector, shin decker, chess
protector beserta sabuk pertandingan merah biru disediakan sendiri oleh
masing-masing kontingen sesuai dengan peraturan pertandingan dan sesuai
standar WKF.
c. Tiap peserta wajib memiliki ID Card
d. Setiap peserta beregu harus 1 ( satu ) Kategori Kelompok kelas ( Usia )

9. Official
a. Terdiri Dari Manager dan Pelatih.
b. Manager dan pelatih wajib mengenakan training pack dan sepatu olah raga
c. Manager dan pelatih wajib mengenakan ID Card.
d. Manager dan pelatih wajib hadir dan mampu mengikuti Technical Meeting.
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
PERSYARATAN PENDAFTARAN
Persyaratan pendaftaran adalah sebagai berikut :
1. Mengisi Biodata lengkap dengan 2 lembar foto ukuran 3 x 4, 1 (satu) untuk biodata
sisanya untuk ID Card Atlit
2. Menyerahkan Foto Copy Akte,menunjukan dengan akte ASLI

3. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari Dokter


4. Menyerahkan Surat Rekomendasi dari Cabang / Instansi
5. Membayar biaya pendaftaran :

a. Kelas Perorangan : @ Rp 150.000,-


b. Kelas Beregu : @ Rp 200.000,-
c. Bebas Biaya Pendaftaran Kontingen
d. Cashback untuk Pelatih/Official Rp. 5.000,-/Atlit

AKOMODASI DAN TRANSPORTASI


1. Panitia tidak menyediakan akomodasi dan transportasi
Bagi yang menghendaki akomodasi dan transportasi panitia dapat
membantu mencarikan minimal 1 minggu sebelum pertandingan.

Cp. Soni 085233002240


Agung 085736536139
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
PENUTUP
Demikian Proposal KEJUARAAN KARATE TERBUKA, PIALA ” BUPATI
BLITAR CUP V “, ini disusun dan dibuat sebagai salah satu sumbangan kegiatan untuk
pembinaan Karate dan generasi muda khususnya di Blitar dan umumnya di Jawa Timur,
sehingga tercipta generasi muda yang tangguh dan mampu menjadi penerus bangsa
berkualitas dimasa mendatang.

TONNY ANDREAS
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
SUSUNAN PANITIA

Pelindung : Bupati Blitar

Penasehat : Ketua KONI Kabupaten Blitar


Faatihah Zaeni
Fajar
H. Sidik, ST

Penanggung Jawab : Ketua FORKI Kabupaten Blitar


Ketua : Maskafid, ST
Wakil Ketua : Ahmad Sutopo, S.Sos
Sekretaris : Yudi, SH
Titin, SE
Bendahara : Mei
Tim Administrasi pertandingan : M. Makhfudz, SE (Bang Ucupz)
Ana Kristiana
Ade Ningrum
Hari Wahyudiono, S.Pd
Jonatan
Bambang
Koordinator Perwasitan : Pramono Sejati
Sopyan
Koordinator Lapangan : Jacky
Zulfikar
Sugiantoro
Rama
Taufan Bayu
Koordinator Medis : Dwi Nanung
Koordinator Konsumsi : Suprapti
Is
Koordinator Keamanan : Brigadir Yuyus Aditya
Brigadir Cornelis
Koordinator Perlengkapan : Abu Galih
Rahmad Adi
Sunoko
Koordinator Humas : Sutrisno
Sony
Koordinator Umum : Okta
Agung
Andre Setyawan
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
REKAP DATA PESERTA KEJUARAAN.

INSTANSI/ PERGURUAN/CABANG.:……………………………………………
ALAMAT, NO TELP. :…………………………………………….

USIA DINI
Perorangan Putra :
…………….kelas X Rp. 150.000 = Rp. ………………………
Perorangan Putri :
……………kelas X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………...

PRA PEMULA
Perorangan Putra :
…………….kelas X Rp. 150.000 = Rp. ………………………
Perorangan Putri :
……………kelas X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………...

PEMULA
Perorangan Putra :
…………….kelas X Rp. 150.000 = Rp. ………………………
Perorangan Putri :
……………kelas X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
CADET
Perorangan Putra :
…………….kelas X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Perorangan Putri :
……………kelas X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………..

JUNIOR
Perorangan Putra :
…………….kelas X Rp. 150.000 = Rp. ………………………
Perorangan Putri :
……………kelas X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………...

UNDER 21 + SENIOR
Perorangan Putra :
…………….kelas X Rp. 150.000 = Rp. ………………………
Perorangan Putri :
……………kelas X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :
……………Tim X Rp. 200.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………

JUMLAH KESELURUHAN = Rp…………………………

Blitar, …… - …….- 2020

TIM MANAJER

(……...........……………………)
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
FORM REKAP DATA PESERTA KEJUARAAN

KONTINGEN : ........................................................
ALAMAT : ........................................................
........................................................
NO TELP/HP : ........................................................
MANAGER TIM : ........................................................

NO NAMA TGL LHR PA/PI BERAT KELAS YG


BADAN DIIKUTI
SEKARANG

NB : DISETOR/DIKIRIM KE PANPEL PALING LAMBAT SEBELUM


TANGGAL 2 Maret 2020 VIA EMAIL
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00

FORMULIR PENDAFTARAN F – INPUT – A1

KONTINGEN :

ALAMAT & NO. TELP :

NAMA PESERTA : PAS FOTO

3X4

KELAS YANG DIIKUTI :

KELOMPOK UMUR :

PUTRA PUTRI

KATA PERORANGAN

BEREGU

KUMITE PERORANGAN

BEREGU

KELAS YANG DIIKUTI :

KELOMPOK BERAT :

TGL. LAHIR : FC. AKTE / KTP / RAPORT

USIA : SURAT KETERANGAN DOKTER

BERAT BADAN : SURAT REKOMENDASI

PERGURUAN : FOTO UKURAN 3 X 4 ( 1 LEMBAR )

NAMA MANAGER : TANGGAL PENDAFTARAN :

NO. TELP / HP :

TANDA TANGAN :

*)coret yang tidak


PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE TERBUKA
“ BUPATI BLITAR CUP Ke - V ”
Blitar, 29 Februari - 1 Maret 2020
Sekretariat : Kantor KONI Jln. S. Supriadi No. 109 Kota Blitar
Jln. S. Supriadi No. 109 00
KONTINGEN :
KELOMPOK
(Coret yang tidak diperlukan)

USIA DINI PRA PEMULA PEMULA CADET


JUNIOR EKSEBISI UNDER 21 + SENIOR
KATA PERORANGAN
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal Lahir No Nama Tanggal Lahir
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
7 10

KATA BEREGU
PUTRA PUTRI
Team Nama Tanggal Lahir Team Nama Tanggal Lahir

A A

B B

KUMITE PERORANGAN
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal Lahir Klas TB* No Nama Tanggal Lahir Klas TB*
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

*NB: TB(Timbang Badan) diisi oleh ADM KEABSAHAN TIMBANG BADAN MILIMETER

Anda mungkin juga menyukai