PENGURUS KABUPATEN IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

KABUPATEN KUTAI TIMUR

Alamat Jl. Permai Raya RT. 20 No. 19 Desa Sangatta Utara Kec. Sangatta Utara Kab.Kutai Timur

Sangatta, 03 Juli 2023

No : 028/IPSI_KUTIM/VII/2023 Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Dispensasi
Lampiran : ……………………………….
di –
Tempat

Salam Olahraga
Dengan Hormat

Berdasarkan surat Keputusan Ketua IPSI Kabupaten Kutai Timur Nomor

018/IPSI_KUTIM/VI/2023 tanggal 03 Juni 2023 Perihal Pembentukan Petugas Teknis.
nama dibawah ini merupakan WASIT JURI pada Kegiatan Penggalangan Atlet Pencak
Silat Kabupaten Kutai Timur 2023. Pengkab IPSI Kabupaten Kutai Timur mengharapkan
kiranya Bapak/Ibu berkenan memberikan dispensasi kepada :
No Nama Dep Jabatan ID

selaku ketua IPSI Kabupaten Kutai Timur kami mohon untuk diberikan dispensasi tidak
masuk kerja mulai tanggal 06 s/d 09 juli 2023 dikarenakan mengikuti Kegiatan
Penggalangan Atlet Pencak Silat Kabupaten Kutai Timur 2023
Demikian permohonan dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan berkenan
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
(IPSI)
KABUPATEN KUTAI TIMUR

Ketua, Sekretaris,

Faizal Rachman Imam Sujono Lutfi, S.H., M.H.