KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Pimpinan Bank Kalteng
Cabang Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Pimpinan Bank Kalteng Cabang Buntok untuk memberikan
Dispensasi kepada :
Nama : ADE JULI YANTI
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMKN-1 Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Kepala Sekolah SMKN-1 Buntok untuk memberikan Dispensasi
kepada :
Nama : ZAKARIA F.
Kelas/Jurusan : XII/TKJ
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMKN-2 Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Kepala Sekolah SMKN-2 Buntok untuk memberikan Dispensasi
kepada :
Nama : ALDY SAPUTRA
Kelas/Jurusan : XI/HOLTIKUTURA
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMKN-2 Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Kepala Sekolah SMKN-2 Buntok untuk memberikan Dispensasi
kepada :
Nama : MUHAMAD YOGA
Kelas/Jurusan : XI/ALSINTAN
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok untuk memberikan Dispensasi
kepada :
Nama : ARGHA KRISTA C.B.
Kelas/Jurusan : X/-
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok untuk memberikan Dispensasi
kepada :
Nama : ARMED MARIADI
Kelas/Jurusan : XII/IPS 1
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok untuk memberikan Dispensasi
kepada :
Nama : RISMA DWI PUTRI
Kelas/Jurusan : XII/IPA 5
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 11 Juli 2023

Nomor : 30/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Mengikuti Training Center (TC)

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam Rangka Persiapan Pekan olah Raga Provinsi (Porprov) di Kabupaten Kota
Waringin Timur (Sampit) pada tanggal 26 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Kepala Sekolah SMAN-1 Buntok untuk memberikan Dispensasi
kepada :
Nama : RIZKIA AULIA FITRI
Kelas/Jurusan : XII/IPA 5
Untuk mengikuti Training Center (TC) pada :
Tanggal : 11 s/d 24 Juli 2023
Pukul : 07.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : Dinas PERKIMTAN
Cabor : Tinju
Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Daerah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 25 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : HELSA JUNITA
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 24 Juni 2005
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : DINI ARDAYANTI
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 29 Septembar 2001
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ADE JULI YANTI
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 25 Juli 2004
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : YUNIKA MAHARANI AZZAHRA
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Teweh, 30 Juni 2004
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : RISMA DWI PUTRI
Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 27 Juli 2006
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : SYAMI KUMMALA PUTRI
Tempat, Tanggal Lahir : Sababilah, 06 Agustus 2001
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : RIZKIA AULIA PUTRI FITRI
Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 24 Oktober 2006
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : DHIMAS YOGA PERKASA
Tempat, Tanggal Lahir : Palangka Raya, 17 Juni 2006
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ALDI SAPUTRA
Tempat, Tanggal Lahir : Sababilah, 06 Februari 2007
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ZAKHARIA FRANSISKO
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 31 Agustus 2005
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ARMED MARIADI
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 10 Maret 2005
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ARGHA KRISTA CAKRA BORTI
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 27 Agustus 2008
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : IFNAEL RATU LIWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Berau, 28 Desember 2004
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : SUKERDU
Tempat, Tanggal Lahir : Talio, 29 Juli 2003
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ARNANDA CAKRA BORTHY
Tempat, Tanggal Lahir : Sababilah, 13 Agustus 1999
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ARDA KRISTA CAKRA BORTI
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Teweh, 30 Juni 2004
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon / Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : MUHAMAD YOGA PANGESTU
Tempat, Tanggal Lahir : Amuntai, 26 Oktober 2006
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali, Mengijinkan anak saya untuk mengikuti
pertandingan Tinju pada PORPROV ke XII di Sampit (KOTIM). Dan apabila anak saya mengalami
musibah yang diluar kemampuan Panitia selaku manusia pada saat pertandingan, maka kami tidak akan
menuntut kepada panitia (KOPEL) Tinju, Ketua Pengprov, Pembina dan Pelatih.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 20 Juli 2023

Hormat Saya,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HELSA JUNITA
Alamat : Jl. Kumbang Bernaung RT. 04 RW. 02 Desa Sanggu
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 24 Juni 2005
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat surat pernyataan ini
tidak dalam keadaan Hamil. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk bertanding
pada Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) XII di Sampit, Kota Waringin Timur pada
tanggal 27 Juli 2023 s/d 03 Agustus 2023.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
manapun.

Buntok, 20 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

…………………….. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINI ARDAYANTI
Alamat : Desa Sanggu RT. 02
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 29 September 2023
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat surat pernyataan ini
tidak dalam keadaan Hamil. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk bertanding
pada Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) XII di Sampit, Kota Waringin Timur pada
tanggal 27 Juli 2023 s/d 03 Agustus 2023.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
manapun.

Buntok, 20 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

…………………….. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE JULI YANTI
Alamat : Jl. Anggrek RT. 03 RW. 01 Desa Sanggu
Tempat, Tanggal Lahir : Sanggu, 25 Juli 2023
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat surat pernyataan ini
tidak dalam keadaan Hamil. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk bertanding
pada Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) XII di Sampit, Kota Waringin Timur pada
tanggal 27 Juli 2023 s/d 03 Agustus 2023.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
manapun.

Buntok, 20 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

…………………….. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNIKA MAHARANI AZZAHRA
Alamat : Desa Sababilah RT. 01 RW. 01
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Teweh, 30 Juni 2023
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat surat pernyataan ini
tidak dalam keadaan Hamil. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk bertanding
pada Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) XII di Sampit, Kota Waringin Timur pada
tanggal 27 Juli 2023 s/d 03 Agustus 2023.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
manapun.

Buntok, 20 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

…………………….. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RISMA DWI PUTRI
Alamat : Desa Sababilah RT. 01 RW. 01
Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 27 Juli 2006
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat surat pernyataan ini
tidak dalam keadaan Hamil. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk bertanding
pada Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) XII di Sampit, Kota Waringin Timur pada
tanggal 27 Juli 2023 s/d 03 Agustus 2023.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
manapun.

Buntok, 20 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

…………………….. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMI KUMMALA PUTRI
Alamat : Desa Sababilah RT. 01 RW. 01
Tempat, Tanggal Lahir : Sababilah, 06 Agustus 2001
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat surat pernyataan ini
tidak dalam keadaan Hamil. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk bertanding
pada Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) XII di Sampit, Kota Waringin Timur pada
tanggal 27 Juli 2023 s/d 03 Agustus 2023.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
manapun.

Buntok, 20 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

…………………….. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIZKIA AULIA FITRI
Alamat : Desa Sababilah RT. 01 RW. 01
Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 24 Oktober 2006
Asal Daerah : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat surat pernyataan ini
tidak dalam keadaan Hamil. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk bertanding
pada Pekan Olah Raga Provinsi (PORPROV) XII di Sampit, Kota Waringin Timur pada
tanggal 27 Juli 2023 s/d 03 Agustus 2023.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
manapun.

Buntok, 20 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

…………………….. ………………………….
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 21 Juli 2023

Nomor : 31/PK-PERTINA/BS - VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi
Untuk Menjadi Wasit/Hakim

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMPN-3 Dusun Selatan
Di –
Tempat

Salam Olahraga,

Berdasarkan Surat dari PERTINA Pengurus Provinsi Kalimantan Tengah

Nomor : 38/PERTINA-KTG/VII/2023 dalam Rangka Pelaksanaan Pekan Olah Raga
Provinsi (Porprov) XII di Sampit, Kabupaten Kota Waringin Timur Tahun 2023,
dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMPN-3 Dusun
Selatan untuk memberikan Dispensasi kepada :
Nama : SINTA GISTATI, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Teweh, 11 Januari 1983
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jln. Kaladan Gg. Purnama A1 RT. 17 RW. 05
Buntok Kabupaten Barito Selatan.

Untuk menjadi Wasit/Hakim pada :

Tanggal : 24 Juli 2023 s/d 4 Agustus 2023
Cabang Olahraga : Tinju (PERTINA)

Demikian surat permohonan Dispensasi ini kami buat, semoga bisa menjadi
pertimbangan bagi Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN TINJU AMATIR INDONESIA
( PENGKAB – PERTINA ) BARITO SELATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Nmr : 38 / RT.44/005 Buntok Telp. 085249322789

Buntok, 21 Juli 2023

Nomor : 32/PK-PERTINA/BS - VII/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth, Ketua Umum PERTINA
Lampiran : - Pengprov Kalimantan Tengah
Perihal : Balasan Pemanggilan Di –
Wasit/Hakim Tempat

Salam Olahraga,

Berdasarkan Surat dari PERTINA Pengurus Provinsi Kalimantan Tengah

Nomor : 38/PERTINA-KTG/VII/2023 Perihal Pemanggilan menjadi Wasit/Hakim
dalam Rangka Pelaksanaan Pekan Olah Raga Provinsi (Porprov) XII di Sampit,
Kabupaten Kota Waringin Timur Tahun 2023, dengan ini kami memberikan
Izin/Dispensasi kepada :
Nama : SINTA GISTATI, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Teweh, 11 Januari 1983
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jln. Kaladan Gg. Purnama A1 RT. 17 RW. 05
Buntok Kabupaten Barito Selatan.

Untuk menjadi Wasit/Hakim pada :

Tanggal : 24 Juli 2023 s/d 4 Agustus 2023
Cabang Olahraga : Tinju (PERTINA)

Demikian surat ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang PERTINA

Kabupaten Barito Selatan

Ketua Umum,

BENNIE S. MAHAR

Tembusan :
1. KONI Kabupaten Barito Selatan
2. Arsip